楊芳源 曲妮妮

摘要：哮病發(fā)作專主于痰，痰是水液代謝障礙的產(chǎn)物，氣機不暢所致。而氣機逆亂，又會引動伏痰，誘發(fā)哮喘發(fā)作。哮病發(fā)作的核心在于氣機不利，病位之責(zé)在于肺、脾、腎、肝?！爸翁迪戎螝狻钡膶嵸|(zhì)在于治理臟腑、調(diào)暢氣機。通過探討其機理，結(jié)合古籍，現(xiàn)代研究分析，闡明治氣在哮病的實際應(yīng)用，以加深對該理論的認(rèn)識，更好的辨治哮病。

關(guān)鍵詞：哮喘；治痰；調(diào)氣；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R256.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0014-05

支氣管哮喘是一種慢性氣道疾病，由多種炎性細(xì)胞參與發(fā)揮作用，臨床以喘息、氣急、呼吸困難為主要癥狀，哮喘發(fā)作時伴有氣道高反應(yīng)性以及可變的氣流受限，隨著病程延長可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑^［1］。2019年中國肺健康研究（CPH）結(jié)果顯示：超出一半的哮喘發(fā)病患者此前從未檢查出該病病史，以北上廣為代表的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近10年來我國哮喘平均患病率呈逐年上升趨勢^［2］。且哮喘的病死率逐年上升，我國該病的死亡率居全球首位。西藥治療以激素為主要治療手段，針對急性發(fā)作的氣喘有較好的對癥治療效果，但對長期控制病情及遠(yuǎn)期治療療效欠佳，且存有部分激素治療不敏感的患者，所以，哮喘患者的生活質(zhì)量及精神狀態(tài)會被嚴(yán)重影響^［3］。

西醫(yī)的支氣管哮喘屬于中醫(yī)的哮病范疇，是以喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則喘息不能平臥為主癥反復(fù)發(fā)作性的肺系疾病。歷代古籍對哮喘的早期記載主要以癥狀、病機為主。春秋戰(zhàn)國時期的“喘鳴”；《諸病源候論》中的呷嗽；《素問·陰陽別論》曰：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外……起則熏肺，使人喘鳴”?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，張仲景稱為“上氣”，并把其劃為伏飲范疇；宋代王執(zhí)中首次提出哮喘病名，元·朱丹溪闡明其病理因素“專主于痰”并把該病作為一個獨立疾病專著成篇；明代戴元禮論述的哮喘篇明確提出哮喘“宿根”說。李中梓提出“哮病”病名，并沿用至今，且現(xiàn)代醫(yī)家把治痰作為治療哮喘的重要治法^［4］。

傳承經(jīng)典，歷代醫(yī)家關(guān)于哮喘病因、病機的認(rèn)識是在不斷地變化以及加深的。哮喘的病因相互糾纏并相兼治病，病機錯綜復(fù)雜，其關(guān)鍵病機是宿痰內(nèi)伏，痰飲既是哮喘發(fā)作的直接病因，亦是哮喘病程遷延難愈直接因素^［5］。

1 哮喘的中醫(yī)證候研究

傳統(tǒng)中醫(yī)將哮喘劃分為三個階段，發(fā)作期是由外感侵襲機體引發(fā)，致痰阻氣道，肺氣上逆的發(fā)作性痰鳴氣喘；慢性持續(xù)期是痰瘀互結(jié)，氣機不暢而導(dǎo)致肺失宣降的喘息哮鳴輕重間作；緩解期則是肺、脾、腎氣虛，三臟均氣化失常化生為痰的癥候^［6］。

1.1 外邪侵襲，痰阻壅肺 《癥因脈治》有云：“哮病之因……或外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”。“外風(fēng)始受于肺”，哮喘患者多因感受外邪，花粉、異味、冷熱空氣、動物皮毛等而發(fā)病，肺為嬌臟，主皮毛，居高位，外邪侵襲首先犯肺，引觸伏痰，痰阻引發(fā)“氣道攣急”，此過程即支氣管哮喘的發(fā)作^［7］。壅塞之氣，膠固之痰為哮喘發(fā)作的重要環(huán)節(jié)，其病機為本虛標(biāo)實，既發(fā)攻邪，后世醫(yī)家同樣認(rèn)為哮喘治療需先去邪氣，“治喘咳不離于肺”，“發(fā)時治肺”^［8］。哮喘患者或遇冷而發(fā)，或?qū)偕頍狍w質(zhì)，發(fā)作時均不能平臥，聲如拽鋸，此論述均證實發(fā)作期哮喘是痰阻氣逆的實證^［9］。痰氣相搏，肺氣上逆是始終貫穿于哮喘急性發(fā)病期的病機。

