解露霞 李邁

摘要：吞咽障礙作為腦卒中多見的并發(fā)癥，由于肌肉受損，患者吞咽困難，出現(xiàn)嗆咳、誤吸，甚至并發(fā)肺炎等嚴重并發(fā)癥，在腦卒中后的發(fā)病率一直居高不下，且病程長，對患者的心理以及日常生活造成嚴重困擾。臨床中對本病尚無療效肯定治療方法，多采取吞咽功能訓練等康復手段來改善吞咽功能，研究表明神經(jīng)肌肉電刺激作為新型的康復治療方式，刺激神經(jīng)肌肉從而恢復其功能，神經(jīng)肌肉電刺激已經(jīng)對腦卒中后吞咽障礙表現(xiàn)出臨床應用價值。本文對神經(jīng)肌肉電刺激與康復治療、針灸及其它治療的聯(lián)合運用進行闡述，為臨床應用及進一步深入研究開展提供理論依據(jù)。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；神經(jīng)肌肉電刺激；研究進展

中圖分類號：R743.3??????????????????????????? 文獻標志碼：A

吞咽障礙是指由于下頜、咽、食管以及部分肌肉受損，導致食物由口腔下咽至胃障礙的一種疾病，主要表現(xiàn)為進食后口咽部以及食管出現(xiàn)食物停滯堵塞的感覺，并伴隨著嗆咳，嚴重者出現(xiàn)食物完全不能下咽，甚至并發(fā)肺炎、危及生命[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)65%急性期腦卒中患者可出現(xiàn)吞咽障礙，恢復期患者的發(fā)病率也達到15%，嚴重影響患者日常生活能力，降低生活質量[3-4]。本病的發(fā)生機制可能是由吞咽皮質和延髓吞咽中樞以及錐體外系受到外界損傷導致，臨床治療以康復訓練為主，未發(fā)現(xiàn)特異治療方案[5-6]。隨著對本病康復治療研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激能夠重塑神經(jīng)以及改變皮質興奮性，來調(diào)節(jié)大腦活動與生理效應，從而改善患者癥狀[7]。神經(jīng)肌肉電刺激與其它聯(lián)合治療比神經(jīng)肌肉電刺激單一治療更能獲得良好效果[8]。作者對神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合不同療法治療腦卒中后吞咽障礙進行簡要闡述，以期為患者提升生活質量，并為研究的進一步深入提供一定參考。

1神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復訓練現(xiàn)狀

何子龍[9]在針對吞咽功能障礙患者一項臨床觀察試驗中，對照組35例患者采用喉抬高訓練后進行聲門關閉訓練，發(fā)聲訓練結束后立即進行攝食訓練，試驗組同時聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，共治療8周。最終結果顯示吞咽功能障礙改善總有效率試驗組為88.57%，對照組則只有57.14%；通過比較兩組的表面肌電圖指標，發(fā)現(xiàn)兩組吞咽時程均有縮短，但試驗組較為明顯，說明二者聯(lián)合通過刺激并修復神經(jīng)，改善病人吞咽功能及舌骨喉復合體動度，提升舌骨肌群肌力，從而提升患者生活質量。張瑞萍[10]等人在一項類似臨床研究中，對照組44例患者采用常規(guī)基礎康復治療，觀察組同時配合神經(jīng)肌肉電刺激儀進行電刺激治療，兩組療程45d，結果表明觀察組有效率明顯高于對照組，說明電刺激聯(lián)合康復治療在改善患者癥狀具有明顯優(yōu)勢，聯(lián)合治療能夠加強吞咽、構音肌群的收縮運動功能，緩解神經(jīng)元麻痹，促進麻痹受損的神經(jīng)復蘇，對患者康復具有促進作用。王俊紅[11]等研究也說明神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復訓練聯(lián)合能夠減少患者訓練時間，提升訓練效果，具有很好治療效果。江云[12]選取腦卒中急性期和恢復期吞咽障礙患者各15例，采用吞咽功能常規(guī)康復訓練，例如喉上提練習、咽收縮練習、屏氣-發(fā)聲訓練等，聯(lián)合VitalStim電刺激儀給予頻率80Hz的刺激，治療3周后評估患者吞咽功能。結果顯示評價吞咽功能各項指標均較治療前有明顯改善，且急性發(fā)作期患者比恢復期患者改善更為明顯，表明二者聯(lián)合應用效果更佳，對腦卒中患者及早的介入效果更佳。

