楊宇 張開偉

【摘 要】 目的：在“以筋為先”理論指導(dǎo)下，觀察四步理筋手法治療拇指狹窄性腱鞘炎的有效性。方法：運(yùn)用四步理筋手法跟傳統(tǒng)手法各治療30例拇指狹窄性腱鞘炎患者，分別治療 6 次，每周 3 次。觀察治療前后的臨床療效、視覺模擬評(píng)分（VAS）變化及隨訪治療 15 天后的復(fù)發(fā)率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果：治療后，觀察組視覺模擬評(píng)分（VAS）、治療15天后的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，對(duì)照組總有效率 73.33%，觀察組總有效率 93.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：四步理筋手法治療拇指狹窄性腱鞘炎效果理想，在改善拇指疼痛及功能方面，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)中醫(yī)手法，值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 以筋為先；四步理筋手法；拇指狹窄性腱鞘炎

【中圖分類號(hào)】R686.1?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）02-0095-04

Clinical Observation of Self-made Four-step Tendon Regulating

Manipulation in the Treatment of 30 Cases of Thumb Stenotic Tenosynovitis

YANG Yu1 ZHANG? KaiWei2*

1.Guizhou University of traditional Chinese medicine， Guiyang 550025，China;

2. The First Affiliated Hospital of Guizhou University of Jraditional Chinese Medicine， Guiyang 550001，China

Abstract：Objective Under the guidance of “tendon first” theory， to observe the effectiveness of four-step tendon manipulation in the treatment of thumb stenotic tenosynovitis. Methods 30 patients with stenotic tenosynovitis of thumb were treated with four-step tendon manipulation and traditional manipulation respectively， 6 times a week and 3 times a week. The clinical efficacy， changes of visual analogue scale （VAS） and the recurrence rate after 15 days of follow-up treatment were observed before and after treatment. The differences were statistically significant（P<0.05）. Results After treatment， the visual analogue scale （VAS） and the recurrence rate after 15 days of treatment in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）; After treatment， the total effective rate was 73.33% in the control group and 93.33% in the observation group（P<0.05）.Conclusion The effect of four-step tendon regulating manipulation in the treatment of thumb stenotic tenosynovitis is ideal. The effect is significantly better than that of traditional Chinese medicine in improving thumb pain and function， which is worthy of clinical promotion.

Keywords：Take Reinforcement First; Four Step Tendon Manipulation; Stenotic Tenosynovitis of Thumb

拇指狹窄性腱鞘炎，又稱“觸發(fā)性滑膜炎、扳機(jī)指”，是一種由于A1滑輪病變導(dǎo)致手部疼痛、活動(dòng)障礙甚至殘疾的常見疾病，以拇指最易患?。?-3］。對(duì)于早中期拇指狹窄性腱鞘炎，目前主要以局部封閉、小針刀及針灸等治療為主，但都存在一定風(fēng)險(xiǎn)。手法治療腱鞘炎安全，療效肯定，易被患者接受，其主要針對(duì)病灶筋傷骨損進(jìn)行調(diào)節(jié)，恢復(fù)正常生理功能。四步理筋手法源于沈馮君名老中醫(yī)“以筋為先、筋為骨用、筋病及骨、筋骨共病、筋骨平衡”學(xué)術(shù)思想，經(jīng)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科主任張開偉教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)并創(chuàng)新，從筋骨進(jìn)行論治，旨在調(diào)筋整骨，主要調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境，糾正生物力學(xué)異常，改善“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的病理狀態(tài)，達(dá)到“骨正筋柔，筋骨平衡”，恢復(fù)筋骨的生理功能?，F(xiàn)運(yùn)用四步理筋手法治療拇指狹窄性腱鞘炎患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來自于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門診2020年10月至2021年7月的患者共60例，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各30例。其中對(duì)照組男性5例，女性25例，年齡21～76歲，平均年齡（42.53±12.04）歲，病程1.5～13月，平均病程（3.67±3.19）月；觀察組男性7例，女性23例，年齡20～78歲，平均年齡（42.10±11.52）歲，病程1.0～15月，平均病程（3.60±3.18）月；兩組在性別、年齡、病程、患指及疾病分級(jí)等一般資料比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)及 Quinnell［5］分級(jí)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有反復(fù)手部勞損病史，婦女及手工勞動(dòng)者多見；②手指疼痛，活動(dòng)受限，晨起或勞累后癥狀明顯；③掌指關(guān)節(jié)有彈響，可觸及結(jié)節(jié)。Quinnell分級(jí)：0 級(jí)為局部輕微壓痛，手指屈伸活動(dòng)正常；I 級(jí)為沒有彈響，輕度壓痛，屈伸活動(dòng)輕度受限；II 級(jí)為有彈響，絞鎖主動(dòng)矯正，屈伸活動(dòng)受限；III 級(jí)為有彈響，絞鎖不能主動(dòng)矯正，被動(dòng)可矯正，屈伸活動(dòng)受限；IV級(jí)為手指完全絞鎖，不能做屈伸活動(dòng)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且 Quinnell分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②手指無骨折、脫位，皮膚無破潰、創(chuàng)口；③患者年齡 20～85 歲；④患者 3 個(gè)月內(nèi)局部未行封閉治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及 Quinnell分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②局部皮膚破損、感染、竇道等；③目前處于妊娠期；④合并腫瘤、結(jié)核等疾??；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、類風(fēng)濕疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)手法［6］治療。①術(shù)者面向患者，以拇指指端正對(duì)腱鞘增厚處，點(diǎn)按約 3 min，最后施力的一剎那用力方向應(yīng)垂直于患處。②拇指遠(yuǎn)端緊卡住環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)端，囑患者用力主動(dòng)伸掌指及指間關(guān)節(jié)，在主動(dòng)伸的最大角度時(shí)，術(shù)者以手指使患指掌指及指間關(guān)節(jié)被動(dòng)過伸，術(shù)者再以拇指遠(yuǎn)端緊卡住環(huán)狀韌帶近端，囑患者用力主動(dòng)屈掌指及指間關(guān)節(jié)，在主動(dòng)屈的最大角度時(shí)，術(shù)者以手指使患指掌指及指間關(guān)節(jié)被動(dòng)過屈以拇指指端正對(duì)腫脹處拇指近節(jié)，最后施力的一剎那用力方向應(yīng)垂直于患處。③以拇指從患處的遠(yuǎn)端開始至近端做推擠法3～5次。

