潘繼鴻 陳慶中 曾宗圣 賈長凱 羅夏霖 張廣斌

自2009 年以來，飛秒激光系統(tǒng)在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用已成為白內(nèi)障手術(shù)中最重要的技術(shù)變革，飛秒激光是1 種以短脈沖形式運轉(zhuǎn)的紅外線激光，其可以聚焦在目標(biāo)結(jié)構(gòu)的特定位置，對組織結(jié)構(gòu)進行精確的切割以獲得理想規(guī)格的切口[1]。與普通白內(nèi)障超聲乳化抽吸手術(shù)相比，飛秒激光制作的透明角膜切口有著更好的穩(wěn)定性并且可以更好地進行自封閉[2]。白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)用飛秒激光對術(shù)前中低度角膜散光進行矯正，能夠更進一步地提升術(shù)后患者的視覺效果[3]，同時飛秒激光輔助前囊膜切開可以精確地制作撕囊口的大小、形狀及位置，有效降低人工撕囊引起的囊袋口位置偏移、過大或過小[4]。通過飛秒激光對晶狀體進行核預(yù)劈處理可以降低眼內(nèi)器械操作可能引起的并發(fā)癥，如角膜內(nèi)皮損傷、虹膜脫出等風(fēng)險[5]，并且可以有效降低手術(shù)所消耗的超聲能量，大大提高手術(shù)效率和安全性[6]。既往Abell等[7]通過對于飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)與普通白內(nèi)障超聲乳化抽吸手術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)能使有效超聲乳化時間顯著縮短，減少超聲能量的消耗，從而提高手術(shù)效率，并且能有效減少如黃斑囊樣水腫等術(shù)后并發(fā)癥。目前市面上應(yīng)用的幾種不同的飛秒激光系統(tǒng)盡管原理相似，但許多研究指出不同飛秒激光系統(tǒng)輔助白內(nèi)障手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥及臨床效果方面仍有差異。本研究旨在對于我國最新注冊使用的Catalys飛秒激光系統(tǒng)（美國強生公司）和LenSx飛秒激光系統(tǒng)（美國愛爾康公司）這2種不同的飛秒激光平臺輔助白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)中參數(shù)及臨床效果進行比較和分析，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)眼確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；②晶狀體的核硬度分級為II-IV級；③光學(xué)相干斷層掃描（OCT）成像顯示黃斑結(jié)構(gòu)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有角膜疾病、顯著的不規(guī)則角膜散光、青光眼異常虹膜、黃斑變性或視網(wǎng)膜疾病、神經(jīng)眼科疾病或眼部炎癥史以及既往眼底及屈光手術(shù)史。

通過簡單隨機抽樣法收集2021年12月至2022年3月在廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心行白內(nèi)障手術(shù)的患者84例（84眼），按照隨機分組的方法分為2組：Catalys組42例（42眼），采用Catalys系統(tǒng)進行白內(nèi)障手術(shù)；LenSx組42例（42眼），采用LenSx系統(tǒng)進行手術(shù)。所有研究對象術(shù)前均經(jīng)過驗光、眼壓、眼部A超、眼部B超、角膜曲率及人工晶狀體（IOL）度數(shù)測量、IOLMaster、裂隙燈顯微鏡檢查、眼后段光學(xué)相干斷層掃描、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、眼底鏡檢查以及晶狀體核硬度分級檢查。本研究過程遵循赫爾辛基宣言，并經(jīng)廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心倫理委員會批準(zhǔn)（批號：XMYKZXKY-2022-10），所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 飛秒激光平臺 Catalys飛秒激光平臺采用的中心波長為1030 nm，脈沖寬度＜600 fs，能量范圍1～0 μJ，脈沖重復(fù)率為120 kHz的飛秒激光器、三維（3D）光譜域OCT系統(tǒng)以及兩件式的非壓平式水性接觸式接口。LenSx飛秒激光平臺采用波長為1030 nm，最大脈沖能量15 μJ，重復(fù)率為50 kHz的飛秒激光器、3D光譜域OCT系統(tǒng)并采用一次性角膜接觸鏡及負(fù)壓環(huán)的接觸式接口。

1.2.2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成。患者術(shù)眼均應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液（15 mL/75 mg）進行表面麻醉，2種飛秒激光平臺前囊切開直徑均設(shè)置為5.2 mm。

Catalys組：患者仰臥于傾斜內(nèi)置床上，將對接口固定于患者眼球表面后用平衡鹽溶液填充儲液器，并將患者轉(zhuǎn)移至激光透鏡下與系統(tǒng)對接。然后通過使用3D光譜域OCT系統(tǒng)完成患者眼部掃描，由手術(shù)醫(yī)師統(tǒng)一選擇囊袋中心掃描模式后發(fā)射激光完成前囊切開及晶狀體核劈裂。

