吳淑貞，周娟霞，徐宏蕊，徐小靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1消毒供應(yīng)中心一部，2血液內(nèi)科，鄭州 450000

白血病是臨床常見(jiàn)的造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，惡性程度較高，白細(xì)胞因分化發(fā)生障礙，導(dǎo)致失控后惡性增殖，在骨髓和其他造血組織大量增殖并積累，引起造血功能異常，患者常表現(xiàn)為貧血、出血、感染、發(fā)熱、骨骼疼痛等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。化療是白血病的常規(guī)治療方式之一，但是患者在化療期間容易發(fā)生感染，主要是口腔、呼吸道、胃腸道感染，會(huì)增加患者痛苦，甚至危及患者生命[3]。常規(guī)抗感染藥物治療周期長(zhǎng)，加重了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且易出現(xiàn)耐藥情況，導(dǎo)致抗菌效果降低。研究顯示，對(duì)白血病化療患者進(jìn)行抗感染干預(yù)能夠降低患者的感染率[4]。本研究探討循證干預(yù)在白血病化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2022年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的白血病化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《白血病防治指南》[5]中白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)血常規(guī)、骨髓象等檢查確診為白血??；③接受去甲氧柔紅霉素+米托蒽醌+阿糖胞苷方案化療；④年齡＞18 歲；⑤可耐受化療且無(wú)放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有長(zhǎng)期精神類(lèi)藥物濫用史；②合并嚴(yán)重感染；③合并其他血液系統(tǒng)疾病；④合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110 例患者。根據(jù)干預(yù)方式的不同將患者分為對(duì)照組（n=54）和觀察組（n=56），對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行循證干預(yù)。對(duì)照組中，男29 例，女25 例；年齡21～62 歲，平均（47.24±2.36）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.26～25.31 kg/m2，平均（21.15±1.25）kg/m2；病程2～26 個(gè)月，平均（8.19±1.15）個(gè)月；疾病類(lèi)型：慢性粒細(xì)胞白血病23 例，急性非淋巴細(xì)胞白血病24 例，急性淋巴細(xì)胞白血病7 例。觀察組中，男30 例，女26 例；年齡21～61 歲，平均（47.26±2.38）歲；BMI 為18.27～25.33 kg/m2，平均（21.17±1.24）kg/m2；病程2～26 個(gè)月，平均（8.22±1.17）個(gè)月；疾病類(lèi)型：慢性粒細(xì)胞白血病24 例，急性非淋巴細(xì)胞白血病26 例，急性淋巴細(xì)胞白血病6 例。兩組患者的性別、年齡、BMI、病程及疾病類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，包括用藥指導(dǎo)、簡(jiǎn)單口頭健康宣教、生命體征監(jiān)測(cè)等。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行循證干預(yù)。①成立循證干預(yù)小組，小組成員包括1 名主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)、3 名專(zhuān)科護(hù)士、1 名心理醫(yī)師及1名康復(fù)醫(yī)師。小組成員需要與患者及家屬密切交流，根據(jù)患者目前的困惑及以往白血病患者干預(yù)過(guò)程中需要特別注意的事項(xiàng)列出需要循證解決的問(wèn)題。②根據(jù)列出的問(wèn)題，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，組織小組成員結(jié)合患者具體情況及以往護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，制訂合理、科學(xué)的干預(yù)措施。③通過(guò)健康宣傳手冊(cè)、PPT 等方式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者白血病相關(guān)知識(shí)及通過(guò)化療可達(dá)到什么效果，可能有什么不良情況發(fā)生等，讓患者對(duì)于自身健康狀態(tài)有初步認(rèn)識(shí)，減少患者恐慌感及治療抗拒感。④心理醫(yī)師定期對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，引導(dǎo)患者家屬、朋友予以患者社會(huì)支持，幫助患者積極面對(duì)患病事實(shí)，必要時(shí)予以患者系統(tǒng)性心理治療，消除患者負(fù)性情緒。⑤指導(dǎo)患者家屬通過(guò)拍背等方式協(xié)助患者自主排痰，必要時(shí)予以化痰、吸痰處理，避免發(fā)生呼吸道感染，囑患者養(yǎng)成餐前餐后漱口的習(xí)慣，保持口腔衛(wèi)生；指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，每天3～4 組，每組10～20 次，囑患者保證合理膳食，選擇高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化的食物，同時(shí)可口服維生素B6等減輕消化道反應(yīng)；保持病房環(huán)境干燥衛(wèi)生，定時(shí)通風(fēng)消毒，使用含氯消毒液等擦拭病房?jī)?nèi)各種物體表面，降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)管理，減少病房人員流動(dòng)，要求醫(yī)護(hù)人員與患者接觸時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。⑥患者出院后，對(duì)患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪(fǎng)，每周1 次電話(huà)隨訪(fǎng)，每月1 次家庭隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)患者健康情況，囑患者定期來(lái)院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①化療期間感染率。記錄并比較兩組患者化療期間感染發(fā)生情況，包括口腔感染、呼吸道感染、胃腸道感染、肛周感染。②心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[6]和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的心理狀態(tài)，SDS 總分為80 分，＞53 分表明患者有抑郁情緒，評(píng)分越高表明抑郁情緒越嚴(yán)重；SAS 總分為80 分，＞50 分表明患者有焦慮情緒，評(píng)分越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的睡眠質(zhì)量，評(píng)分越高表明睡眠質(zhì)量越差。③生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[9]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，本研究分析功能量表中軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能5 個(gè)維度，每個(gè)維度總分均為100 分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。④滿(mǎn)意度。采用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組患者的滿(mǎn)意度，評(píng)分越高表明滿(mǎn)意度越高。該問(wèn)卷的內(nèi)容效度為1.0，Cronbach’s α系數(shù)為0.87?？倽M(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療期間感染情況的比較

