朱磊磊 黃興

【摘要】 目的：通過對(duì)比研究，分析精索靜脈曲張患者采用Wink切口下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的治療效果。方法：回顧性選取2020年7月-2021年12月在無錫市人民醫(yī)院行精索靜脈結(jié)扎術(shù)的50例患者的資料，根據(jù)治療方法差異將其分為Ⅰ組和Ⅱ組，各25例。Ⅰ組采取Wink切口下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，Ⅱ組采取腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及住院時(shí)間；分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月評(píng)估精液質(zhì)量；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況；評(píng)估患者治療總滿意度。結(jié)果：Ⅰ組手術(shù)時(shí)間長于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組住院時(shí)間、手術(shù)出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組精液質(zhì)量較術(shù)前均有所改善，且Ⅰ組精子密度、前向運(yùn)動(dòng)比例（proportion of sperm forward movement，PR）及精子存活率均高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅰ組治療總滿意度高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Wink切口下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)用于精索靜脈曲張治療效果優(yōu)于腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，雖然顯微鏡下操作手術(shù)時(shí)間略長，但術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，患者滿意度高，切口更隱匿美觀。

【關(guān)鍵詞】 精索靜脈曲張 顯微鏡 Wink切口 腹腔鏡

[Abstract] Objective： To analyze the therapeutic effect between microscopic ligation of the spermatic vein under Wink incision and laparoscopic high ligation of spermatic vein in patients with varicocele through comparative study. Method： A total of 50 patients who underwent varicocele ligation in Wuxi People's Hospital from July 2020 to December 2021 were retrospectively selected and divided into group Ⅰ and group Ⅱ according to the difference of treatment methods， with 25 cases in each group. Group Ⅰ underwent microsurgical varicocele ligation under Wink incision， and group Ⅱ underwent laparoscopic varicocele high ligation. Operation time， intraoperative blood loss and length of stay between the two groups were recorded. Semen quality was evaluated before surgery and 6 months after surgery. The occurrence of postoperative complications and recurrence 6 months after surgery were recorded. Overall satisfaction with treatment was assessed. Result： The operation time of group Ⅰ was longer than that of group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences in hospital stay and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. 6 months after surgery， the semen quality of both groups were improved， and the sperm density， proportion of sperm forward movement （PR） and sperm survival rate of group Ⅰ were higher than those of group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate and recurrence rate 6 months after operation in group Ⅰ were lower than those in group Ⅱ， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of group Ⅰ was higher than that of group Ⅱ， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of microsurgical varicocele ligation under Wink incision for the treatment of varicocele is better than that of laparoscopic high ligation of spermatic vein. Although the operation time under the microscope is slightly longer， the postoperative complications are less， the recurrence rate is lower， the patient satisfaction is higher， and the incision is more hidden and beautiful.

[Key words] Varicocele Microscope Wink notch Laparoscopy

First-author's address： Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.011

精索靜脈曲張是由于精索靜脈瓣膜功能受損，或者血液回流受阻，進(jìn)一步導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲、擴(kuò)張、伸長，從而導(dǎo)致睪丸生精功能障礙[1-2]。本病多發(fā)生于青壯年，青春期后發(fā)病率為15%～16%，且據(jù)世界衛(wèi)生組織公布資料顯示，精索靜脈曲張也是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一[3]。目前精索靜脈曲張治療方法較多，常見的包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及顯微鏡手術(shù)等[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展成熟，腹腔鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及技術(shù)成熟等優(yōu)勢在醫(yī)院常規(guī)開展[6]。顯微鏡手術(shù)常見手術(shù)入路包括腹股溝切口、腹股溝外環(huán)下切口及Wink切口，因Wink切口更隱蔽美觀，精索暴露更簡便，所以更傾向采用Wink切口。故本研究深入探討Wink切口下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)用于精索靜脈曲張治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年7月-2021年12月在無錫市人民醫(yī)院行精索靜脈結(jié)扎術(shù)的50例患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[7]《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國專家共識(shí)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；彩超檢查精索靜脈直徑在2 mm以上；陰囊墜脹、疼痛；精液分析異常，或者睪丸體積縮??；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在其他影響精液質(zhì)量的疾病，如慢性前列腺炎、射精功能障礙等；合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙；合并凝血功能障礙。根據(jù)治療方法差異將患者分為Ⅰ組和Ⅱ組，各25例。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理審查要求。