LenSx組：患者仰臥于手術(shù)床上，開瞼器開瞼，移動機器通過角膜接觸鏡與患者眼球接觸并壓平角膜，完成對接后啟動負(fù)壓吸引固定眼球。由OCT系統(tǒng)完成角膜參數(shù)、晶狀體前表面及后表面的采集后，由手術(shù)醫(yī)師發(fā)射激光完成前囊膜切開以及核預(yù)劈。

完成激光操作后分別使用Centurion超聲乳化儀（美國愛爾康公司）和Stellaris超聲乳化儀（美國博士倫公司）對2組患者進行白內(nèi)障超聲乳化抽吸，并通過相應(yīng)的IOL推注器植入IOL后完成手術(shù)。

1.2.3 收集指標(biāo) 采集患者術(shù)前視力和眼壓，術(shù)中記錄飛秒激光操作過程中的接口對接次數(shù)、負(fù)壓吸引時間、前囊切開時間、晶狀體核預(yù)劈時間（Catalys系統(tǒng)通過治療報告記錄，LenSx系統(tǒng)通過觀察人員使用秒表手動記錄）。激光操作結(jié)束后記錄患者前囊膜是否完整切開、結(jié)膜下是否出血及結(jié)膜下出血累及的象限（記為0～4）。超聲乳化過程中記錄Centurion超聲乳化儀的累計復(fù)合能量參數(shù)（Cumulative dissipated energy，CDE）、超聲乳化時間（Ultrasound time，UST）、Stellaris超聲乳化儀的實際超聲時間（Actual phacoemulsification time，APT）以及有效超聲時間（Effective phacoemulsificatiom time，EPT）。記錄患者術(shù)后1 d、7 d、1個月、3個月的視力及眼壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

前瞻性隨機對照研究。采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。對于服從正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗。對于不服從正態(tài)分布的計量資料，以M（Q1，Q3）表示，組間采用U檢驗進行分析，分類變量采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

納入Catalys組患者共42例（42眼），男18例（18眼），女24例（24眼），年齡（64.1±12.8）歲。納入LenSx組患者共42例（42眼），男22例（22眼），女20例（20眼），年齡（63.6±10.7）歲。2組患者性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.76，P=0.382；t=0.19，P=0.847）。Catalys組和LenSx組患者晶狀體核硬度分別為（2.76±0.62）級和（2.79±0.57）級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.18，P=0.854）。

2.2 2組手術(shù)參數(shù)比較

Catalys組和LenSx組手術(shù)操作平臺對接次數(shù)分別為1（1，1）、1（1，1），2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.02，P=0.308）。Catalys組和LenSx組負(fù)壓吸引時間分別為（113.45±11.84）（56.98±11.49）s，前囊切開時間分別為（1.60±0.00）（9.78±1.83）s，劈核時間分別為（23.15±7.78）（9.32±4.18）s，2組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.19、-28.95、10.15，均P＜0.001）。

2.3 2組術(shù)后臨床效果比較

2組患者術(shù)前視力，眼壓，術(shù)后1 d、7 d、1個月及3 個月視力和眼壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后1 d，Catalys組眼壓高于LenSx組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.03，P=0.046）。見表1。

表1.Catalys組和LenSx組患者飛秒激光術(shù)前術(shù)后視力、眼壓效果比較Table 1 Comparison of uncorrected distance visual acuity and intraocular pressure effects between Catalys and LenSx groups

Catalys組和LenSx組前囊膜未完整切開眼數(shù)分別為1、4 眼，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.85，P=0.362）。Catalys組和LenSx組結(jié)膜下出血眼數(shù)分別為3、16 眼，結(jié)膜下出血累計象限分別為0（0，0）、0（0，1），2 組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.79，P=0.020；Z=-3.23，P=0.001）。

2.4 2組超聲乳化指標(biāo)比較

Catalys組和LenSx組患者術(shù)后超聲乳化相關(guān)指標(biāo)CDE分別為（4.14±2.07）（4.72±2.07），UST分別為（28.29±10.65）（28.89±10.13）s，APT分別為（26.68±10.78）（28.79±14.34）s，EPT分別為（3.64±3.28）（4.34±3.39）s，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.91、-0.18、-0.53、-0.66，均P＞0.05）。

3 討論

不同飛秒激光系統(tǒng)輔助的白內(nèi)障手術(shù)均能為手術(shù)醫(yī)師帶來很大程度上的便利，但飛秒激光的應(yīng)用也會相應(yīng)地帶來一些并發(fā)癥，如結(jié)膜下出血、術(shù)中及術(shù)后的眼壓升高等。不同飛秒激光系統(tǒng)由于激光參數(shù)、操作方式等方面的不同，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率上也會有所差異[8]，本研究旨在對比Catalys飛秒激光系統(tǒng)和LenSx飛秒激光系統(tǒng)術(shù)中及術(shù)后臨床效果的差異。

