司延斌，馬昭朝，趙志剛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070）

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈（包括外周靜脈及中心靜脈）途徑補(bǔ)充氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素等營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式，主要適用于存在臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且胃腸功能不全患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。由于PN 涉及藥品種類復(fù)雜，患者營(yíng)養(yǎng)支持治療個(gè)體適宜性和混合配制液穩(wěn)定性要求高，加之臨床對(duì)于營(yíng)養(yǎng)藥品和不同品種配伍及相互作用的認(rèn)識(shí)不足，易出現(xiàn)不合理用藥。目前推薦在靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）潔凈環(huán)境下由藥師配制全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）。有研究表明，藥師參與TNA 配制及其醫(yī)囑干預(yù)，可保證PN 用藥的規(guī)范性、安全性和有效性，顯著改善營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果和預(yù)后［1-2］。我院采用人工自定義規(guī)則的智能審方軟件結(jié)合藥師人工核查，通過(guò)臨床科室責(zé)任藥師復(fù)核溝通的分工協(xié)作模式，將發(fā)現(xiàn)的全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）用藥問(wèn)題及潛在用藥隱患及時(shí)反饋至臨床科室，保障了患者TNA輸注的安全性和有效性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取我院2021 年8 月至2022 年1 月未經(jīng)PIVAS 藥師審核干預(yù)的TNA 醫(yī)囑715 份（涉及患者492 例）為對(duì)照組，以2022 年2 月至7 月經(jīng)PIVAS藥師審核干預(yù)的TNA 醫(yī)囑882 份（涉及患者608 例）為干預(yù)組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)藥學(xué)協(xié)作組《規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)液配制》［3］、廣東省藥學(xué)會(huì)《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）》［4］等制訂如下干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。TNA 葡萄糖終體積分?jǐn)?shù)為3.3%～23.0%；氨基酸終體積分?jǐn)?shù)≥2.5%；糖脂比為（1～2.5）∶1；熱氮比為（80～200）∶1；一價(jià)、二價(jià)陽(yáng)離子濃度應(yīng)分別小于150，10 mmol/L；混合液滲透壓>900 mOsm/L 時(shí)選擇中心靜脈置管給藥；魚(yú)油脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺等不宜單獨(dú)使用等。

1.2.2 涉及常用PN 藥物

包括葡萄糖注射液（5%，10%，50%）；復(fù)方氨基酸注射液（3AA，9AA，18AA - Ⅱ，18AA - Ⅶ，19AA - I，20AA），丙氨酰谷氨酰胺；脂肪乳注射液（20%、30%，長(zhǎng)鏈、中長(zhǎng)鏈），結(jié)構(gòu)脂肪乳，多種油脂肪乳，ω-3 魚(yú)油脂肪乳；氯化鈉注射液（0.9%，10%），10%氯化鉀注射液、門冬氨酸鉀鎂注射液，葡萄糖酸鈣注射液，硫酸鎂注射液，水溶性維生素注射液，脂溶性維生素注射液，多種微量元素注射液等。

1.2.3 干預(yù)方法

通過(guò)自定義規(guī)則錄入審方系統(tǒng)，以信息化審核與人工審核相結(jié)合的方式雙重把關(guān)。對(duì)于不符合上述干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的TNA 醫(yī)囑，智能審核系統(tǒng)將其標(biāo)記為“存疑”醫(yī)囑，再經(jīng)審方藥師或科室責(zé)任藥師進(jìn)行核查復(fù)審；并進(jìn)一步結(jié)合患者的臨床診斷、肝腎功能、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等分析醫(yī)囑的合理性和用藥安全性。將前置審核具有潛在問(wèn)題的醫(yī)囑及時(shí)反饋給臨床科室，規(guī)范臨床用藥。此外，醫(yī)囑審方藥師與臨床科室責(zé)任藥師組建干預(yù)小組，科室責(zé)任藥師就患者個(gè)體化問(wèn)題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，并負(fù)責(zé)病區(qū)合理用藥的宣教。

1.2.4 研究?jī)?nèi)容

對(duì)患者TPN 營(yíng)養(yǎng)支持方式及TNA 醫(yī)囑成分進(jìn)行合理性干預(yù)；分別從營(yíng)養(yǎng)液組分的液體量及總能量、糖脂比、熱氮比、滲透壓、陽(yáng)離子濃度等方面，并結(jié)合臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液使用的合理性評(píng)價(jià)；分別從人均TNA 費(fèi)用、TNA 用藥天數(shù)、日均TNA 費(fèi)用等方面進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以X±s表示，反之則以M（P25，P75）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)/秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Pearson檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，樣本量小的頻數(shù)（樣本量<40且理論頻數(shù)<1）比較采用Fisher 精準(zhǔn)概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不規(guī)范醫(yī)囑發(fā)生情況

經(jīng)藥師審核干預(yù)后，TNA 不規(guī)范醫(yī)囑發(fā)生率由12.45%（89/715）降至2.49%（22/882）（P< 0.01），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組TNA不規(guī)范醫(yī)囑發(fā)生情況比較（份）Tab.2 Comparison of the incidence of irrational TNA medical orders between the two groups（medical order）

2.2 藥師干預(yù)TPN 情況

藥師審核干預(yù)共協(xié)助臨床調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方式21例次，包括調(diào)整為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）聯(lián)合PN 14 例次，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4 例次，暫停TPN 醫(yī)囑3 例次。藥師干預(yù)TPN 支持治療情況見(jiàn)表3。其中，CPT 為Child-Pugh-Turcotte 肝功能分?jǐn)?shù)，INR 為凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，CCr為肌酐清除率。

