陳虹宇　于靜　金明秀

摘要：皮肌炎是自身免疫性結(jié)締組織病，病情進(jìn)展快，且反復(fù)發(fā)作甚至危及生命。金明秀授根據(jù)其臨床特點(diǎn)分為急性期和緩解期。急性期多為邪熱內(nèi)伏或外感邪毒，邪熱內(nèi)伏者內(nèi)焦灼臟腑，外達(dá)肌表；外感邪毒者日久病邪由表及里，內(nèi)攻臟腑，出現(xiàn)臟腑損傷；緩解期多為肺、脾、腎三臟虛損。

關(guān)鍵詞：皮肌炎；急性期；緩解期；中醫(yī)藥；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；金明秀

中圖分類號(hào)：R758.6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2023）05-0045-03

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院金明秀教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床風(fēng)濕病治療40余年，對(duì)風(fēng)濕免疫科疾病的診斷與治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種以皮膚、肌肉為主要受累器官并可累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫?。?］。主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢近端無(wú)力及眶周皮疹等。除了典型的皮膚表現(xiàn)外，其他器官如肺、心臟、關(guān)節(jié)、胃腸道等也可受累［2］。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得皮肌炎的臨床診治獲得了較大進(jìn)步，但皮肌炎的治療難度仍然很大，缺乏科學(xué)、有效的治療方案［3］。糖皮質(zhì)激素是臨床治療皮肌炎的常用方案，而大劑量用藥，極易導(dǎo)致出現(xiàn)不耐受以及不良反應(yīng)［4］。中醫(yī)在皮肌炎的治療上有一定優(yōu)勢(shì)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療皮肌炎效果顯著，金明秀教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，探尋其病因病機(jī)，根據(jù)其的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期治療，療效較好，現(xiàn)對(duì)金明秀教授治療皮肌炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1皮肌炎的病因病機(jī)

1.1肺脾腎虧虛為發(fā)病之本《靈樞·決氣》曰：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。肺居于上焦，主宣發(fā)，司腠理的開(kāi)合。肺主皮毛，肺之精氣具有潤(rùn)澤皮毛，固護(hù)肌表的作用。若肺氣虛，衛(wèi)外不固，腠理稀疏，無(wú)力抗邪，外邪易于侵襲肌表。《太平圣惠方》記載：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營(yíng)衛(wèi)流通，滋養(yǎng)身形，榮以肌肉也”。脾主運(yùn)化，具有把水谷轉(zhuǎn)化為精微，并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至全身來(lái)維持人體根本的生命活動(dòng)。若脾氣不足則化生乏源，氣血虛弱，氣血不足不能充分濡養(yǎng)四肢肌肉，肌肉會(huì)出現(xiàn)痿廢不用。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“先天之本在腎”，“后天之本在脾”。脾主運(yùn)化，但有賴于腎氣及腎陰腎陽(yáng)的資助和調(diào)節(jié)；腎藏精及化生元?dú)?，亦賴脾運(yùn)化水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育。后天與先天，相互資生，相互促進(jìn)。二者?？上嗷ビ绊?，互為因果。

1.2外邪為致病之標(biāo)在中醫(yī)文獻(xiàn)中尚未找到關(guān)于皮肌炎的明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬“痹證”范疇。沈金鏊《雜病源流犀燭·諸痹源流》中說(shuō)：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍校荒茈S時(shí)祛散，故久而為痹”?！秱摗分杏性疲骸皞司湃?，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中闡述了發(fā)生痹的原因?yàn)椤帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。三者均認(rèn)為風(fēng)、寒、濕 三種邪氣雜合傷人而形成痹癥。

金明秀教授在閱讀大量古籍和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上提出皮肌炎的病機(jī)有以下三個(gè)方面：一是感受外邪，正氣不足，風(fēng)寒濕等邪氣等侵犯肌膚，阻滯氣血，脈絡(luò)不通；二是邪熱內(nèi)伏，熱毒內(nèi)伏于營(yíng)血之陰分，內(nèi)可入臟腑，外可達(dá)肌表；三是臟腑虛弱，肺主氣，司呼吸，且肺為驕臟，不耐寒熱，肺氣虛則腠理疏，無(wú)力抗邪，外邪易于侵襲。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則生化乏源，氣血虛弱，氣血不足不能充分濡養(yǎng)四肢肌肉，肌肉便會(huì)痿廢不用。腎為先天之本，臟腑虛弱，日久及腎，腎氣虛則無(wú)力化生元?dú)?，為身體提供生命活動(dòng)的原動(dòng)力。

2皮肌炎治療經(jīng)驗(yàn)

金明秀教授將皮肌炎分為急性期和緩解期進(jìn)行分期治療。

皮肌炎急性期的病機(jī)多為熱毒內(nèi)伏，皮肌炎急性起病時(shí)，熱毒入里內(nèi)伏于營(yíng)血之陰分［5］，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚散在紅色斑疹、舌紅絳苔黃、脈數(shù)等。此期患者常起病急，病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)治療，恐毒邪內(nèi)焦灼臟腑，導(dǎo)致多臟腑損傷。故應(yīng)及時(shí)將臨床表現(xiàn)與相關(guān)檢查充分結(jié)合，辨證論治，以免貽誤病情［6］。此期以熱證、實(shí)證多見(jiàn)，當(dāng)以祛邪為主［7］。金明秀教授喜用金銀花、連翹、紫花地丁等清熱解毒；生地黃、牡丹皮、赤芍等清熱涼血滋陰，使邪去不傷正；地龍、僵蠶、土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥物走竄經(jīng)絡(luò)、搜風(fēng)通絡(luò)，臨床常用于痹證的急性發(fā)作期［8］；絡(luò)石藤、忍冬藤等清熱通絡(luò)，臨證多用于治療辨證所屬風(fēng)濕熱痹證［9］。此外青風(fēng)藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、等藤類藥除濕止痛外，亦是借助其激素樣作用治療此類自身免疫性結(jié)締組織?。?0］。