2神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針灸治療

2.1體針應用及作用機理

王亞男[13]將82例腦卒中后并發(fā)吞咽功能障礙的患者隨機分組，對照組以吞咽治療儀對患者進行經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療，選用低頻電刺激同時配合吞咽動作，每次20分鐘。觀察組在對照組基礎上，取患者翳風、完骨、風池（雙側）等穴位，進針得氣后應用提插捻轉瀉法。治療結束后根據(jù)治療前后洼田飲水試驗（WST）分級、吞咽功能評定量表及患者生存質量改善情況來對臨床治療效果進行評定。結果顯示，觀察組各項評價指標均比治療前有所改善，且觀察組改善程度遠遠大于對照組。程河等[14]臨床觀察試驗中也說明電刺激與針灸綜合治療能夠提升治療效果，促進患者康復。腦卒中患者由于風、火、痰、瘀阻滯于舌咽部經(jīng)絡，以致氣血運行不暢，舌咽部經(jīng)絡失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)吞咽障礙，通過針刺“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，選取經(jīng)過舌咽部經(jīng)脈進行針刺，促進經(jīng)絡氣血流暢，啟動相關神經(jīng)傳導通路，改善腦細胞功能，促進對支配局部肌肉神經(jīng)功能恢復，提高舌骨肌群靈活度，同時電刺激增強局部肌肉運動能力，二者聯(lián)合使用協(xié)同作用，共同促進神經(jīng)功能以及吞咽功能恢復。

2.2頭針應用及作用機理

時沛等[15]將80例患者分為四組，神經(jīng)肌肉電刺激組給予電刺激治療；康復組給予單純康復治療，包括肌肉訓練、發(fā)聲訓練及攝食訓練等；針刺組取頭皮針、舌三針、金津、玉液、膻中、風池、翳風、風府等穴，采用平補平瀉手法；聯(lián)合組同時運用三種療法，治療8周，觀察臨床療效。結果顯示各組有效率為別為：神經(jīng)肌肉電刺激組90%，康復組89.5%，頭針組83.3%，聯(lián)合組95%，吞咽功能評價指標均較治療前有所改善，聯(lián)合組改善最為明顯，且治療時間越長，效果越加明顯。鄒娜等[16]將選入研究腦卒中后并發(fā)出現(xiàn)90例吞咽功能障礙患者隨機分組，低頻組采用神經(jīng)肌肉電刺激儀給低頻電刺激治療；頭針組在運動區(qū)以及感覺區(qū)以下20%區(qū)域進行頭針治療，針刺得氣后接電針予以刺激；綜合組同時采用以上兩種方法，治療4周后，結果顯示 WST 評分以及吞咽功能檢查表評分均降低，且綜合組降低最明顯，說明二者聯(lián)合運用更能改善患者吞咽功能。對頭部穴位通過針灸刺激，能夠興奮中樞神經(jīng)，減少腦卒中患者的再灌注，阻止腦細胞的損傷，同時協(xié)同電刺激對肌肉的興奮作用而改善患者吞咽功能。

2.3眼針應用及作用機理

劉超[17]等在觀察卒中后出現(xiàn)吞咽障礙臨床治療效果研究中，常規(guī)組與聯(lián)合組均同時采用基礎康復訓練配合神經(jīng)肌肉電刺激儀進行治療，同時聯(lián)合組在此基礎上加以眼針治療。將兩側上、下焦區(qū)以及肝腎區(qū)作為主穴區(qū)，采用平刺法由眶外迅速刺入，針刺得氣后留針即可，切勿采用提插捻轉手法。治療3周后結果顯示聯(lián)合組有效率（90.63%）明顯高于常規(guī)組（68.13%），視頻透視吞咽檢查評分聯(lián)合組優(yōu)于常規(guī)組。眼針具有活血化瘀，疏通經(jīng)絡作用，可以改善卒中后患者微循環(huán)及血液流變性質，同時電刺激對腦血流灌注也產(chǎn)生影響，從而使雙側皮質延髓束損傷修復加快，恢復吞咽功能。

