歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）做了一項針對“歐洲成年人對膀胱癌及其主要癥狀的了解”調查結果顯示：膀胱癌作為歐洲第五大常見的癌癥，每年發(fā)病超過20萬人，但近60%的歐洲成年人要么不熟悉膀胱癌，要么不知道它有多嚴重。在我國，有不少名人被確診為膀胱癌，希望能夠引起您對膀胱癌的足夠重視。膀胱癌并不可怕，早期防范可以明顯降低其危害。本期特約專家撰稿為您解答膀胱癌防治方面的知識。

膀胱為泌尿系統(tǒng)的一部分，是收集和儲存由腎臟產(chǎn)生的尿液的囊狀器官，膀胱細胞的癌變導致膀胱癌的發(fā)生，我們需要重視膀胱癌的早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療。

膀胱癌的大數(shù)據(jù)

膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，其發(fā)病率隨年齡的增長而增高，高發(fā)年齡為50～70歲。膀胱癌有一個鮮明的特點就是隱蔽和安靜，等到發(fā)現(xiàn)時大多已是晚期。膀胱癌的發(fā)病率位居全身惡性腫瘤（肺癌、肝癌、胰腺癌等）的第七位，患膀胱癌的人中男女比例為3∶1，城市地區(qū)發(fā)病率及死亡率均明顯高于農(nóng)村。膀胱癌是最常見的泌尿外科惡性腫瘤，但并非是最致命的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤（腎癌位于第一位）。其在惡性腫瘤導致死亡的疾病中排第四位，約占4%（100個惡性腫瘤死亡患者中有4個是膀胱癌患者）。但是，也有極少部分的膀胱癌惡性度極高，這種膀胱癌一般發(fā)現(xiàn)時就是晚期且癌細胞已經(jīng)轉移至其他器官。

膀胱癌對人們的生命健康造成了重大影響，但膀胱癌對人體的損傷相對較弱，而且它向腫瘤晚期、腫瘤轉移的惡性情況發(fā)展是較慢的，大部分情況是比較溫和的，患者較早發(fā)現(xiàn)并經(jīng)過科學治療可延長壽命20年以上；因此對于膀胱癌的盡早發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療，延長生存率，顯得非常重要。

相關危險因素自查

現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，膀胱癌由膀胱細胞的異常變化引起，多種不良生活習慣及環(huán)境因素均可能誘發(fā)膀胱細胞發(fā)生變化，如長期憋尿、缺水可能增加患膀胱癌的概率。尿液中含有毒、有害的物質，長時間停留或者濃度較高在膀胱中可刺激膀胱黏膜上皮細胞，誘發(fā)正常細胞改變；長期頻繁接觸芳香胺是目前已經(jīng)明確的膀胱癌危險因素，主要見于從事一些染料、皮革、橡膠、油漆、化學試劑、石油工作的職業(yè)人群，以及鉛廠工人、理發(fā)師、經(jīng)常染發(fā)的中老年人群；吸煙可使膀胱癌危險率增加2～6倍，隨著吸煙時間的延長，膀胱癌發(fā)病率也明顯增高；其他可使膀胱黏膜局部長期遭受刺激的疾病，如長期慢性感染、前列腺增生、尿道狹窄、膀胱結石、長期留置尿管、膀胱憩室等也有不良影響；服用大量非那西汀類藥物也可導致膀胱癌。

膀胱癌早期癥狀隱蔽，但不是無跡可尋

膀胱癌早期常見不適癥狀通常與尿液有關，包括尿液帶血、尿液顏色變化、排尿疼痛、尿頻等。排尿異?；蚰蛞侯伾淖兓ǔＪ前螂装┑牡谝粋€征兆，應及早到醫(yī)院檢查。EAU調查顯示，55%的受訪者并不知道尿液顏色的變化可能是膀胱癌的早期征兆。雖然醫(yī)學界已普遍認識到膀胱癌的早期診斷可以顯著改善治療效果，但結果顯示75%的成年人并不注意觀察他們的尿液顏色變化，22%的人很少或從不觀察他們的尿液。調查還表明，成年人不愿意尋求醫(yī)生的建議，即使他們確實出現(xiàn)了相關癥狀。有的參與者表示，如果他們注意到自己的尿液顏色從黃色變?yōu)槌壬?、粉紅色或紅色，他們會等待一周或更長時間才就診，最常見的原因是他們期望它會自行改善。當腫瘤體積較大時，用手就能摸到包塊。

