汪延斌 黃睿

1廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廈門(mén) 361000；2廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廈門(mén) 361000

日間宮腔鏡手術(shù)要求起效快，術(shù)后蘇醒迅速，喉罩全麻為常用方式，但喉罩置入可導(dǎo)致口咽腔的損傷，造成術(shù)后咽喉痛（postoperative sore throat，POST）［1-2］。既往研究顯示白內(nèi)障手術(shù)患者使用LMA喉罩全麻POST發(fā)生率為43.3%，婦科腹腔鏡手術(shù)使用SLIPA 喉罩POST 發(fā)生率可高達(dá)49%［3-4］。持續(xù)咽喉痛降低了患者麻醉滿(mǎn)意度，影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽及呼吸困難，延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于患者術(shù)后康復(fù)［5-6］。靶控輸注（target controlled infusion，TCI）是根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)理論與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，通過(guò)對(duì)目標(biāo)血藥濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，來(lái)達(dá)到控制麻醉深度的一種靜脈給藥方式，具有給藥更精準(zhǔn)化、科學(xué)化等優(yōu)點(diǎn)，值得在日間宮腔鏡手術(shù)中運(yùn)用［1］。本研究將探討不同異丙酚的效應(yīng)室靶控濃度時(shí)置入喉罩對(duì)非肌松藥喉罩全麻下行日間宮腔鏡手術(shù)患者POST的影響，并對(duì)置入喉罩所需的靶控濃度選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道匯總?cè)缦隆?/p>

資料與方法

1.一般資料

選擇廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年8月至2020年7月行日間宮腔鏡手術(shù)患者126 例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I 級(jí)，年齡22～62 歲，手術(shù)類(lèi)型為宮腔息肉切除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、黏膜下肌瘤切除、宮腔縱膈切除術(shù)等，根據(jù)患者開(kāi)始置入喉罩時(shí)選擇異丙酚效應(yīng)室靶控濃度不同分為P3.0組、P3.5組、P4.0組，每組42 例，患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組行日間宮腔鏡手術(shù)患者基本情況比較（± s）

表1 3組行日間宮腔鏡手術(shù)患者基本情況比較（± s）

注：P3.0組、P3.5組、P4.0組分別在異丙酚效應(yīng)室靶控輸注濃度達(dá)到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L時(shí)開(kāi)始嘗試置入Supreme喉罩

組別P3.0組P3.5組P4.0組F值P值例數(shù)42 42 42年齡（歲）45.98±8.17 43.81±10.21 46.05±11.34 1.27 0.530體質(zhì)量（kg）58.86±7.86 56.76±7.56 55.62±7.49 4.55 0.103身高（cm）159.69±4.96 159.03±5.59 158.16±5.11 1.74 0.419手術(shù)時(shí)間（min）16.60±6.30 17.95±8.91 19.19±5.96 1.05 0.592

納入標(biāo)準(zhǔn)：可獨(dú)立思考，溝通順暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查結(jié)果不完整；不配合治療、護(hù)理與調(diào)查；存在張口受限，頸部活動(dòng)障礙，慢性咽喉炎，明確的胃食管返流病史及口咽部手術(shù)史；既往精神心理障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：喉罩置入過(guò)程中，下頜松弛困難、操作3 次以上、術(shù)中通氣異常改為氣管插管、手術(shù)中途改變手術(shù)方式及時(shí)間超過(guò)40 min等。

本研究符合廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院人體實(shí)驗(yàn)倫理標(biāo)準(zhǔn)，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