表3 藥師干預(yù)TPN支持治療情況Tab.3 Pharmacists′ intervention in the TPN support

2.3 TPN 支持治療藥物相關(guān)費(fèi)用

干預(yù)組患者日均TNA 費(fèi)用為（458.62±96.15）元，明顯低于對(duì)照組的（572.82 ± 84.23）元（t= 5.682，P< 0.01）；干預(yù)組患者人均TNA 費(fèi)用為（3 169.02 ±1 908.36）元，與對(duì)照組的（3 572.97±1 863.15）元相當(dāng)（t=0.941，P>0.05）。

3 討論

3.1 TNA 穩(wěn)定性的影響因素

臨床實(shí)踐表明，對(duì)于因胃腸功能缺失不宜進(jìn)行EN支持治療的患者給予外源性TPN 支持治療，可降低死亡率、提高治愈率，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間［5］。TNA 預(yù)混配置可克服商品化TNA 成分固定，無(wú)法個(gè)體化進(jìn)行成分調(diào)整的弊端，但為了多成分營(yíng)養(yǎng)液混配在保證配伍穩(wěn)定性的情況下發(fā)揮最大的營(yíng)養(yǎng)支持治療效果，應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整其總能量、液體量、糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素等的用量和比值，以保證患者用藥的安全性及有效性。其中，脂肪乳與葡萄糖雙能源能供給和保障機(jī)體各臟器所需能量，合理掌握熱氮比，可促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，達(dá)到正氮平衡［1，6-7］。一般建議，外周靜脈輸注滲透壓濃度應(yīng)低于900 mOSm/L，以降低高滲液外周滴注導(dǎo)致機(jī)體不適及靜脈炎的發(fā)生率［8］。丙氨酰谷氨酰胺注射液為高濃度溶液，不可直接輸入體內(nèi)，使用時(shí)需加入其他氨基酸溶液或含氨基酸的輸液輸注，稀釋比例應(yīng)至少為1∶5，脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳等均為藥師干預(yù)時(shí)的要點(diǎn)。本研究中，藥師干預(yù)后不規(guī)范醫(yī)囑發(fā)生率約下降10%，效果顯著。藥師的干預(yù)，既保障了TNA 輸注的安全性與有效性，也體現(xiàn)了藥師在保障TNA合理使用方面不可或缺的專業(yè)價(jià)值［1，9-10］。

3.2 藥師干預(yù)TNA 合理使用的關(guān)注點(diǎn)

藥師應(yīng)關(guān)注患者個(gè)體化臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等因素，關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持是否合理。進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療患者應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及胃腸功能，對(duì)于仍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但胃腸道功能已部分恢復(fù)的患者，應(yīng)積極考慮切換為符合生理、更經(jīng)濟(jì)的EN 支持治療，或序貫過(guò)渡為TPN 聯(lián)合EN 方式，減少因工作疏忽導(dǎo)致的TPN 療程的非必要延長(zhǎng)。此外，對(duì)于伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者，不建議過(guò)于積極足量給予TNA，因?yàn)榛颊卟坏荒軓臓I(yíng)養(yǎng)支持治療中獲益，反而增加了臟器代謝負(fù)擔(dān)，增加并發(fā)癥發(fā)生率。在此過(guò)程中，藥師可發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，建議臨床依據(jù)指南建議及患者個(gè)體化情況調(diào)整TPN治療，必要時(shí)調(diào)整支持治療方式或序貫過(guò)渡，促使臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療更加規(guī)范合理［11］。

3.3 藥師干預(yù)對(duì)TNA 費(fèi)用的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者日均費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，提示藥師干預(yù)可有效降低患者的營(yíng)養(yǎng)類藥物費(fèi)用［12］。但干預(yù)前后人均費(fèi)用無(wú)顯著差異，分析原因可能與患者疾病狀況、轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間差異大等因素密切相關(guān)。其中涉及的營(yíng)養(yǎng)類藥品價(jià)格在研究期內(nèi)未作調(diào)整，故研究結(jié)果較可信，但今后還需進(jìn)行大樣本、設(shè)計(jì)更嚴(yán)格的研究，進(jìn)一步考察干預(yù)措施對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療費(fèi)用的影響。

3.4 小結(jié)

本研究中不僅關(guān)注了TNA 配伍規(guī)范性問(wèn)題，還關(guān)注了患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療的適宜性問(wèn)題，并結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持的診療規(guī)范，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)和方式的適宜性等方面進(jìn)行干預(yù)評(píng)價(jià)，避免單純從藥品角度去評(píng)價(jià)用藥合理性，體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)宗旨和合理用藥的循證理念。本研究中雖對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)用藥費(fèi)用進(jìn)行了初步比較，但未考慮營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的間接成本及與患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性，存在一定的不足。藥師參與TNA 醫(yī)囑審核干預(yù)，可提高TNA 醫(yī)囑臨床使用的合理性，保障患者的用藥安全，同時(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［13］。藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)不可或缺的成員，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑審核干預(yù)外，可利用信息化手段進(jìn)一步探索延伸至患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施及用藥監(jiān)護(hù)中，促進(jìn)更精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)的實(shí)現(xiàn)。