米艷 王春婷 莫念春 羅海龍 周麗 劉紅燕 韓詩云 陳林

規(guī)范的心電圖采集操作是正確分析心電圖的基礎(chǔ)。 隨著心電網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程心電技術(shù)的普及,心電圖采集人員與心電圖診斷醫(yī)師出現(xiàn)分離,加之心電圖操作人員技術(shù)水平、工作認(rèn)真程度的差異,臨床上出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的情況已不少見[1-4]。 在常規(guī)體表心電圖檢查的操作中,左右上肢錯接多于其他形式的導(dǎo)聯(lián)線錯接。 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)錯接形式多樣,使心電圖圖形變得復(fù)雜難辨[2],特別是在心臟解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常的情況下,采取波形分析并根據(jù)“是否符合Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ”的規(guī)則來判斷導(dǎo)聯(lián)線是否錯接,并不能解決所有問題。 為此,本文以一名37 歲健康男性為例,對肢體導(dǎo)聯(lián)線的正確連接和23 種錯誤連接方式進(jìn)行了心電圖描記,并根據(jù)心電圖的3 個雙極標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)和3 個加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的特點以及Einthoven 三角示意圖,對23 份肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的心電圖表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 肢體導(dǎo)聯(lián)正確連接心電圖

以一名37 歲健康男性肢體導(dǎo)聯(lián)正確連接的心電圖為例,心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)部分見圖1A。 心電圖診斷:竇性心律不齊。 肢體導(dǎo)聯(lián)連接的方式見圖1B,肢體紅色電極放置于右上肢(RA),肢體黃色電極放置于左上肢(LA),肢體綠色電極放置于左下肢(LL),肢體黑色電極放置于右下肢(RL)。 肢體導(dǎo)聯(lián)極性見Einthoven 三角示意圖[5](圖1C),Ⅰ導(dǎo)聯(lián)由紅色電極R ( -)和黃色電極L ( +)組成,Ⅱ?qū)?lián)由紅色電極R ( -)和綠色電極F( +)組成,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)由黃色電極L( -)和綠色電極F( +)組成,aVR導(dǎo)聯(lián)為由中心電端0 電位至紅色電極R 的電位差,aVL 導(dǎo)聯(lián)為由中心電端0 電位至黃色電極L 的電位差,aVF 導(dǎo)聯(lián)為中心電端0 電位至綠色電極F 的電位差。 掃描OSID 碼可查閱彩圖。

2 肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的心電圖

肢體導(dǎo)聯(lián)由R、L、F、N 四個電極分別連接于左右上肢和左右下肢形成,按照排列公式可知有種情況。 由于左右下肢無電位差,因此不論哪兩個電極分別連接于左右下肢,將這兩個電極對換后并不會影響心電圖的圖形及Einthoven 三角(Ⅰ′、Ⅱ′、Ⅲ′、aVR′、aVL′、aVF′為錯誤連接后所形成的新的導(dǎo)聯(lián))[6-7]的組成,因此共有12 種心電圖表現(xiàn)。

圖2為肢體導(dǎo)聯(lián)以RLNF(字母順序:第1 個字母接右上肢,第2 個字母接左上肢,第3 個字母接左下肢,第4 個字母接右下肢)方式連接,即左右下肢錯接,與正確連接(RLFN)的心電圖對比的電極連接示意圖及所形成的Einthoven 三角示意圖。 如圖2 所示,肢體導(dǎo)聯(lián)電極按RLNF 方式[3]連接,對Einthoven 三角無影響,心電圖無變化。

圖3為肢體導(dǎo)聯(lián)以RFLN、 RFNL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以RFLN 和RFNL 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′ =Ⅱ,Ⅱ′ =Ⅰ,Ⅲ′ = -Ⅲ(“ -”表示鏡像改變), aVR′=aVR,aVL′=aVF,aVF′=aVL。

圖3 肢體導(dǎo)聯(lián)以RFLN、RFNL 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖4為肢體導(dǎo)聯(lián)以RNLF、RNFL 的方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比、肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接示意圖及所形成的Einthoven三角示意圖。 根據(jù)圖4,RNLF 和RNFL 連接時,由于N 電勢為0,形成原三角一條邊RL(RF)的新的Einthoven 三角,L 和F 電勢差為0,電偶中心點由a點移到了直線RL(RF)的中點b點;由新的Einthoven 三角示意圖可見,Ⅰ′ = Ⅱ′ = Ⅱ,Ⅲ′=0, aVR′= -2aVL′= -2 aVF′,aVL′=aVF′ =Ⅱ/2。