本研究顯示，在時間方面，Catalys組具有更短的前囊切開時間，而LenSx組劈核時間更短。2 組操作平臺的激光特性（如脈沖頻率和脈沖能量）方面的差異是造成前囊切開時間以及劈核時間差異的主要原因。本研究顯示Catalys組的總負(fù)壓時間明顯高于LenSx組，既往相關(guān)研究表明負(fù)壓吸引時間可能是引起術(shù)后眼壓升高的原因之一[9]，過長的負(fù)壓吸引時間容易引起更大的眼壓波動，而導(dǎo)致眼壓的升高。同時，De Giacinto等[10]研究顯示，水性接觸式接口相比于角膜接觸鏡接觸式接口在真空抽吸階段眼壓升高更顯著，相比于術(shù)前眼壓，角膜接觸式接口在真空抽吸階段眼壓上升約11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），而水性接觸式接口在真空抽吸階段眼壓升高約20 mmHg。本研究中2組患者術(shù)后1 d眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而Catalys組術(shù)后較LenSx組眼壓升高更顯著，2組在術(shù)后7 d、1個月及3個月的眼壓與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，負(fù)壓抽吸的時間以及對接口的不同可能是引起術(shù)后1 d Catalys組眼壓較LenSx組眼壓升高更為顯著的原因，但2個操作平臺對于術(shù)后長期的眼壓均無明顯影響。

本研究中，LenSx組患者的結(jié)膜下出血率及累及象限較Catalys組多，這與2個激光平臺的對接方式不同有關(guān)。Rivera等[11]研究結(jié)果顯示LenSx的角膜接觸鏡接觸式接口在負(fù)壓吸引的過程中相比于Catalys的水性接觸式接口可能會產(chǎn)生更大的吸引力，同時對接時對于眼球的壓迫可能引起患者的不適，影響患者的配合，不僅容易導(dǎo)致對接的失敗，同時引起對接過程中位置偏移造成鞏膜接觸面積的變化，增加結(jié)膜下出血的概率。因此，Catalys系統(tǒng)的水性接觸式接口在對接的舒適度以及安全性方面相較于LenSx的角膜接觸式接口更具優(yōu)勢。

在前囊切開方面，既往1項對于角膜接觸鏡接觸式接口和水性接觸式接口的研究表明，使用水性接觸式接口相較于角膜接觸式接口與角膜表面的接觸面積更小，更不容易引起角膜褶皺和眼球的不穩(wěn)定，能夠有效提高前囊切開的完整性[12]。盡管本研究中2組在前囊完整切開眼數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LenSx組相比于Catalys組有更多患者未完成完整的前囊切開，主要原因可能是LenSx組部分患者在對接的過程中，角膜皺褶的產(chǎn)生以及對接過程中患者眼球的運動導(dǎo)致對接的偏差，從而使得部分激光未能完整打在前囊膜上，引起前囊切開的不完整。此外，由于角膜接觸鏡本身曲率較為固定，在遇到角膜曲率偏大或偏小的患者時，由于曲率的差異可能導(dǎo)致對接過程中角膜與接觸鏡之間產(chǎn)生氣泡，從而影響激光撕囊的連續(xù)性，因此需要醫(yī)師根據(jù)患者角膜曲率的情況選擇相應(yīng)規(guī)格的接觸鏡以避免這種情況的發(fā)生。相比于LenSx系統(tǒng)的角膜接觸式接口，Catalys的水性接觸接口能夠更好、更完整地覆蓋于不同情況的角膜表面，使操作更為便利?？傮w來說，2組激光操作平臺均能有效切開前囊膜，保證手術(shù)的安全性。

本研究中，在Centurion超聲乳化儀的CDE、UST以及Stellaris超聲乳化儀的APT、EPT方面，Catalys組的各個指標(biāo)均略低于LenSx組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在超聲乳化方面，Catalys相較于LenSx可能有著一定的優(yōu)勢，但是該結(jié)論需要大樣本的研究更進一步驗證。既往研究顯示，相比于傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，應(yīng)用Catalys飛秒激光系統(tǒng)進行核預(yù)劈后能有效降低超聲乳化過程中的EPT，降低超聲乳化所需的能量，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[13]。本研究中2種飛秒激光操作平臺的相關(guān)超聲乳化參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，可以間接認(rèn)為這2種激光均能有效降低超聲乳化能量的消耗以及縮短超聲乳化的時間。

本研究尚存在一些不足之處，主要缺陷在于LenSx組由于機器無法自動生成治療報告，時間指標(biāo)均通過觀察人員采用秒表手動計時，與Catalys組自動生成的報告相比，精確度上可能有所不足。

綜上所述，Catalys飛秒激光平臺相較于LenSx飛秒激光平臺術(shù)中結(jié)膜下出血率更低，前囊切開更快。LenSx飛秒激光平臺的負(fù)壓抽吸時間更短，劈核更快。隨著飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)的逐漸普及，臨床醫(yī)師可根據(jù)不同患者的情況，選擇合適的操作平臺進行手術(shù)，在保證安全性的同時，獲得更好的手術(shù)效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明潘繼鴻：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。陳慶中、曾宗圣、賈長凱：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。羅夏霖：收集資料，對資料進行分析和解釋。張廣斌：參與選題、設(shè)計；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修