1.2 方法 Ⅰ組采取Wink切口下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)。硬膜外麻醉后，患者仰臥位，在陰囊上界垂直精索走行方向，做長約2 cm弧形切口（Wink切口），鈍性分離、暴露精索，在顯微鏡下辨認(rèn)提睪肌靜脈，并將其結(jié)扎切斷。切開精索外筋膜后找到輸精管，并做好保護(hù)。然后解剖精索血管束，確定睪丸動(dòng)脈并做好保護(hù)，保留淋巴管，然后結(jié)扎曲張精索靜脈并將其切斷。仔細(xì)檢查有無出血，然后逐層關(guān)閉切口。Ⅱ組采用腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前排空膀胱，并留置導(dǎo)尿管。氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高位（抬高腳15°～20°）。在臍下做一長約1 cm弧形切口，置入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧?，穿?0 mm套管，置入觀察鏡，直視下取臍與雙側(cè)髂前上棘連線中外1/3處分別放入5、12 mm的套管作為器械操作孔。在腹股溝內(nèi)環(huán)上方尋找精索血管束，于內(nèi)環(huán)上方1.5 cm處剪開側(cè)腹膜，分離精索血管及輸精管，并采用Homelock夾夾閉、切斷曲張精索靜脈。檢查無出血后退出腹腔器械，依次關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量。（2）于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月評(píng)估精液質(zhì)量：患者禁欲5～7 d，手淫取精，通過計(jì)算機(jī)輔助精液分析儀測定精子密度、前向運(yùn)動(dòng)比例（proportion of sperm forward movement，PR）及精子存活率。（3）記錄術(shù)后并發(fā)癥：陰囊水腫、附睪炎。（4）術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況：復(fù)查彩超檢查精索靜脈直徑在2 mm以上即認(rèn)為復(fù)發(fā)。（5）治療總滿意度：根據(jù)患者主觀意識(shí)，分別從術(shù)后疼痛及切口隱匿美觀程度等方面進(jìn)行評(píng)估，若術(shù)后無疼痛或者輕度疼痛，且對(duì)術(shù)后切口隱匿、美觀很滿意則為非常滿意；若術(shù)后輕微疼痛和/或患者對(duì)切口美觀度較滿意則為基本滿意；若術(shù)后疼痛嚴(yán)重，且切口外觀美觀度較差則視為不滿意?？倽M意=非常滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 Ⅰ組年齡20～53歲，平均（28.65±2.86）歲；單側(cè)靜脈曲張19例，雙側(cè)靜脈曲張6例；靜脈曲張分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例。Ⅱ組年齡21～61歲，平均（28.16±3.07）歲；單側(cè)靜脈曲張18例，雙側(cè)靜脈曲張7例；靜脈曲張分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)8例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)基本情況比較 Ⅰ組手術(shù)時(shí)間長于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組出血量及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組精液質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組精液質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組精液質(zhì)量均較術(shù)前有所改善，且Ⅰ組精子密度、PR及精子存活率均高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較 Ⅰ組并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組治療總滿意度比較 Ⅰ組治療總滿意度高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.878，P=0.027），見表4。