1.2 痰瘀互結(jié)，纏綿難解 唐宗海有言：“瘀血乘肺，咳逆喘促”。《玉機微義》曰：“人之氣血運行，無一間斷，才有壅滯，津液凝滯，郁而成熱，痰遂生焉”。王烈教授認(rèn)為哮喘病因氣血痰^［10］。跟隨病情發(fā)展，伏痰仍是哮喘的宿根，但瘀血為持續(xù)期遷延不愈的重要因素^［11］。頑痰阻絡(luò)，肺朝百脈，氣機郁滯致氣血運行不暢，瘀血阻滯于經(jīng)絡(luò)，痰瘀互相糾纏，加深病情變化^［12］。慢性持續(xù)期哮喘患者多有舌質(zhì)暗的特點，伏痰在內(nèi)，久病必生瘀血。血液流變學(xué)亦可證明此觀點，大部分哮喘患者尤其急性發(fā)作時存在缺氧現(xiàn)象，也同時提出持續(xù)期存在肺絡(luò)瘀阻的病理機制^［13］。痰血膠著，病情變化難愈。哮喘慢性持續(xù)期的病機為痰血凝滯，氣行則血行，則津液運行通暢，所以該期關(guān)鍵病機為氣滯。

1.3 三臟氣虛，遷延難愈 《證治心得》言：“虛喘有二，一者出乎脾肺……脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘，一者由乎肝腎……肝腎有虧則氣不攝納，不納則浮散而喘”。哮病病情反復(fù)纏綿，遷延不愈，日久導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，寒證傷及脾腎陽氣，熱證傷及肺腎陰氣，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟皆虛。而痰的生成也與肺、脾、腎三臟虧虛密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)入門》所言：“痰源于腎，動于脾，客于肺”。肺主皮毛，肺氣虛，則衛(wèi)陽不能固外，衛(wèi)氣不能肥腠理，易被外邪侵襲，邪氣侵襲皮膚阻于肺絡(luò)，肺失宣降，肺的通調(diào)水道功能失司，津液凝聚成痰；脾具有運化水飲的作用，脾氣虛則清濁難以升降，水濕內(nèi)停，上輸于肺；腎氣虛弱，腎陽溫煦功能失司，不足以氣化水液，上泛為濕，聚液成痰。因此，肺、脾、腎虛成為生痰之源^［14］。津液輸布障礙，津停痰聚，痰飲停聚也可阻滯氣機，傷及中焦，則生痰濕，形成惡性循環(huán)^［15］，從而導(dǎo)致哮喘遷延難愈，此亦是支氣管哮喘緩解期的關(guān)鍵病機。

痰作為哮喘的關(guān)鍵病機，貫穿于哮喘的所有階段。痰是體內(nèi)津液停聚所形成的稠濁而黏滯的病理產(chǎn)物。“痰為病最烈，痰為病最多”，“百病多由痰作祟”以及“怪病多痰”等說法可以看出痰在中醫(yī)病因?qū)W中具有相當(dāng)重要的地位^［16］。治痰也是中醫(yī)治療學(xué)中的一個重要內(nèi)容。