2.方法

126 例患者術(shù)前完善禁食6 h、禁飲2 h，進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間再次評(píng)估病情，常規(guī)開(kāi)放手部外周靜脈，靜脈滴注樂(lè)加注射液（鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）350～500 ml，并行心理安慰治療，減少患者緊張焦慮感。患者入室后取平臥位，連接多功能監(jiān)護(hù)儀（心電圖、血壓、血氧飽和度），并行熵指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度。面罩充分吸氧，靜脈推注利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023777）0.5 mg/kg 后，開(kāi)始TCI（德國(guó)貝朗公司）異丙酚（生產(chǎn)企業(yè)：西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990282）及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197）。異丙酚效應(yīng)室TCI目標(biāo)濃度4.0 mg/L，瑞芬太尼效應(yīng)室TCI 目標(biāo)濃度為4.0 μg/L，靶控模式為MARSH 模式。P3.0、P3.5、P4.03組分別在異丙酚效應(yīng)室TCI 濃度達(dá)到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L 時(shí)開(kāi)始嘗試置入Supreme喉罩（生產(chǎn)企業(yè)：廈門(mén)仁人醫(yī)療科技有限公司，閩械注準(zhǔn)20152080182）。若喉罩置入困難或出現(xiàn)抵抗反應(yīng)時(shí)，需繼續(xù)面罩輔助通氣30 s后，再?lài)L試喉罩置入。觀察并記錄患者喉罩置入前后的血壓、心率變化情況及置入次數(shù)。喉罩型號(hào)以廠家推薦方法為依據(jù)：30～<50 kg 選3 號(hào)，50～70 kg選4號(hào) ，>70 kg選5號(hào)，并根據(jù)患者口咽部情況適當(dāng)調(diào)整喉罩型號(hào)。在所選擇的喉罩的正面及背面均勻涂抹鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041523）。喉罩置入成功后，給予喉罩氣囊內(nèi)注入空氣，維持囊內(nèi)壓在60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右。喉罩成功插入標(biāo)志［7-9］：口咽部無(wú)氣體漏出，胸廓起伏良好，氣道壓及呼末二氧化碳波形無(wú)異常。本研究喉罩置入均由同一麻醉醫(yī)師完成，術(shù)中采用PCV+SIMV 通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)熵指數(shù)值變化調(diào)控異丙酚及瑞芬太尼效應(yīng)室TCI濃度維持術(shù)中麻醉。術(shù)后常規(guī)給予氟比諾芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20131608）1 mg/kg行鎮(zhèn)痛治療。麻醉期間若患者心率低于55 次/min，給予阿托品（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324）0.5 mg；收縮壓低于基礎(chǔ)血壓20%時(shí)，給予間羥胺0.3 mg或麻黃堿（東北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412）6 mg 靜脈推注。術(shù)畢患者入麻醉恢復(fù)室，待患者自主呼吸恢復(fù)，握手有力，意識(shí)清醒后拔出喉罩，由對(duì)術(shù)中情況不知情的麻醉恢復(fù)室護(hù)士記錄患者拔喉罩后喉罩表面帶血絲的情況及隨訪記錄患者拔喉罩后20 min（T0）、3 h（T1）、8 h（T2）及24 h（T3）咽喉痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale，VAS）評(píng)分及術(shù)后第1、2、3天VAS評(píng)分>3分的發(fā)生率及其他不良反應(yīng)。

3.觀察指標(biāo)

（1）拔喉罩后T0、T1、T2 及T3 時(shí)咽喉痛的VAS 評(píng)分。VAS評(píng)分方法［3］：使用10 cm標(biāo)尺，尺子的正面標(biāo)有0～10 cm的具體刻度，告知患者0 刻度代表舒適無(wú)痛，10 刻度代表劇痛。為使疼痛評(píng)分更有意義我們采用吞咽痛，囑患者進(jìn)行吞咽口水后，在尺子刻度上指出所代表的具體數(shù)值而得到VAS評(píng)分。（2）3組患者置入失敗率、拔喉罩后喉罩表面帶血絲陽(yáng)性率。喉罩置入失敗率［10］：插入困難或插入后出現(xiàn)明顯體動(dòng)例數(shù)/總例數(shù)。（3）術(shù)后第1、2、3 天VAS 評(píng)分>3 分發(fā)生率及不良反應(yīng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.喉罩置入前后血流動(dòng)力學(xué)變化

P3.5組患者喉罩置入前后平均動(dòng)脈壓、心率、反應(yīng)熵、狀態(tài)熵變化差異明顯（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組行日間宮腔鏡手術(shù)患者喉罩置入前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較（± s）

表2 3組行日間宮腔鏡手術(shù)患者喉罩置入前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較（± s）

注：P3.0組、P3.5組、P4.0組分別在異丙酚效應(yīng)室靶控輸注濃度達(dá)到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L 時(shí)開(kāi)始嘗試置入Supreme 喉罩；RE 為反應(yīng)熵，SE為狀態(tài)熵；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次/min）RE值SE值組別P3.0組P3.5組P4.0組P3.0組P3.5組P4.0組P3.0組P3.5組P4.0組P3.0組P3.5組P4.0組例數(shù)42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42喉罩置入前72.48±9.46 73.76±9.68 70.64±7.94 65.40±9.02 64.52±8.29 63.26±9.01 56.62±9.12 51.97±8.88 49.48±6.10 53.02±8.73 49.07±8.11 47.14±6.21喉罩置入后79.14±11.68 75.05±8.31 71.79±6.76 71.50±9.69 65.33±7.45 65.57±7.85 62.24±11.48 54.98±8.86 51.62±7.42 58.62±11.33 51.33±8.27 49.12±7.12 t值2.88 0.65 0.77 2.98 1.55 1.25 2.48 2.32 1.42 2.54 1.27 1.36 P值0.003 0.258 0.240 0.002 0.063 0.107 0.008 0.081 0.080 0.007 0.105 0.090

