吉云飛， 李旭， 宋麗波， 李明珠， 宋鶴楠， 張淼

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 綜合護(hù)理門診， 北京， 100091；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 門診部， 北京， 100091；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管一科， 北京， 100091）

腎細(xì)胞癌（RCC）是泌尿外科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，早期臨床無(wú)明顯癥狀，多數(shù)腎癌患者檢查時(shí)多已為晚期。轉(zhuǎn)移性腎癌（mRCC）占初診RCC的20%～30%，放療及化療效果不佳，預(yù)后較差。目前，mRCC的主要非手術(shù)治療手段包括細(xì)胞因子及靶向藥物治療，另外免疫治療也成為mRCC的研究熱點(diǎn)［1］。相比于傳統(tǒng)治療方式，腫瘤免疫治療和靶向治療能顯著延長(zhǎng)患者的生存期，但在治療過程中仍可出現(xiàn)皮膚、胃腸道毒性等免疫相關(guān)不良反應(yīng)［1］。腹瀉是靶向藥治療引起的主要不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)43% ～51%，此類腹瀉發(fā)生的機(jī)制尚不明確，可能與藥物對(duì)胃腸黏膜刺激、胰腺外分泌功能障礙等有關(guān)［2］。胃腸道毒性是第二大高發(fā)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），多表現(xiàn)為腹瀉或腸道炎癥，可伴有腹痛、惡心嘔吐等［1］。西醫(yī)治療靶向藥物和生物免疫治療的毒副反應(yīng)多采取減輕藥量，嚴(yán)重者給予停藥的方式，間接影響患者治療，干預(yù)效果不及預(yù)期。

RCC屬于中醫(yī)“尿血”“虛勞”“癥瘕”“腎積”等范疇?，F(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，腎虛是 RCC 發(fā)生的關(guān)鍵，RCC以正虛為本，濕、熱毒、瘀等邪實(shí)為標(biāo)，病位在腎，與多臟器相關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”。中醫(yī)認(rèn)為疾病的產(chǎn)生與發(fā)展取決于機(jī)體邪正的盛衰，正氣虧虛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的根本原因。扶正抗癌法在腫瘤防治中具有重要意義［3］，中醫(yī)非藥物療法在治療腫瘤靶向治療、免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)中應(yīng)用效果越來越受到重視。本文總結(jié)1例腎惡性腫瘤患者靶向治療和免疫治療出現(xiàn)腹瀉不良反應(yīng)采用中醫(yī)全息刮痧聯(lián)合艾灸治療的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，46歲，主訴腎惡性腫瘤術(shù)后免疫治療結(jié)合靶向治療出現(xiàn)腹瀉4個(gè)月，3～4次/d，為水樣便，活動(dòng)后加重，為6～7次/d，里急后輕，就診于本院門診，診斷為腎惡性腫瘤，肝囊腫，肝功能不全，高脂血癥?；颊哂?019年診斷“腎惡性腫瘤”，現(xiàn)為腎惡性腫瘤術(shù)后，術(shù)后復(fù)查期間發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)散至肺及淋巴轉(zhuǎn)移，進(jìn)行免疫治療+靶向治療，在治療過程中出現(xiàn)腹瀉胃腸道毒性反應(yīng)，未給予特殊治療，故至本院尋求中醫(yī)治療。初到門診時(shí)患者神志清楚，精神弱，面色晄白，腹瀉時(shí)無(wú)腹痛，輕微腹脹乏力，食欲不振，納差，睡眠尚可，情緒低落，四肢不溫。舌診見舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腎積；辨證分型：脾腎陽(yáng)虛型。西醫(yī)診斷：腎惡性腫瘤術(shù)后，肝囊腫，肝功能不全，高脂血癥。既往史：腎惡性腫瘤3年。否認(rèn)食物及藥物過敏史。患者入院后遵醫(yī)囑給予中醫(yī)全息刮痧療法聯(lián)合艾灸療法干預(yù)，2次/周，經(jīng)過6次干預(yù)后，患者自訴腹瀉好轉(zhuǎn)，1～2次/d，成形，食欲增加，情緒平穩(wěn)。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理措施

2.1.1 生活起居護(hù)理：患者注意自我保護(hù)，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，提高身體免疫力，指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，依照氣候轉(zhuǎn)變及時(shí)增減衣物。