及早發(fā)現(xiàn)膀胱癌至關重要，因為這可提高患者的生存率，如在早期診斷出的患者可能有80%的5年生存機會，而晚期患者可能不到40%，所以需要加強公眾教育，做好膀胱癌科普，讓更多的人能夠了解膀胱癌的癥狀并及時尋求泌尿科醫(yī)生等專業(yè)醫(yī)務工作者的幫助，這將有助于實現(xiàn)早期診斷并降低死亡率。

如何才能早期發(fā)現(xiàn)和確診膀胱癌呢？

牢記以下三點，從而使膀胱癌得以在早期被發(fā)現(xiàn)和明確診斷。

1.排尿異常應警惕

沒有任何感覺的、肉眼可以看到的血尿是膀胱癌獨特的排尿異常信號，大多數(shù)患者會出現(xiàn)，約85%的患者是因為出現(xiàn)血尿而就診。這樣的血尿同時具有幾個特征：無痛性、間歇性（能自行減輕或停止，極易造成疾病已痊愈的錯覺）、抗生素使用無效。當人們出現(xiàn)上述排尿異常信號，特別是無痛性血尿，即使僅僅出現(xiàn)過一次，也應該充分警惕并且一查到底。

2.確診需要做膀胱鏡+病理檢查

當患者出現(xiàn)了排尿異常信號，特別是無痛性肉眼血尿，或反復發(fā)現(xiàn)（顯微）鏡下血尿，應該接受膀胱鏡檢查。膀胱鏡可觀察整個膀胱及尿道，直接看到腫瘤部位、大小、數(shù)目、浸潤程度等，可同時取活組織做病理檢查，以明確腫瘤的性質。

3.全面評估做影像學檢查

整個尿路從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、下尿道均為尿路上皮覆蓋，而尿路上皮腫瘤可為多發(fā)性，因此如果已經(jīng)明確診斷為膀胱癌，CT檢查有助于評估膀胱癌的浸潤范圍和深度、有無周圍淋巴結等侵犯。

膀胱腫瘤病理解讀

做完膀胱鏡下的活組織病理檢查或是腫瘤切除，拿到病理報告，這時候才正式揭開膀胱腫瘤的真實面紗。

1.非浸潤性尿路上皮病變

非浸潤性尿路上皮病變是最常見的膀胱腫瘤性病變，這類病變中既包含良性腫瘤也包含惡性腫瘤?！胺墙櫋闭f明病變只局限于膀胱的表層，預后相對較好，通過膀胱鏡進行的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術往往可以很好地控制病情，但是也較易復發(fā)。其中有以下分類：

（1）非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌

非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌屬于惡性腫瘤，根據(jù)癌細胞的形態(tài)分為低級別和高級別，分別代表了低惡性程度和高惡性程度。

（2）低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤

低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤屬于良惡交界性腫瘤，被認為是乳頭狀尿路上皮癌的前驅病變，具有較高的復發(fā)率，為30%～40%，進展為非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌的概率也較高，但繼續(xù)進展為浸潤性疾病并最終造成死亡的可能性非常小。

（3）內翻性尿路上皮乳頭狀瘤

內翻性尿路上皮乳頭狀瘤是良性腫瘤，屬于較為罕見的膀胱腫瘤，它在尿路上皮腫瘤中的占比小于1%，也不易復發(fā)，復發(fā)率小于2%。

（4）尿路上皮原位癌

尿路上皮原位癌是指具有非乳頭狀結構的非浸潤性高級別尿路上皮癌。它分化較差，發(fā)生進展（肌層浸潤）、復發(fā)率顯著高于其他類型。

（5）尿路上皮異形增生/尿路上皮不典型增生

尿路上皮異形增生/尿路上皮不典型增生是指細胞結構存在異常，但這種異常又沒法歸入尿路上皮原位癌，其被認為是一種癌前病變。癌前病變是指一類具有癌變傾向但不一定會癌變的組織病變。目前，對于這類病變仍然需要進行定期隨訪因其存在風險，須警惕其發(fā)展為原位癌。