2.術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況

T1、T2、T3 時(shí)刻，P3.0組術(shù)后VAS 評(píng)分高于P3.5及P4.0組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組行日間宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，± s）

表3 3組行日間宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，± s）

注：P3.0組、P3.5 組、P4.0 組分別在異丙酚效應(yīng)室靶控輸注濃度達(dá)到3.0 mg/L、3.5 mg/L、4.0 mg/L時(shí)開(kāi)始嘗試置入Supreme喉罩；VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法；T0為拔喉罩后20 min，T1為拔喉罩后3 h，T2為拔喉罩后8 h，T3為拔喉罩后24 h

組別P3.0組P3.5組P4.0組F值P值例數(shù)42 42 42時(shí)段T0 1.43±1.53 1.02±1.02 0.83±0.99 2.67 0.264 T1 2.29±1.58 1.67±1.49 1.38±1.08 7.99 0.018 T2 2.31±1.49 1.64±1.30 1.33±0.90 10.49 0.005 T3 1.26±1.40 0.64±0.91 0.38±0.62 10.60 0.005

3.喉罩置入失敗率、喉罩表面帶血絲陽(yáng)性率及患者術(shù)后第1、2、3天VAS評(píng)分>3分發(fā)生情況

P3.0組首次喉罩置入失敗率均高于P3.5及P4.0組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；P3.0組喉罩帶血絲陽(yáng)性率及術(shù)后第1 天VAS 評(píng)分>3 分發(fā)生率高于P3.5及P4.0組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組行日間宮腔鏡手術(shù)患者喉罩置入情況及術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分>3分發(fā)生情況比較[例（%）]

4.不良反應(yīng)情況

3 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 3組行日間宮腔鏡手術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

非肌松藥下喉罩全麻因術(shù)后自主呼吸恢復(fù)快、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)在日間宮腔鏡手術(shù)中廣泛使用［1］。喉罩是特殊的聲門(mén)上通氣裝置，與氣管插管相比，降低了導(dǎo)管相關(guān)損傷的發(fā)生率，但喉罩仍可損傷咽喉部的黏膜甚至造成聲嘶及通氣障礙［11-12］。臨床實(shí)踐表明不使用肌松藥也能順利完成喉罩置入，但是否增加P0ST 發(fā)生率存在爭(zhēng)議［1，13-14］。麻醉醫(yī)生通常將P0ST 視為相對(duì)較小的并發(fā)癥，但患者認(rèn)為避免它非常重要［15］。因此，日間手術(shù)麻醉在追求快蘇醒、高周轉(zhuǎn)率的同時(shí)，更應(yīng)重視POST的問(wèn)題［1］。

TCI 給藥方式更個(gè)體化，科學(xué)化及精準(zhǔn)化，在日間麻醉運(yùn)用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［1］。Higuchi等［16］研究顯示單獨(dú)使用異丙酚TCI 抑制喉罩置入應(yīng)激反應(yīng)的半數(shù)效應(yīng)濃度為 （8.72±0.55）μg/mL，但其靶控濃度高，易引起低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。譚志斌等［17］研究顯示：異丙酚及瑞芬太尼TCI 聯(lián)用可達(dá)到相同麻醉效果并減少異丙酚引起的循環(huán)不良反應(yīng)。本研究參考Hara 等［18］研究藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，并結(jié)合既往文獻(xiàn)［10，16-20］資料選擇異丙泊及瑞芬太尼為喉罩置入麻醉誘導(dǎo)藥物，根據(jù)置入喉罩時(shí)所選擇的異丙酚TCI 濃度的不同對(duì)患者進(jìn)行分組并評(píng)價(jià)臨床效果。