2.1.2 飲食護(hù)理：護(hù)理人員告知患者飲食應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)搭配，增加熱量，以清淡主食為主，多吃瓜果蔬菜，補(bǔ)充維生素含量以及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，忌辛辣、刺激性食物，盡量避免飲酒；限制肉類、高糖和食鹽的攝入；辨證施食：脾腎陽(yáng)虛患者可多食用健脾益腎食物，如黑木耳、扁豆、枸杞、山藥等。

2.1.3 情志調(diào)理：護(hù)理人員耐心傾聽患者內(nèi)心困惑，并對(duì)其進(jìn)行講解，采取健康宣教等方式，提高患者對(duì)靶向和免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)；采用陪伴療法緩解患者不安，幫助患者認(rèn)識(shí)不良情緒對(duì)病情的危害；囑患者日常生活中保證良好的心態(tài)，增強(qiáng)對(duì)疾病的信心，消除恐懼心理。

2.2 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)

2.2.1 中醫(yī)全息刮痧：中醫(yī)全息刮痧是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說和現(xiàn)代生物全息理論為指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)思維，來選擇刮拭與病變臟腑相關(guān)的全息穴區(qū)，以診斷為先導(dǎo)，邊診邊刮，是一種防病治病的非藥物療法。中醫(yī)全息刮痧并不直接干預(yù)病變的組織器官，雖然只在皮膚表面刮拭，卻能刺激人體自愈系統(tǒng)，激發(fā)自調(diào)機(jī)能。刮痧板刮拭皮膚各全息穴區(qū)的刺激作用，通過體內(nèi)神經(jīng)-體液的傳導(dǎo)，啟動(dòng)體內(nèi)傳導(dǎo)通路，并通過多層次連接，可達(dá)到全身各個(gè)臟腑器官，發(fā)揮良性調(diào)控功能，使相對(duì)應(yīng)的臟腑器官也發(fā)生良性調(diào)整反應(yīng)，從而達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)氣血，激發(fā)和調(diào)節(jié)各臟腑功能活動(dòng)的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。扶正祛邪是中醫(yī)的治療大法。中醫(yī)指的正氣即機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力，扶正即激發(fā)和維護(hù)機(jī)體的自調(diào)機(jī)能。中醫(yī)全息刮痧療法刺激體表全息部位相對(duì)應(yīng)的臟腑器官，根據(jù)機(jī)體病理狀態(tài)，通過刮拭脾胃區(qū)和下腹區(qū)全息部位和不同的刮拭手法補(bǔ)虛瀉實(shí)，扶正祛邪，激發(fā)機(jī)體自調(diào)機(jī)能［4］，從而達(dá)到健脾溫腎，固陽(yáng)止瀉的效果。①刮拭部位：第二掌骨重點(diǎn)刮拭脾胃區(qū)、下腹區(qū)。②刮拭方法：先在手部第二掌骨均勻涂刮痧油，用輕而快的刮痧方法先快速刮拭第二掌骨，以調(diào)動(dòng)淺層氣血；再用推刮法重點(diǎn)刮拭脾胃區(qū)和腎區(qū)，尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)（疼痛感或者結(jié)節(jié)），如刮痧板下有結(jié)節(jié)，以推刮法、平刮法、揉刮法相結(jié)合的軟堅(jiān)散結(jié)法進(jìn)行消散瘀結(jié)；再用平面按揉法刮拭第二掌骨脾胃區(qū)、下腹區(qū)，以達(dá)到健脾利濕，溫補(bǔ)腎陽(yáng)的作用。最后在用梳理經(jīng)氣法對(duì)所有刮拭部位進(jìn)行梳理。③刮拭速度及時(shí)間：第二掌骨刮痧第一步輕而快的方法，速度宜快，80～100次/min，壓力要輕，只在皮膚表層；推刮刮拭速度宜慢，15～30次/min，注意要皮脈肉筋骨逐層加壓，以確定病變層次，保證壓力滲透到病變層；總體時(shí)間控制在20 min，刮拭過程中隨時(shí)詢問患者感受，根據(jù)患者具體情況隨時(shí)調(diào)節(jié)刮拭手法。

2.2.2 艾灸療法：艾灸是利用艾葉的燃燒，借助灸火的熱力給人以溫?zé)岬拇碳?，并且結(jié)合了艾葉的藥性，通過經(jīng)絡(luò)腧穴作用于人體，達(dá)到了防病、治病的目的。艾葉具有通經(jīng)活絡(luò)、溫中祛寒、固陽(yáng)止瀉的作用。艾草加熱后可增加中草藥的穿透力，達(dá)到健脾溫腎的作用，止瀉效果良好。①施灸部位：氣海、關(guān)元、涌泉。②施灸時(shí)間：20 min/次，2次/周。