觀察組患者化療期間總感染率為3.57%（2/56），明顯低于對(duì)照組患者的20.37%（11/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.444，P=0.006）。（表1）

表1 兩組患者化療期間的感染情況[n（%）]

2.2 心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS、PSQI 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS、PSQI 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者SDS、SAS、PSQI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS、PSQI 評(píng)分的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30 評(píng)分的比較

2.4 滿(mǎn)意度的比較

觀察組患者的總滿(mǎn)意度為100%（56/56），明顯高于對(duì)照組患者的85.19%（46/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.885，P=0.009）。（表4）

表4 兩組患者的滿(mǎn)意情況[n（%）]

3 討論

白血病主要由遺傳因素、病毒感染、有害化學(xué)物質(zhì)、放射線(xiàn)等誘發(fā)，需及時(shí)進(jìn)行治療，才能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[10]。白血病一般采用化療的方式進(jìn)行治療，但是化療藥物會(huì)造成骨髓抑制、脫發(fā)、惡心嘔吐、感染等不良反應(yīng)，不僅影響后續(xù)治療，還會(huì)使患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，引起不良情緒，降低生活質(zhì)量；一旦發(fā)生感染，若不采取適當(dāng)?shù)拇胧?，可能?huì)導(dǎo)致患者死亡[11-12]。因此，臨床中需要對(duì)白血病化療患者進(jìn)行科學(xué)有效的干預(yù)。

白血病患者化療期間骨髓造血功能發(fā)生異常，患者會(huì)出現(xiàn)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能降低等癥狀，且免疫抑制藥物的使用加重了患者免疫功能的降低，增加了感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。白血病化療患者的感染以呼吸道感染為主，其次為口腔、肛周及胃腸道感染[16]。研究顯示，革蘭陰性菌是惡性腫瘤化療患者常見(jiàn)的病原菌[17]。臨床中治療革蘭陰性菌感染多采用各種抗生素（如青霉素），但抗生素的使用可能會(huì)導(dǎo)致耐藥菌群出現(xiàn)，并導(dǎo)致細(xì)菌釋放內(nèi)毒素，反而加重患者病情[18]。白血病化療患者進(jìn)行抗感染干預(yù)可降低感染率，而常規(guī)干預(yù)缺乏針對(duì)性，干預(yù)質(zhì)量較低，不能實(shí)行精細(xì)化管理，抗感染的效果較差，而且常規(guī)干預(yù)不注重患者的心理狀態(tài)，不利于患者的治療[19]。循證干預(yù)是一種新型干預(yù)方式，是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，干預(yù)人員在制訂干預(yù)計(jì)劃時(shí)，根據(jù)患者的具體情況，制訂并不斷調(diào)整干預(yù)方案，按照提出問(wèn)題、證據(jù)支持、實(shí)施方案等步驟，最大限度地保證干預(yù)的合理性和科學(xué)性，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)及干預(yù)措施[20]。循證干預(yù)主要依托于各種有價(jià)值的研究報(bào)道以及可信的數(shù)據(jù)，依據(jù)各種實(shí)證為患者提供最優(yōu)干預(yù)，滿(mǎn)足患者的各種合理需求[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者化療期間總感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS、PSQI 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者SDS、SAS、PSQI 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，兩組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的總滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。提示循證干預(yù)可降低白血病化療患者的感染率，改善患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度。分析原因在于：①白血病患者多因?qū)膊〉膿?dān)憂(yōu)及化療不良反應(yīng)的影響而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，在進(jìn)行循證干預(yù)時(shí)，干預(yù)人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，提高其對(duì)疾病和化療的認(rèn)知，讓患者及家屬充分了解化療不良反應(yīng)，幫助其形成正確的認(rèn)知，并且通過(guò)與患者家屬交流加強(qiáng)對(duì)患者的了解，并給予患者心理疏導(dǎo)，讓患者感受到安慰與關(guān)懷，從而提高患者的治療信心及依從性。②干預(yù)小組成員指導(dǎo)患者正確的咳嗽及呼吸訓(xùn)練方式，能夠降低呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)患者進(jìn)行口腔及肛周干預(yù)，有助于降低患者的感染率；為患者提供科學(xué)合理的飲食，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少消化道反應(yīng)[22]。③加強(qiáng)對(duì)病房及環(huán)境的物品管理，保持環(huán)境衛(wèi)生，并定期對(duì)各種器材進(jìn)行消毒，從根本上降低了感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建立嚴(yán)格的病房管理制度，加強(qiáng)人員的管理（包括患者及家屬），嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離規(guī)范，這些操作能夠最大限度地降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，還能夠提高化療效果，有利于改善患者預(yù)后，提高患者滿(mǎn)意度[23]。

綜上所述，循證干預(yù)可降低白血病化療患者的感染率，改善患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度。