（6）惡性潛能未定/不確定惡性潛能的尿路上皮增生

這是在2016年的世界衛(wèi)生組織泌尿系統(tǒng)腫瘤分類中新加入的一類病變。這類病變主要發(fā)生在先前存在非浸潤性尿路上皮癌的患者身上，或存在于靠近乳頭狀病變的周圍膀胱黏膜中，這類病變便可能在初次治療后的膀胱鏡復查中被發(fā)現(xiàn)。

2.浸潤性尿路上皮癌

浸潤性尿路上皮癌的特征為癌細胞侵入了膀胱更深層的組織。如果病理報告中出現(xiàn)了“浸潤性”，就要小心了；出現(xiàn)了“肌層浸潤”或“侵及肌層”等描述，說明癌細胞已經(jīng)侵入了膀胱的肌肉組織，經(jīng)尿道切除術可能不能充分切除腫瘤，通常會考慮進行更積極的治療，如根治性膀胱切除術。

3.其他

除上述這些較為常見的病理類型以外，膀胱原發(fā)腫瘤還包括鱗狀細胞腫瘤、臍尿管癌、腺癌、神經(jīng)內分泌腫瘤等。由于這些病理類型相對少見，這里不做詳細介紹了。

解析膀胱癌復發(fā)

與其他腫瘤相比，膀胱癌最大的特點是手術后復發(fā)率比較高，這也是困擾患者和醫(yī)者的大問題，同樣備受關注。

1.膀胱癌復發(fā)原因

膀胱癌頻繁復發(fā)的原因由兩種假說提供了解釋：

“土壤作用或土壤惡變”假說：認為各種毒素的暴露增加整個尿路上皮的敏感性，提高了以后形成多發(fā)性、獨特性腫瘤的風險，簡單地說就是膀胱這個人體的儲尿器官，被各種人體代謝廢物/毒素的尿液浸泡著，膀胱這塊土壤受到了污染，如同土壤化學品及重金屬污染，“惡土出惡物”。

“種子”假說：認為腫瘤細胞轉移到相鄰正常的膀胱黏膜中，像一顆種子種植了下來，但是因為太小，在電切等手術治療方式進行時肉眼不可見導致難以清除，還有一種可能是隨著尿液種植到上尿道（腎、輸尿管）、下尿道（陰莖）。

2.膀胱癌復發(fā)相關因素評估

（1）初診斷腫瘤分期和分級

分期：早期（多數(shù)膀胱癌剛發(fā)生時都局限在膀胱最里層的黏膜內，惡性程度不高）或晚期（易侵犯周圍器官或轉移）。

分級：要根據(jù)顯微鏡下觀察到的膀胱癌細胞的形態(tài)、結構特征和細胞間排列位置分為低級別（惡性程度低）或高級別（惡性程度高）。

初次診斷時，疾病屬于哪個分期和分級是影響膀胱癌手術后復發(fā)與否重要的因子之一。通常，早期疾病手術治療效果良好，將來很少會發(fā)展為嚴重的膀胱癌，復發(fā)率低。隨著疾病嚴重程度逐步增加，癌細胞會逐步往外層侵犯（膀胱黏膜下層-肌層-漿膜層），最后侵犯周圍鄰近器官，有一些則轉移擴散至遠處器官（肝、肺、骨等部位），發(fā)展成為晚期腫瘤。大約15%的膀胱癌患者初次就診時就屬晚期，此時單純手術治療的效果欠佳。

（2）其他因素

◎腫瘤大小：直徑小于2厘米的腫瘤比大于2厘米腫瘤的復發(fā)率要低。

◎腫瘤形態(tài)：膀胱腫瘤可以分為淺表的、低級的乳頭狀腫瘤和高級的原位癌或浸潤性惡性腫瘤，腫瘤形態(tài)比體積更重要，乳頭狀腫瘤比實體（無蒂或結節(jié)狀）腫瘤的預后更好。