脾在皮肌炎緩解期的病機(jī)中是非常重要的一環(huán)，皮肌炎臨床上主要侵襲皮膚和肌肉，表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢近端無(wú)力，皮膚水腫型紅斑等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，敞不用焉”。脾主肌肉，若脾的功能出現(xiàn)異常，肌肉不能得到充分的濡養(yǎng)，就會(huì)出現(xiàn)痿廢不用。腎為“先天之本”，脾為“后天之本，氣血生化之源”，脾腎之間存在先后天互相滋生的關(guān)系，脾虛日久及腎，會(huì)導(dǎo)致脾腎兩虛。治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)益氣血。切不可一味攻伐，應(yīng)注意顧護(hù)正氣。金明秀教授健脾益氣常用藥有：黃芪、甘草、黨參、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白術(shù)、薏苡仁、茯苓等補(bǔ)益氣血，健脾祛濕?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)益藥能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，黃芪可雙向調(diào)節(jié)免疫功能［11］。薏苡仁不僅可以健脾祛濕，還有溫和的鎮(zhèn)痛抗炎作用［12］。與此同時(shí)，金明秀教授注重對(duì)腎臟的調(diào)護(hù)，常用藥有：淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，祛風(fēng)除濕。

3典型病案

患者，男，63歲，2021年4月19日初診。周身廣泛性紅斑及雙下肢近端肌肉無(wú)力3個(gè)月。理化檢查示：肌酸激酶升高，外院診斷為“皮肌炎”，予激素治療（具體用量不詳），治療后肌無(wú)力癥狀減輕，但身上仍有紅斑，為求中西醫(yī)結(jié)合治療就診于本院門診?，F(xiàn)仍乏力，周身廣泛性紅斑，雙下肢肌肉酸痛無(wú)力，無(wú)壓痛，腰酸，便溏，尿頻，排尿無(wú)力，口苦，寐差，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：皮肌炎。中醫(yī)診斷：痹證。辨證：濕熱浸淫，脾腎兩虛。治法：健脾益腎，清熱燥濕。方擬二陳湯和四妙散加減。處方：大腹毛20 g，黃芪30 g，柏子仁15 g，豬苓20 g，關(guān)黃柏15 g，車前子20 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，半夏15 g，酸棗仁15 g，當(dāng)歸15 g，牛膝15 g，瞿麥15 g，巴戟天15 g，萹蓄15 g，甘草15 g，澤瀉15 g，薏苡仁25、淫羊藿15 g。水煎服，分早、晚2次服用。二診：服藥后患者雙下肢肌肉酸痛乏力有所改善，睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)。前方減薏苡仁、蒼術(shù)，加菟絲子15 g，白術(shù)15 g。三診：用藥近兩個(gè)月，雙下肢肌肉無(wú)力癥狀較前明顯改善，乏力減輕明顯，皮膚紅色逐漸變淺，仍以前方加減鞏固療效。

按：患者中老年男性，以周身廣泛性紅斑，雙下肢近端肌肉無(wú)力，肌酸激酶升高就診。患者尿頻，排尿無(wú)力，便溏，寐差，苔黃厚膩，脈滑數(shù)為濕熱浸淫，脾腎兩虛表現(xiàn)，且患者自述入睡困難，乃衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。治療時(shí)需調(diào)整陰陽(yáng)。首診方中重用黃芪補(bǔ)氣健脾；薏苡仁入脾、胃經(jīng)祛濕熱而舒筋除痹；蒼術(shù)燥濕健脾以杜濕邪源；黃柏走下焦除肝腎之濕熱；牛膝補(bǔ)肝腎合諸藥之力下行；大腹毛、豬苓、車前子利水滲濕；茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)補(bǔ)益脾氣，健脾除濕；大腹毛、豬苓、車前子、瞿麥利水滲濕；巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)，祛風(fēng)濕；酸棗仁、柏子仁寧心安神，調(diào)整陰陽(yáng)。二診時(shí)患者雙下肢肌肉酸痛乏力有所改善，睡眠狀態(tài)好轉(zhuǎn)，健脾除濕同時(shí)還需補(bǔ)腎固精，加菟絲子、白術(shù)。三診：服藥后患者癥狀較前明顯改善，以前方加減鞏固治療。全方藥物作用力強(qiáng)，在臨床應(yīng)用中效果顯著。

4小結(jié)

皮肌炎是風(fēng)濕科常見(jiàn)疾病，急性起病則邪毒熾盛、病情兇險(xiǎn)；緩解期則臟腑虛損、耗氣傷血，若不及時(shí)治療則病情纏綿難愈。皮肌炎用藥類別種類較多，但以補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲水藥、解表藥及祛風(fēng)濕藥為主［13］。金明秀教授通過(guò)對(duì)患者的望、聞、問(wèn)、切進(jìn)行診斷和辨證論治，靈活遣方用藥，在臨床上取得了令人滿意的效果。

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（收稿日期：2022-08-16）