2 “治痰先治氣”的源流及目的

2.1 治痰先治氣理論之源流 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“人以天地之氣生，四時之法成”。人能正常生命活動皆依賴于機體氣的運動功能正常?！洞娲纨S醫(yī)話稿》曾說：“痰之患，由于液不化；液之結(jié)，由于氣不化”。氣的功能失司，液有余則生痰。氣機舒暢，津液正常輸布，痰飲即不會生成。劉河間強調(diào)：“治痰者，下氣為先”^［17］。宋代醫(yī)家龐安?？偨Y(jié)前人所言，提出獨特見解：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！币蕴禐橹饕∫虻幕颊撸上日{(diào)整全身氣機，氣機通暢，而痰自消。龐氏的言論極大的影響了后世對于治痰的認(rèn)識。嚴(yán)用和曾說過：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”。他認(rèn)為，治痰的方法雖然多，但都“不若順氣為先”。歷代醫(yī)家也就此觀點給出了自己的看法?！兜は姆āぞ矶は吩疲骸跋赜帽∽涛?，專主于痰”；《丹溪心法·卷二·痰》又云：“善治痰者，不治痰而治氣；氣順，則一身之津液亦隨氣而順矣”。大多醫(yī)家都認(rèn)同了治痰之要實為治氣的觀點?！妒颐劁洝庵畏ā吩唬骸胺蛱抵疁翘抵?，乃氣之滯也”；又云：“氣結(jié)則痰生，氣暢則痰消”^［18］。而若將治氣僅僅認(rèn)為是行氣、降氣，此等論述具有一定的片面性，認(rèn)知太過于狹隘。張景岳認(rèn)為“人之多痰，悉由中虛而然”，說明氣虛也可致水液不化而成痰。并在《景岳全書》論述：“善治痰者，治其生痰之源，則不消痰而痰自消”。

2.2 治痰先治氣理論目的在于調(diào)氣機 《明醫(yī)指掌》所言：“憂郁則氣結(jié)而生痰”。戴恩恭也曾指出：“因氣成積，積氣成痰”。此等說法和龐氏、嚴(yán)氏的言論都共同證明了痰生成的原因之一為氣滯，治氣即是行氣導(dǎo)滯，以疏達(dá)肝氣郁滯為主。張景岳進(jìn)而補充治氣即是補氣，補各臟腑之虛。氣滯可成痰，氣虛亦可成痰?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“內(nèi)傷之病，多在于氣機升降”，調(diào)氣法的重點亦在于調(diào)暢氣機。痰飲或瘀血，重點皆在于氣機不暢，氣行則血行，氣暢則痰消。調(diào)整脾胃之氣以升清降濁；調(diào)整肺氣以司呼吸、通水道；調(diào)整肝氣以調(diào)情志；調(diào)整腎氣以氣化蒸騰。治氣的概念不應(yīng)局限在行氣，補氣亦為治痰之要^［19］。而痰的生成輸布，亦非某一臟腑的單獨作用，需要多個臟腑的共同合作。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提出：“隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有”。故此，治痰要辨明病因，治氣的含義也可以拓展為結(jié)合臟腑虛實辨證，達(dá)到調(diào)整氣機的作用。就如《臨證指南醫(yī)案》所說：“不知痰乃病之標(biāo)，非病之本也，善治者治其生痰之源，則不消痰而痰自無矣”。治痰之論述雖多，但總結(jié)其法皆在于治氣二字，所以治療痰為致病因素的疾病時，治療重點應(yīng)在于治氣而非治痰。“治痰先治氣”理論也被后世醫(yī)家推崇，沿用至今。

3 治痰先治氣理論在哮喘中的具體應(yīng)用

痰氣相搏，可降氣治痰；氣滯血瘀，可行氣活血，散瘀化痰；氣虛無法輸布津液，可補氣化痰。治痰先治氣，治氣為治療哮喘的中心環(huán)節(jié)。

3.1 宣肺降氣，化痰平喘 《素問·五藏生成篇》有言：“諸氣者，皆屬于肺”。肺的宣肅功能可調(diào)節(jié)一身之氣與呼吸之氣，肺的宣發(fā)肅降功能使機體與外環(huán)境之間的氣體能正常交換，維持正常呼吸。《素問·陰陽印象大論》：“天氣通于肺”。肺的宣發(fā)肅降作用其一是向上呼濁，向下吸清，其二是輸布津液。肺為水之上源，可通調(diào)水道。肺的宣肅功能即肺對于水液輸布的疏通調(diào)節(jié)作用，若其功能失司，則水液停聚，化生為痰。肺氣逆是宣肅受影響的主要表現(xiàn)。