2.3 效果評(píng)價(jià)

根據(jù)相關(guān)指標(biāo)評(píng)定護(hù)理干預(yù)效果：①Bristol糞便性狀分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型，堅(jiān)果狀硬球；Ⅱ型，硬結(jié)狀臘腸樣；Ⅲ型，臘腸樣，表面有裂縫；Ⅳ型，表面光滑，柔軟臘腸樣；Ⅴ型，軟團(tuán)狀；Ⅵ型，糊狀便；Ⅶ型，水樣便。Ⅰ～Ⅳ型計(jì)0分；Ⅴ型，計(jì)1分；Ⅵ型，計(jì)2分；Ⅶ型，計(jì)3分。②中醫(yī)證候積分：主要癥狀由腹脹腹痛、大便泄瀉、腹痛欲泄、泄后痛減、情志抑郁、煩躁易怒。次要癥狀包括食欲不振、胸脅脹痛、噯氣、倦怠乏力。計(jì)分以無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)0、3、6、9分。③腹瀉頻次分級(jí)：1～2次/d，計(jì)0分；2～4次/d，計(jì)1分；4～6次/d，計(jì)2分；7～10次/d，計(jì)3分，＞10次/d，計(jì)4分?；颊吒深A(yù)前后腹瀉相關(guān)評(píng)價(jià)表見表1。療效評(píng)價(jià)根據(jù)癥狀積分采用尼莫地平法計(jì)算［5］：療效指數(shù)=（治療前計(jì)分-治療后積分）/治療前計(jì)分×100%。顯著有效：療效指數(shù)≥80%，顯效：80%＞療效指數(shù)≥60%，有效：60%＞療效指數(shù)為＞30%，無(wú)效：療效指數(shù)≤30%。本例患者療效指數(shù)為92%，為顯著有效。

表1 干預(yù)前后評(píng)分比較

3 討論

近年來，腫瘤免疫治療和靶向治療成為腎惡性腫瘤研究的熱點(diǎn)，能有效延長(zhǎng)腫瘤患者的生存期，但相關(guān)不良反應(yīng)及耐藥也嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量［6-7］。腎癌術(shù)后患者氣短乏力，氣虛血虧，加之受靶向治療聯(lián)合免疫治療產(chǎn)生的藥物毒副作用影響，易并發(fā)腹瀉。常規(guī)治療靶向藥物和生物免疫治療的毒副反應(yīng)多采取減輕藥量和停藥的方式，治療受到影響，預(yù)期效果不盡如人意。

中醫(yī)藥理論基于整體觀念辨識(shí)腫瘤，認(rèn)為陰陽(yáng)失衡、正虛邪盛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，調(diào)整陰陽(yáng)、扶正祛邪是腫瘤治療的重點(diǎn)［8-9］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為靶向和免疫治療藥物屬“藥毒”范疇，為苦寒之品，主要攻伐脾胃，致脾胃虛衰，失于健運(yùn)［10］。脾主升清，胃主降濁，脾氣不能升則腹瀉于下。中醫(yī)適宜技術(shù)由于操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，無(wú)副作用，效果顯著，易于被患者接受，臨床應(yīng)用越來越廣泛。中醫(yī)全息刮痧療法和艾灸療法遵循中醫(yī)治療理念，通過刮拭相關(guān)的全息穴區(qū)和艾灸相應(yīng)的穴位，達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)平衡，健脾利濕，補(bǔ)脾益腎，溫補(bǔ)氣血，固腸止瀉的作用［11］。腎癌病因多在脾、腎［12］。本案例中醫(yī)全息刮痧通過刮拭脾胃全息穴區(qū)和腎臟全息穴區(qū)，運(yùn)用平面按揉、揉刮等方法，達(dá)到健脾利濕，補(bǔ)脾益腎，固腸止瀉作用。艾灸選擇氣海、關(guān)元、涌泉，以達(dá)到溫補(bǔ)氣血，固腸止瀉的效果。上述兩種中醫(yī)適宜技術(shù)的結(jié)合運(yùn)用，能有效改善患者腹瀉癥狀，提升了患者的生存質(zhì)量，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，值得臨床參考應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。