2.4溫針灸應用及作用機理

樂維等[18]觀察吞咽障礙患者臨床療效試驗中，對照組應用常規(guī)基礎療法加神經(jīng)肌肉電刺激治療，研究組采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合溫針灸進行治療，取廉泉、氣海、血海（雙側）、天突型溫針灸治療，治療3個療程后觀察臨床療效，研究組（97.83%）明顯高于對照組（69.57%），評價吞咽功能量表評分也明顯降低，且研究組更低于對照組，表明二者聯(lián)合治療更有利于患者康復。林峰等[19]臨床試驗也得出同樣結論，二者聯(lián)合運用對患者癥狀改善更加明顯，且無任何不良反應，適用范圍較廣。

2.5電針應用及作用機理

張友杰等[20]選取了70例腦梗死慢性期出現(xiàn)吞咽功能障礙患者進行臨床觀察，對照組采用常規(guī)性的康復訓練進行治療，觀察組再配合神經(jīng)肌肉電刺激儀與穴位電針相聯(lián)合的治療方法，電針主穴取廉泉、玉液、風池，配穴選地倉、頰車等，進針得氣后接通針刺治療儀，刺激強度以患者能耐受為度，治療周期為1個月，結束觀察療效，結果顯示觀察組有效率、WST 評分顯著高于對照組，兩組雖都有1例發(fā)生不良反應，經(jīng)過相應處理后均好轉。李井文[21]等人在針對腦梗死后出現(xiàn)吞咽障礙患者臨床觀察時，對照組予以常規(guī)康復訓練療法，觀察組加有電刺激聯(lián)合電針治療，結果表明二者聯(lián)合在減輕患者臨床癥狀、提升生存質量方面有積極作用，在臨床上具有借鑒意義。通過電針持續(xù)規(guī)律地刺激神經(jīng)、肌肉，促進肌肉、神經(jīng)重建，從而恢復神經(jīng)傳導通路，同時電針能夠興奮神經(jīng)，促進受損皮質腦干束的恢復，重建吞咽反射弧。

2.6項針應用及作用機理

王亞南等[22]通過“高氏項針”結合電刺激治療吞咽功能障礙患者，觀察臨床療效及對舌下肌群的影響，將80例患者納入研究并隨機分組，兩組采用常規(guī)康復治療，觀察組同時取風池（雙側）、供血穴、外金津、吞咽穴、治嗆穴、提咽穴、舌中穴以及廉泉穴，行針刺治療，同時聯(lián)合電刺激儀進行治療，經(jīng)過28天綜合治療后，比較患者吞咽功能評價指標，發(fā)現(xiàn)評價指標較治療前均有很大程度改善，且觀察組改善程度更加明顯，充分治療后舌下肌群釋放肌電信號較治療在一定程度上呈現(xiàn)減弱趨勢，觀察組減弱程度更大，說明二者聯(lián)合能夠通過改善舌下肌群痙攣來促使患者吞咽功能恢復。項針通過改善腦部血循，通過針刺產(chǎn)生興奮增強吞咽反射弧中效應器反應，促進大腦皮質調(diào)節(jié)作用，協(xié)同肌神經(jīng)肉電刺激，加大刺激量，提升肌肉興奮性，緩解肌肉痙攣，從而促使吞咽功能恢復。

2.7舌三針應用及作用機理

王巧靈[23]將比較典型卒中后出現(xiàn)吞咽障礙70例患者隨機分成對照組和治療組，兩組均予以常規(guī)基礎康復訓練，同時治療組按照《靳三針臨癥配穴法》選取舌三針進針穴位，留針半小時，除此之外治療組再配合神經(jīng)肌肉電刺激儀進行治療，治療足夠療程后，治療組有效率是87.5%，對照組為73.3%。表明舌三針與電刺激相聯(lián)合綜合療法治療此類患者有效，能夠改善患者臨床癥狀，其可能機制是二者聯(lián)合使用通過針刺及電刺激產(chǎn)生的興奮或調(diào)節(jié)咽部神經(jīng)作用，改善局部血流，提高腦循環(huán)代謝，恢復中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而促進吞咽反射弧的重建。

