張宏林，榮萬(wàn)水，王延召

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院胃腸外科，北京 100043

結(jié)直腸癌作為臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，主要因飲食不調(diào)、長(zhǎng)期吸煙等原因誘發(fā)，發(fā)病后患者多會(huì)出現(xiàn)腹痛、便血等臨床癥狀，治療不及時(shí)易并發(fā)腸梗阻或腸粘連[1-2]。該病發(fā)病早期可直接通過(guò)手術(shù)根治，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是近年來(lái)臨床常用于治療結(jié)直腸癌的術(shù)式[3-4]。目前常用于治療結(jié)直腸癌的腹腔鏡手術(shù)主要包括氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)和無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)等，前者屬于傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)，在結(jié)直腸癌治療中效果顯著，但需要建立二氧化碳?xì)飧?，極易對(duì)患者的免疫系統(tǒng)或血流動(dòng)力學(xué)造成一定影響[5-6]。而無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種新興的腹腔鏡手術(shù)，無(wú)需建立氣腹，相較于傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的影響較小[7-8]。為進(jìn)一步明確腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的安全性，本研究對(duì)氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)和無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病理檢查確診為結(jié)直腸癌；TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；患有嚴(yán)重精神疾?。患韧共渴中g(shù)史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入200 例結(jié)直腸癌患者，按手術(shù)方法的不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組100 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)：患者取平臥截石位，保持頭高足低，通過(guò)氣管插管的方式進(jìn)行全身麻醉，并為患者建立二氧化碳?xì)飧?，隨后在患者肚臍下、右髂前上棘內(nèi)側(cè)、右側(cè)腹直肌外側(cè)、臍部平齊和左下腹分別做切口，將腹腔鏡和手術(shù)器械置入患者體內(nèi)，采用腹腔鏡對(duì)腫瘤部位、腸系膜和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行探查，明確病灶部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，隨后對(duì)腸段系膜進(jìn)行分離，并在結(jié)扎血管后完全切除病灶，隨后采用生理鹽水沖洗腹腔，并縫合切口。

觀(guān)察組采用無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。體位、麻醉方法同對(duì)照組。于患者右下腹行麥?zhǔn)锨锌冢L(zhǎng)度約為4 cm，置入保護(hù)套后再采取頭高足低位，將克氏針穿入患者臍部與恥骨連線(xiàn)中心點(diǎn)平面和臍上3 cm 處，隨后連接牽引器，將牽引器固定在懸吊式吊臂桿上，吊起腹部。之后方法與對(duì)照組一致。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：分別在手術(shù)開(kāi)始前（T0）、手術(shù)開(kāi)始10 min（T1）、術(shù)后1 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）檢測(cè)兩組患者皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。③免疫功能指標(biāo)：分別在手術(shù)前和手術(shù)后24 h 檢測(cè)兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+。④并發(fā)癥：記錄兩組患者感染、吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=100）觀(guān)察組（n=100）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）132.54±10.46 129.64±10.58 1.949 0.527術(shù)中出血量（ml）35.25±4.45 34.56±4.24 1.123 0.263術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間（h）5.64±0.51 3.21±0.45 35.728 0.000住院時(shí)間（d）13.54±2.11 11.12±1.81 8.705 0.000

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

T0時(shí)，兩組患者Cor、NE 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，兩組患者Cor、NE 水平均升高，但觀(guān)察組患者Cor、NE 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均降低，觀(guān)察組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀(guān)察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.00%（2/100），與對(duì)照組患者的4.00%（4/100）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.172，P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與遺傳、飲食等因素相關(guān)，目前臨床主要通過(guò)開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療該病，但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后因引發(fā)大量并發(fā)癥，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，故而近幾年已逐步被腹腔鏡手術(shù)取代[10-11]。氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前臨床常用于治療結(jié)直腸癌的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，可在不損傷周?chē)K器組織的前提下完全切除病灶，但該術(shù)式需要建立人工氣腹，且腹腔鏡手術(shù)麻醉方法主要為全身麻醉，受二氧化碳?xì)怏w和麻醉藥物的影響，患者手術(shù)過(guò)程中極易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上影響手術(shù)的順利進(jìn)行[12-14]。

隨著中國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)逐漸步入人們的視野，該術(shù)式主要利用懸吊裝置將患者腹部提起，使腹部形成塔狀空間，從而滿(mǎn)足手術(shù)操作需求[15-16]。該術(shù)式無(wú)需建立二氧化碳?xì)飧梗粫?huì)對(duì)患者的機(jī)體循環(huán)和胃腸功能造成過(guò)大影響，術(shù)后可加快患者的肛門(mén)排氣速度，進(jìn)而促使患者盡早恢復(fù)，達(dá)到縮短患者住院時(shí)間的目的[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，結(jié)果表明，對(duì)結(jié)直腸癌患者開(kāi)展無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，有助于縮短患者的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)還能縮短其住院時(shí)間。無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)過(guò)程中無(wú)需建立二氧化碳?xì)飧?，因此不?huì)對(duì)患者的循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，一定程度上避免了患者應(yīng)激反應(yīng)的增加，且單孔操作可減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，避免患者術(shù)后受到細(xì)菌感染，有助于進(jìn)一步增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫力[19-20]。本研究中，T1、T2、T3時(shí)，兩組患者Cor、NE水平均升高，但觀(guān)察組患者Cor、NE 水平均低于對(duì)照組；手術(shù)后，兩組患者免疫指標(biāo)均有所下降，但觀(guān)察組患者CD8+水平低于對(duì)照組，CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，利用無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，可有效改善結(jié)直腸癌患者的應(yīng)激狀態(tài)和免疫功能。腹腔鏡手術(shù)主要在封閉空間內(nèi)進(jìn)行，可避免臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，且在腹腔鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作，可避免手術(shù)器械對(duì)胃腸道造成損傷和刺激，安全性較高，一定程度上降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組與對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較無(wú)差異，但觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。提示氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)和無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在結(jié)直腸癌治療中均具有較高的安全性，但后者安全性更佳。值得注意的是，無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在避免術(shù)后高碳酸血癥方面雖具有較為顯著的效果，但其懸吊腹部時(shí)，腹壁與腹腔之間形成的手術(shù)空間呈現(xiàn)梯形狀態(tài)，不如傳統(tǒng)氣腹所形成的球形空間大，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求極高，另外，過(guò)于肥胖的患者（體重指數(shù)≥30 kg/m2）在無(wú)氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)治療中術(shù)野暴露更為有限，故而不適宜進(jìn)行無(wú)氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)治療，仍建議對(duì)該類(lèi)患者開(kāi)展傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡手術(shù)治療。

綜上所述，氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)和無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的安全性均較高，但相較于氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，無(wú)氣腹單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)患者免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，且術(shù)后恢復(fù)速度較快，可促使患者盡早出院。