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿系統(tǒng)常見疾病，患者主要表現(xiàn)為陰囊疼痛不適，會(huì)一定程度上影響患者生精功能，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致不育，給患者身心造成嚴(yán)重影響[8]。由于精索靜脈的解剖位置獨(dú)特，靜脈壁及周圍結(jié)締組織薄弱，收縮能力欠佳，繼而影響精索靜脈血液循環(huán)，這也是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要原因[9]。既往高位結(jié)扎術(shù)是目前治療本病的常用方法，通過對(duì)曲張的精索內(nèi)靜脈進(jìn)行結(jié)扎可有效阻斷靜脈血液反流，進(jìn)一步解除精索靜脈血液淤滯狀態(tài)，疏通精索靜脈循環(huán)路徑，以達(dá)治療目的[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及顯微鏡下高位結(jié)扎術(shù)在精索靜脈曲張治療中得到廣泛應(yīng)用。既往文獻(xiàn)顯示，顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，恢復(fù)較快，且有助于改善患者術(shù)后精液質(zhì)量[11-12]。不少學(xué)者認(rèn)為，顯微鏡手術(shù)是治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，在高倍鏡下手術(shù)視野更加清晰，從而保證輸精管及脈管系統(tǒng)的完整性，同時(shí)還盡可能少的結(jié)扎血管外組織，清晰辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈及曲張精索靜脈；且在顯微鏡下精細(xì)分離能夠更大程度保留淋巴管，從而減少術(shù)后陰囊水腫的發(fā)生[13-14]。

本院通過對(duì)比Wink切口下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)兩種方法發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組手術(shù)時(shí)間長于Ⅱ組，說明顯微鏡下手術(shù)所需要的時(shí)間更長，主要由于腹腔鏡下手術(shù)能夠在高位直接分離、結(jié)扎曲張靜脈，而顯微鏡下手術(shù)對(duì)于操作者的操作技能要求更高，操作者需憑借感覺和操作經(jīng)驗(yàn)完成。本結(jié)果中，術(shù)后6個(gè)月，兩組精液質(zhì)量均較術(shù)前有所改善，且Ⅰ組精子密度、PR及精子存活率均高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)果與胡榮生等[15]研究結(jié)果基本一致，進(jìn)一步說明，精索靜脈結(jié)扎術(shù)能夠有效改善精索靜脈曲張患者的生精功能，相較而言，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)效果更佳，雖然手術(shù)時(shí)間略微長于腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥少，且切口美觀。結(jié)果中，Ⅰ組并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于Ⅱ組（P<0.05）。進(jìn)一步分析出現(xiàn)這種差異，是由于腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)極易漏扎精索內(nèi)曲張靜脈，部分較小的靜脈可能隨著時(shí)間延長而逐漸擴(kuò)張，繼而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。而在顯微鏡下手術(shù)則可同時(shí)分離、結(jié)扎精索內(nèi)外靜脈，大大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。再者，腹腔鏡下手術(shù)不利于分辨和分離睪丸動(dòng)脈、淋巴管等，所以腹腔鏡手術(shù)往往是動(dòng)靜脈、淋巴管一并結(jié)扎；而淋巴管的損傷也是導(dǎo)致術(shù)后陰囊水腫發(fā)生的重要原因[16]。雖然既往有部分學(xué)者認(rèn)為，結(jié)扎睪丸動(dòng)脈不會(huì)引起睪丸供血不足，可通過提睪肌動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)代償[17]；但也有研究認(rèn)為，損傷睪丸動(dòng)脈后存在睪丸萎縮風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并未見睪丸萎縮情況，但手術(shù)操作仍可能直接或者間接造成生精細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的損傷，從而影響生精功能，所以適當(dāng)保護(hù)睪丸動(dòng)脈，防止醫(yī)源性損傷十分重要。另外本研究顯示，Ⅰ組患者治療總滿意度較Ⅱ組高，說明Wink切口下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)術(shù)后對(duì)患者造成的疼痛更輕，且切口隱匿，美觀度更高。

綜上所述，Wink切口下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)用于治療精索靜脈曲張的臨床效果較腹腔鏡下精索靜脈高危結(jié)扎術(shù)更好，雖然顯微鏡下操作的手術(shù)時(shí)間略長，但術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，患者滿意度高，切口更隱匿美觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2022-12-05） （本文編輯：張爽）