圖4 肢體導(dǎo)聯(lián)以RNLF、RNFL 方式連接的心電圖、電極連接示意圖及Einthoven 三角示意圖

圖5為肢體導(dǎo)聯(lián)以LRFN、LRNF 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以LRFN 和LRNF 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′ = - Ⅰ,Ⅱ′ = Ⅲ,Ⅲ′ = Ⅱ,aVR′ = aVL,aVL′=aVR, aVF′=aVF。

圖5 肢體導(dǎo)聯(lián)以LRFN、LRNF 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖6為肢體導(dǎo)聯(lián)以LFRN、LFNR 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以LFRN 和LFNR 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′= -Ⅱ,Ⅱ′= -Ⅲ,Ⅲ′=Ⅰ,aVR′=aVF,aVL′=aVR,aVF′=aVL。

圖6 肢體導(dǎo)聯(lián)以LFRN、LFNR 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖7為肢體導(dǎo)聯(lián)以LNFR、LNRF 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以LNFR 和LNRF 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′ = -Ⅲ′ = - Ⅱ,Ⅱ′ =0,aVL′ =-2aVR′= -2aVF′,aVR′=aVF′=Ⅱ/2。

圖7 肢體導(dǎo)聯(lián)以LNFR、LNRF 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖8為肢體導(dǎo)聯(lián)以FRLN、FRNL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以FRLN 和FRNL 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′ =Ⅲ,Ⅱ′ = -Ⅰ,Ⅲ′ = -Ⅱ,aVR′ =aVL,aVL′=aVF,aVF′=aVR 。

圖9為肢體導(dǎo)聯(lián)以FLRN、FLNR 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以FLRN 和FLNR 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′= -Ⅲ,Ⅱ′= -Ⅱ,Ⅲ′= -Ⅰ,aVR′=aVF,aVL′=aVL,aVF′=aVR。

圖9 肢體導(dǎo)聯(lián)以FLRN、FLNR 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖10為肢體導(dǎo)聯(lián)以FNLR、FNRL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以FNLR 和FNRL 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′ =0,Ⅱ′ =Ⅲ′ = -Ⅱ,aVF′ = -2aVR′ =-2aVL′, aVR′=aVL′=Ⅱ/2。

圖10 肢體導(dǎo)聯(lián)以FNLR、FNRL 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖11為肢體導(dǎo)聯(lián)以NRLF、NRFL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN) 的心電圖對比。 以NRLF 和NRFL 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′ =Ⅱ′ =Ⅲ,Ⅲ′ =0,aVR′ = -2aVL′ =-2aVF′, aVL′=aVF′=Ⅲ/2。

圖11 肢體導(dǎo)聯(lián)以NRLF、NRFL 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖12為肢體導(dǎo)聯(lián)以NLRF、NLFR 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以NLRF 和NLFR 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′ = -Ⅲ′ = - Ⅲ,Ⅱ′ =0,aVL′ =-2aVR′= -2aVF′, aVR′=aVF′=Ⅲ/2。

圖12 肢體導(dǎo)聯(lián)以NLRF、NLFR 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

圖13為肢體導(dǎo)聯(lián)以NFLR、NFRL 方式連接,分別與正確連接方式(RLFN)的心電圖對比。 以NFLR和NFRL 方式連接會對Einthoven 三角產(chǎn)生影響,從而影響心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)形成。 心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)改變:Ⅰ′=0,Ⅱ′ = Ⅲ′ = - Ⅲ,aVF′ = -2aVR′ =-2aVL′,aVR′=aVL′=Ⅲ/2。

圖13 肢體導(dǎo)聯(lián)以NFLR、NFRL 方式連接的心電圖與正確連接(RLFN)心電圖對比

3 肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的心電圖特點

由Einthoven 三角定律可知,當(dāng)面對一份心電圖時,首先應(yīng)判斷是否有肢體導(dǎo)聯(lián)錯接;如果有肢體導(dǎo)聯(lián)錯接,其次要判斷錯接的肢體導(dǎo)聯(lián)是以怎樣的順序連接的。 從表1 可以歸納出導(dǎo)聯(lián)錯接的心電圖規(guī)律。

表1 肢體導(dǎo)聯(lián)錯接心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)圖形特點

3.1 肢體導(dǎo)聯(lián)無近似直線的情況

(1) Ⅰ′為Ⅰ:R、L 電極位置不變,肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為RLNF 或正確連接(RLFN)。

(2) Ⅰ′為Ⅱ:L、F 電極錯接,肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為RFLN 或RFNL。

(3) Ⅰ′為Ⅲ:R、L 電極分別連于左上肢及雙下肢中的一個肢體,肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為FRLN 或FRNL。

(4) Ⅰ′為鏡像Ⅰ:R、L 電極錯接,肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為LRFN 或LRNF。

(5) Ⅰ′為鏡像Ⅱ:R、L 電極分別連接于雙下肢中一個肢體和右上肢,肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為LFNR 或LFRN。