2.8腕踝針應用及作用機理

桂美琳等[24]在關于針對腦卒中后同時出現(xiàn)吞咽障礙患者康復療法的臨床觀察當中，對觀察組和對照組患者給予腦卒中內(nèi)科基礎護理以及治療，同時進行毫針治療，將金津、玉液、翳風選為進針穴位，毫針得氣后采用平補平瀉手法；觀察組同時給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合腕踝針治療，針刺點選擇腕橫紋上兩橫指環(huán)腕一圈以及內(nèi)外踝上三橫指環(huán)踝一圈處，淺進針后用膠帶固定針柄。經(jīng)4周治療后，結果顯示觀察組有效率顯著高于對照組，WST 及吞咽障礙功能評分明顯改善，且觀察組改善情況更為明顯，腕踝針機制與普通針刺機制相類似，通過重建吞咽反射弧，雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)-肌肉的功能，緩解神經(jīng)元麻痹，促進神經(jīng)元修復。

2.9神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合其它儀器治療現(xiàn)狀

蔡琛等[25]在一項臨床觀察中，將收集到108例此類患者作為研究內(nèi)容的觀察對象并分組，常規(guī)組則進行基礎的吞咽訓練治療，聯(lián)合組再加用肌電生物反饋療法與神經(jīng)肌肉電刺激綜合治療。在足夠療程治療結束后，患者吞咽障礙癥狀以及營養(yǎng)狀況均得到顯著改觀，且聯(lián)合組更加明顯，結果說明肌電生物反饋療法能夠通過提高肌肉興奮性，神經(jīng)肌肉電刺激通過回復大腦對吞咽反射的控制作用，從而改善吞咽功能。

歐永杰等[26]在一項臨床觀察中，對照組30例患者應用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀進行治療，觀察組30例在對照組治療基礎上聯(lián)合咽部、舌根處進行冰凍棉棒刺激治療，治療28天后，研究組治療總有效率（93.33%）與對照組（70%）形成差距，患者臨床不適癥狀得到很明顯改善，電刺激治療結合咽部冰刺激治療能夠促進咽喉部血液循環(huán)，進而促使吞咽神經(jīng)中樞的恢復，改善患者的吞咽功能。

饒金柱等[27]將96例吞咽障礙患者分為電刺激組、經(jīng)顱磁刺激組以及聯(lián)合組，進行單盲隨機對照實驗，電刺激組給予神經(jīng)肌肉電刺激，經(jīng)顱刺激組采用顱刺激儀對病灶投影區(qū)進行脈沖刺激，聯(lián)合組同時采用神經(jīng)肌肉電刺激和經(jīng)顱刺激治療，通過提高大腦半球的興奮性，改善神經(jīng)可塑性，進而更高效地促進神經(jīng)功能重組，促進吞咽功能的恢復，改善患者吞咽功能。

3神經(jīng)肌肉電刺激綜合治療腦卒中后吞咽障礙發(fā)展趨勢與思考

神經(jīng)肌肉電刺激治療是通過低頻脈沖電流對舌咽神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，從而促使肌肉的收縮，降低肌肉興奮性，從而改善患者吞咽功能。長期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激療效確切，通過神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合其他綜合治療方式在臨床上越來越得到青睞，當與其它治療方法同時運用時，在很大程度上可以提高治愈率與有效率，不同康復方法詳細機制不一，主要都通過康復治療對支配吞咽功能神經(jīng)以及肌肉產(chǎn)生興奮，一方面提升肌肉興奮性，另一方面促進受損神經(jīng)恢復來促進吞咽功能恢復。這些臨床試驗均存在樣本量小，療效標準不統(tǒng)一的缺點，且統(tǒng)計不良反應的臨床試驗較少，很難在保證療效的同時也保證安全性，需要更多大樣本、多中心的隨機雙盲試驗，運用國際認可的標準評價臨床療效，做更加深入的研究，切實為患者尋求療效高、安全、成本低的臨床診療方案。

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