王孟清教授^［20］認(rèn)為“伏痰”是肺氣上逆，阻塞氣道的體現(xiàn)，臨床治療常用降氣平喘化痰治法，以麻黃、杏仁為基礎(chǔ)，依據(jù)寒熱進(jìn)行配伍以快速緩解癥狀。三子養(yǎng)親湯是化痰降氣平喘的常用方劑。陳達(dá)艷等^［21］利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接技術(shù)研究三子養(yǎng)親湯治療支氣管哮喘的作用機制，研究表明三子養(yǎng)親湯中主要活性物質(zhì)為木犀草素、花生四烯酸、β-胡蘿卜素等，關(guān)鍵靶點主要是NCOA2、PGR、PTGS2等，主要活性物質(zhì)與關(guān)鍵靶點之間有較好的親和力，與沙丁胺醇等臨床常用化學(xué)藥物相似，且比其相比結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，結(jié)合活性更高。余洪剛等^［22］通過對OVA誘導(dǎo)的支氣管哮喘的白鼠實驗證明三子養(yǎng)親湯可以通過調(diào)節(jié)SP-D和UCN來發(fā)揮抗哮喘的作用，給予三子養(yǎng)親湯的哮喘白鼠經(jīng)過治療后IgE水平、Th2和Th1中細(xì)胞因子水平、INOS和嗜酸性粒細(xì)胞水平均顯著降低。三子養(yǎng)親湯在支氣管哮喘治療方面具有重要價值。宣肺降氣是治療哮喘急性發(fā)作的主要治則，可針對感邪性質(zhì)的不同，配伍溫化或清熱的藥物。

3.2 行氣活血，散瘀化痰 絡(luò)是血液流通的場所，久病必傷及絡(luò)脈，入絡(luò)為血瘀，而哮喘恰是久病頑疾。血的生存依賴于氣，津血同源，血聚為瘀，津停為痰，氣滯則會加重痰瘀程度^［23］。哮喘夙根頑固，久則成瘀，朱丹溪也提出：“痰挾瘀血，遂成窼囊”的論述，韓明向教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)是哮喘頑固難愈的核心關(guān)鍵^［24］。

氣是血液運行的動力，氣機阻滯則血瘀痰凝，行氣化瘀化痰是最常見的治療^［25］。蠲哮湯是治療痰瘀哮喘的代表方，以舒暢氣機，化痰散瘀為治療原則，臨床療效證明蠲哮湯能有效控制哮喘發(fā)生發(fā)展，降低氣道敏感性^［26］。同時通過大鼠對照實驗亦可證實，蠲哮湯可以通過調(diào)控細(xì)胞通路，從而有效的抑制氣道重塑進(jìn)程^［27］。

3.3 益氣補虛化痰 《醫(yī)方集解》所言：“哮雖為肺病，然肺金以脾土為母，故肺中之痰濁亦以脾中之濕為母”。《景岳全書》云：“五臟治病雖俱能生痰，然無不由脾腎”。肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎于五行中主水。明代醫(yī)家王節(jié)齋曰：“痰之本，水也，原動于腎；痰之動，濕也，主于脾”。脾肺腎功能失司導(dǎo)致水濕內(nèi)停形成痰飲。任一臟腑精氣不足則水濕不能正常輸布，所以三臟氣虛與痰飲之間的聯(lián)系密不可分。肺主氣，腎納氣，肺主氣其一是宗氣正常運行，宗氣的功能之一是走息道司呼吸，從而推動肺的呼吸功能，二者相輔相成，而腎主納氣可讓呼吸更有深度，以防呼吸表淺短促，二者功能均正常則呼吸正常，若氣虛可氣喘?！兜は姆ā分兄赋觥拔窗l(fā)以扶正氣為主”。

《不居集》有言：“痰之來也，多由于肺，而虛損之人，肺氣未有不虛者。”肺為華蓋，其位最高，肺在華為毛，外來邪氣首先侵襲人體肌表，且肺有喜潤惡燥的特性，易氣陰兩虛，可配伍滋陰藥物以斂氣肅降。《難經(jīng)》云：“損其肺者益其氣。”《永類鈴方》中補肺湯可為其代表方劑。陳斯寧等^［28］以補肺湯治療哮喘緩解期，治療組療效明顯優(yōu)于西藥對照組，肺功能表現(xiàn)亦是明顯，亦有效調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群紊亂作用。蔣屏等^［29］認(rèn)為小兒咳嗽變異型哮喘緩解期的主要病機是肺氣不足，故使用玉屏風(fēng)散治療以觀察臨床療效，現(xiàn)代研究證明玉屏風(fēng)散具有優(yōu)秀的免疫調(diào)節(jié)功能，經(jīng)治療肺氣虛癥狀有明顯的好轉(zhuǎn)，治療后隨訪1年，發(fā)作次數(shù)明顯減少，2組效果均優(yōu)于對照組。