(6) Ⅰ′為鏡像Ⅲ: R、L 電極分別連接于雙下肢中的一個肢體和左上肢,肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為FLRN 或FLNR。

3.2 肢體導(dǎo)聯(lián)有近似直線的情況

(1) Ⅰ′為直線:R、L 電極連接于雙下肢。 若其余肢體導(dǎo)聯(lián)都與Ⅱ?qū)?lián)有關(guān)聯(lián),F 電極連接于右上肢,則肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為FNRL 或FNLR;若其余肢體導(dǎo)聯(lián)都與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有關(guān)聯(lián),F 電極連接于左上肢,則肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為NFRL 或NFLR。

(2) Ⅱ′為直線:R、F 電極連接于雙下肢。 若其余肢體導(dǎo)聯(lián)都與Ⅱ?qū)?lián)有關(guān)聯(lián),L 電極連接于右上肢,則肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為LNRF 或LNFR;若其余的肢體導(dǎo)聯(lián)都與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有關(guān)聯(lián),L 電極連接于左上肢,則肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為NLRF 或NLFR。

(3) Ⅲ′為直線:L、F 電極連接于雙下肢。 若其余肢體導(dǎo)聯(lián)都與Ⅱ?qū)?lián)有關(guān)聯(lián),R 電極連接于右上肢,則肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為RNFL 或RNLF;若其余肢體導(dǎo)聯(lián)都與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有關(guān)聯(lián),R 電極連接于左上肢,則肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方式為NRLF 或NRFL。

4 討論

采集心電圖的操作看似簡單,但臨床上出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的情況并不少見。 當(dāng)一份心電圖用心電學(xué)知識解釋不通時,應(yīng)聯(lián)想到可能是導(dǎo)聯(lián)錯接所致。 在面對左右手錯接的心電圖時,大部分有經(jīng)驗的醫(yī)師可以即刻將其還原為正確的心電圖,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為鏡像改變、Ⅱ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)對調(diào)、aVR 和aVL 導(dǎo)聯(lián)對調(diào)、aVF 導(dǎo)聯(lián)不變,即為肢體導(dǎo)聯(lián)電極正確安放的心電圖;在判斷左右手錯接時,還應(yīng)通過胸前導(dǎo)聯(lián)的圖形來排除鏡像右位心。 當(dāng)出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)其他的錯接情況時,還原心電圖變得更為復(fù)雜,現(xiàn)在市面上大部分心電工作站只能對左右手錯接的心電圖進(jìn)行轉(zhuǎn)換,而當(dāng)肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)直線時,可能存在N電極夾于上肢的情況,Einthoven 三角被打破,心電圖將無法進(jìn)行導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換。 此時要想得到正確的心電圖,恐怕只能重做,耗時費力。 期待在不久的將來,可以研發(fā)出升級版的心電工作站系統(tǒng),能夠?qū)ζ渌w導(dǎo)聯(lián)錯接的心電圖進(jìn)行自動轉(zhuǎn)換。

當(dāng)出現(xiàn)以下情況時,我們應(yīng)考慮肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的可能:①雙極標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)幾乎呈直線,提示N電極連接于上肢,或呈直線導(dǎo)聯(lián)的兩個電極連接于同一肢體;②aVR 導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形未出現(xiàn)在aVR導(dǎo)聯(lián)上;③Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)P、QRS、T 波均為負(fù)向;④心房顫動發(fā)生時,如果明顯的顫動波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ和aVF 導(dǎo)聯(lián)之外的其他導(dǎo)聯(lián);⑤P 波高尖出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)不是Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)[4];⑥出現(xiàn)下壁心肌梗死圖形,aVR 導(dǎo)聯(lián)上的P 波方向不清時,應(yīng)通過詢問病史和結(jié)合臨床,排除肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的可能;⑦與以往心電圖存在明顯不一致。

在日常工作中,應(yīng)加強對心電圖采集人員的技能培訓(xùn),同時提高工作人員的責(zé)任心,使其在工作中做到認(rèn)真細(xì)致,并注意減少導(dǎo)聯(lián)線之間的纏繞,從而盡可能減少肢體導(dǎo)聯(lián)的錯接。 鄭芳等[8]研究表明,將雙下肢電極安置在同一夾板上并夾于同一側(cè)下肢,可以避免絕大多數(shù)因下肢導(dǎo)聯(lián)錯接造成的偽差。

本文通過實例總結(jié)了肢體導(dǎo)聯(lián)錯接的心電圖表現(xiàn),以及肢體導(dǎo)聯(lián)接錯的心電圖特點,希望能給心電圖診斷醫(yī)師以提示與借鑒,從而減少漏診與誤診。