◎腫瘤數(shù)目：多發(fā)的膀胱腫瘤治療效果不佳，“多發(fā)”意味著膀胱存在廣泛的異常，散布的壞種子也多，以后復發(fā)的風險相對較高。

◎腫瘤細胞內異常DNA含量：膀胱癌病變被認為是環(huán)境暴露和基因的易感性共同作用的結果，高級別的腫瘤內往往異常DNA的含量增加，復發(fā)風險也更高，如膀胱癌中異常P53基因含量的升高會導致腫瘤進展的風險增加。

（3）根治性膀胱切除術

膀胱全切是膀胱癌根治性治療的無奈之選，但是也因為它真的把“土壤”都給挖了，所以“種子”也沒用武之地了，預防復發(fā)自然事半功倍。如果有條件的話，膀胱癌根治性切除+回腸原位新膀胱術是不錯的選擇。

（4）術后定期檢查

術后膀胱鏡檢查2年內3個月一次，3～4年6個月一次，之后1年一次。通過膀胱鏡，醫(yī)生可以直接觀測膀胱腫瘤是否復發(fā)，假如發(fā)現(xiàn)復發(fā)也可以通過膀胱鏡觀察到腫瘤的形狀、大小，從而評估嚴重性。B超檢查難以發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤，但可以延長膀胱鏡檢查的間隔，最久可以延長半年，但絕不能替代膀胱鏡檢查。

3.膀胱癌復發(fā)時間節(jié)點

膀胱腫瘤70%～80%是淺表性的，通過手術可以將局限在黏膜層的腫瘤切除，手術切除之后，50%～70%的患者出現(xiàn)復發(fā)，5%～20%的復發(fā)患者會發(fā)展到肌層浸潤期。這個時間節(jié)點一般多發(fā)生在術后兩年內，但并不是說兩年以后就不會復發(fā)了，只是說復發(fā)率會逐漸降低。一旦患有膀胱癌，即使沒有復發(fā)，也應該每年到醫(yī)院至少做一次體檢。如果能早期發(fā)現(xiàn)問題，還可以早期切除，盡可能地保留膀胱功能?；颊咭枧拍虍惓＃绕涫菬o痛性血尿，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

鏈接：如何遠離膀胱癌？

不要憋尿 長期憋尿患膀胱癌的概率會明顯增加。因為尿中存在有毒有害的致癌物質，如長時間憋尿，致癌物質可長時間停留在膀胱中，從而刺激膀胱黏膜上皮細胞，這樣就容易導致膀胱細胞癌變。

多喝水 多喝水可以預防膀胱癌，因為飲水量多了，就會使尿液增多，致癌物質在尿液中的濃度就不會太高。如果每天喝水較少，膀胱中的尿液減少，致癌物質在尿液中濃度較高，就會對膀胱黏膜造成刺激。因此，每天要養(yǎng)成多喝水的好習慣，最好每半個小時喝些水，不要因為工作忙不喝水從而使患膀胱癌的風險增加。

不要頻繁染發(fā) 化學染料也可能會導致膀胱癌，頻繁接觸芳香胺是目前已經(jīng)明確的膀胱癌危險因素。理發(fā)師及中老年常染發(fā)人群可能是膀胱癌的高危人群。盡管染發(fā)可以讓人在視覺上重回年輕狀態(tài)，但也要考慮健康問題，適度適量，盡量避免頻繁染發(fā)。

不要吸煙 研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可使膀胱癌風險率增加2～6倍。隨著吸煙時間的延長，膀胱癌發(fā)病率也明顯增高。尤其男性吸煙率明顯高于女性，更要注意。

不要忽視前列腺增生 前列腺增生及尿道狹窄等疾病造成慢性尿路梗阻，致癌物質長期聚集膀胱容易誘發(fā)膀胱癌，而結石等局部慢性長期刺激可造成膀胱鱗癌。

專家簡介

陳善聞，復旦大學附屬華山醫(yī)院泌尿外科和男科副主任醫(yī)師、醫(yī)學博士，從事泌尿男科專業(yè)20余年。中國性學會性醫(yī)學分會委員，上海市中西醫(yī)結合學會性醫(yī)學專業(yè)委員會委員，上海市康復醫(yī)學會泌尿盆底專業(yè)委員會委員。其作為第一通訊作者在SCI收錄期刊發(fā)表論文20余篇，參與編寫學術專著3部，主持或參加國家自然科學基金等項目4項。