《石室秘錄》記：“今健其脾氣，則水濕之氣下行”。脾運化，胃受納，脾胃升清降濁。研究表明胃食管反流患者更易發(fā)作哮喘，脾胃不和人群痰中嗜酸性粒細(xì)胞會高于常人，脾虛動物模型免疫降低，活性氧反應(yīng)增強。夏永良等^［30］提出治脾是防治哮喘復(fù)發(fā)的重要方法之一。劉自力等^［31］認(rèn)為脾虛生痰，脾虛及肺，虛則補其母，根據(jù)培土生金法，自擬益氣定喘湯臨床觀察，結(jié)果表示治療組患者的肺功能及EOS改善情況均優(yōu)于給予氨茶堿的對照組。曹世宏教授^［32］認(rèn)為脾胃氣虛在哮喘發(fā)作過程中起重要作用，脾胃功能失司可造成“土不生金”，又可致腎氣虛弱，哮喘治療中遵循四季脾旺不受邪的觀點，主張實脾、健脾、補益脾氣，自創(chuàng)百合苡仁蓮子羹用于哮喘防治療效顯著。

哮喘常于半夜或凌晨期間發(fā)作，《內(nèi)經(jīng)》有云：“合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也”。腎位于膈下，亦陰中之陰也。藥理研究多數(shù)補腎藥可改善內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)，促進(jìn)免疫細(xì)胞分泌，松弛支氣管平滑肌，補腎納氣可促進(jìn)腎上腺分泌，抑制炎性反應(yīng)，溫腎納氣會改善肺功能，同時對激素依賴患者亦有療效^［33］。楊華等^［34］在進(jìn)行哮喘緩解期患者臨床療效觀察時，治療組在對照組常規(guī)進(jìn)行丙酸倍氯米松氣霧劑治療基礎(chǔ)上，口服益腎緩哮顆粒。臨床治療1療程后，治療組各項診斷指標(biāo)、總有效率均明顯優(yōu)于對照組。周兆山等^［35］提出哮喘患者“腎虛質(zhì)”的體質(zhì)特點，哮喘患者大多數(shù)是有遺傳性的過敏體質(zhì)，首發(fā)多在冬季，腎陽為諸陽之本，臨床觀察患者口服防哮靈膠囊治療3個月后，發(fā)作頻率及發(fā)作時嚴(yán)重成度均有減少減輕，對于預(yù)防哮喘發(fā)作同樣取得了令人滿意的效果。

萬誠等^［36］使用玉屏風(fēng)散+六君子湯+腎四味組方可有效治療哮喘緩解期癥狀，玉屏風(fēng)散補肺氣，六君子湯補脾氣，腎四味入肝腎。臨床療效的觀察組經(jīng)過治療后，呼吸道感染次數(shù)、哮喘發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間均明顯減少縮短，證明補氣對治療緩解期哮喘有很好的療效。黃建山等^［37］治療小兒哮喘緩解期臨床研究時給予觀察組口服益肺健脾補腎湯，觀察組在治療3個月后PEF值、FEV1值，肺功能有明顯改善。哮喘緩解期病機為肺、脾、腎虛，可單獨為病，可其中兩者相兼致病，可三臟同時虛弱。中醫(yī)精髓是辨證論治，各位醫(yī)家對于哮病的治療也是見仁見智。

現(xiàn)代研究將哮喘方藥進(jìn)行統(tǒng)計分析，從古至今，人參、茯苓、柴胡、麻黃出現(xiàn)次數(shù)最多，人參補元氣，茯苓健脾氣，柴胡疏肝氣，麻黃宣肺氣，這些均可證實“哮喘治氣”觀點^［38］。

4 小結(jié)

哮喘是最常見的肺系疾病，反復(fù)發(fā)作，難以根治，嚴(yán)重影響患者生活健康。西醫(yī)多以抗生素、噴霧劑等療法控制，長期吸入有引起口腔真菌感染等危險。哮喘在中醫(yī)屬于哮病，哮病發(fā)作專注于痰。治哮喘，當(dāng)先治痰，治痰者，宜從氣論治。治痰先治氣，氣暢則痰消。肺乃氣臟，此理論也展現(xiàn)中醫(yī)“治病求本”的思想。

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（收稿日期：2022-08-16）