Joe 等［20］研究表明，每個(gè)聲門(mén)上氣道需要不同的麻醉深度，因?yàn)樗诳谘是恢芯哂刑囟ǖ慕Y(jié)構(gòu)和不同的壓縮力，因此合適的麻醉深度選擇尤為重要。淺麻醉下置入喉罩，置入難度大且易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，深麻醉下可能增加循環(huán)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)［21］。本研究結(jié)果顯示：P3.0組喉罩置入前后血壓、心率變化明顯（均P<0.05），提示喉罩置入時(shí)選擇的異丙酚效應(yīng)室濃度較低，麻醉較淺，可引起患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。增加異丙酚TCI濃度后，P3.5組及P4.0組喉罩置入時(shí)均無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這一結(jié)果與Neckebroek 等［22］研究結(jié)論基本一致。

POST 的影響因素較多，包括麻醉深度、喉罩型號(hào)、操作者熟練程度、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、潤(rùn)滑劑的使用、套囊內(nèi)壓力［23-25］等。本研究術(shù)前考慮相關(guān)影響因素，并對(duì)影響研究結(jié)果的因素進(jìn)行規(guī)避。損傷及損傷后的炎性反應(yīng)是引起POST 的主要原因，其發(fā)病機(jī)制為黏膜損傷激發(fā)了疼痛相關(guān)的C 纖維，引起神經(jīng)遞質(zhì)的釋放［26-27］。損傷類(lèi)型表現(xiàn)為喉罩與咽喉部直接摩擦造成的失血性損傷及喉罩氣囊壓迫咽喉部黏膜形成的缺血性損傷［3，7］。本研究中患者手術(shù)時(shí)間短，氣囊壓力合適，壓迫性損傷發(fā)生率及損傷程度較低，因此，失血性損傷是咽喉部損傷的主要情況，喉罩表面帶血絲情況可作為判斷咽喉部的損傷程度的重要依據(jù)［28］；P3.0組喉罩表面血絲陽(yáng)性率最高（P<0.05），提示了P3.0組咽喉部損傷程度最重，這與P3.0組選擇異丙泊靶控濃度選擇低于其他兩組，患者在同等條件下，獲得較淺的麻醉深度，增加了咽喉部的外力損傷有關(guān)。VAS評(píng)分是POST 程度常用評(píng)估工具，本研究結(jié)果顯示：P3.0組VAS 評(píng)分在T1、T2、T3 時(shí)，均高于P3.5及P4.0組（均P<0.05），但P3.5組與P4.0組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示不同麻醉深度時(shí)置入喉罩對(duì)POST 疼痛程度可產(chǎn)生不一樣的結(jié)局。劉海戀等［4］研究顯示，臨床進(jìn)行咽喉痛評(píng)分時(shí)，有些患者會(huì)因輕微的咽喉不適感，將VAS評(píng)分評(píng)為1～3 分，影響VAS 評(píng)分的準(zhǔn)確性。因此，在統(tǒng)計(jì)VAS 評(píng)分的同時(shí)，記錄VAS>3 分的總體發(fā)生率更有臨床研究意義，且可作為主要結(jié)局指標(biāo)［4，29］。本研究結(jié)果顯示：P3.0組（23.8%）術(shù)后第1天VAS>3分的總體發(fā)生率高于P3.5組（9.5%）及P4.0組（4.8%），但P3.5組與P4.0組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見(jiàn)P3.5組麻醉術(shù)后P0ST發(fā)生率及嚴(yán)重程度與P4.0組相當(dāng)，考慮藥物使用最小劑量的原則，P3.5組異丙酚靶控濃度的選擇更有利于節(jié)約麻醉藥物使用量，減少誘導(dǎo)時(shí)間及滿(mǎn)足臨床使用。

本研究也存在一些局限性及不足：選用3 種異丙酚靶控濃度，組別較少且樣本量較小，藥物間的最佳的TCI 濃度組合值得進(jìn)一步研究；針對(duì)日間宮腔鏡患者，多為年輕女性，其他性別及年齡組患者TCI 的運(yùn)用組合亦值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，當(dāng)異丙酚效應(yīng)室TCI 濃度達(dá)到3.5 mg/L 時(shí)，聯(lián)合瑞芬太尼效應(yīng)室TCI濃度4.0 μg/L 行置入喉罩，失敗率低，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，POST 發(fā)生率低且藥物使用劑量較小，有利于提高患者麻醉滿(mǎn)意度及術(shù)后快速康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明汪延斌：數(shù)據(jù)收集及撰寫(xiě)論文；黃睿：數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)分析