1.4.2 觀察組 運(yùn)用自擬四步理筋手法，患者端坐位，術(shù)者面對(duì)患者，具體操作如下：①松筋：掌心向上，左手固定患肢，運(yùn)用點(diǎn)、按、揉、推法作用于患處及周圍，放松拇屈肌腱、大魚際肌及松解筋結(jié)點(diǎn)粘連處，約3 min。②拉筋：固定患肢，行垂直被動(dòng)牽拉、反向拉伸及旋轉(zhuǎn)拉伸掌指、指間關(guān)節(jié)，使掌指、指間關(guān)節(jié)其充分屈曲、外展及內(nèi)收至最大角度，每次維持 5～10 s，反復(fù) 5 次，約 3 min。③調(diào)筋：固定患肢，以拇指按住病灶處，行抗阻力外展、內(nèi)收及屈曲患側(cè)掌指、指間關(guān)節(jié)，每次維持 5～10 s，反復(fù) 5 次，約 3 min。④正骨：一手固定患肢，另一手握住患側(cè)拇指，被動(dòng)活動(dòng)患指，活動(dòng)時(shí)使用垂直于拇指的力量瞬間牽拉患指，反復(fù)操作 5 次，接著雙手捏住患指，牽拉、抖動(dòng)、搖擺患指 20～30 次，約 2～3 min。

1.5 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評(píng)分法［7］（VAS），用０～10cm 的一條直線，數(shù)值越高疼痛越劇烈。②總有效率：（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③治療后 15 天隨訪復(fù)發(fā)率。

1.6 療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：局部無明顯壓痛，無彈響及絞鎖；有效：疼痛明顯緩解，偶有彈響，無絞鎖；無效：疼痛、絞鎖無緩解。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將相關(guān)數(shù)據(jù)用 SPSS 23.0 分析，計(jì)數(shù)資料用率及百分比（%）表示，計(jì)量用平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，卡方值用χ2表示，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 兩組治療前 VAS 評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后拇指疼痛 VAS評(píng)分均較治療前降低，但觀察組 VAS 評(píng)分降低明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

2.2 兩組治療結(jié)束15天后復(fù)發(fā)率比較 隨訪兩組治療結(jié)束15天后的復(fù)發(fā)率， 結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034），χ2=4.474，具體見表3。

2.3 兩組治療效果比較 對(duì)照組痊愈16 例，好轉(zhuǎn)6 例，無效8 例，總有效率73.33%；觀察組痊愈25例，好轉(zhuǎn)3例，無效2例，總有效率93.33%；兩組總有效率對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037），χ2=6.576，具體見表4。

3 討論

拇指狹窄性腱鞘炎是由于肌腱與其滑輪相交處無菌性炎癥、增生及結(jié)節(jié)形成為主要表現(xiàn)的疾病，隨著疾病不斷發(fā)展，最終會(huì)形成手部絞鎖［8］；A1 滑輪為腱鞘炎最常見的病變部位［1-2］。其發(fā)病原因?yàn)槁詣趽p所致，在腱鞘炎早期局部以局部充血、水腫等反應(yīng)為主［9］，中晚期表現(xiàn)為結(jié)締組織增生、肥厚、粘連及結(jié)節(jié)形成等［10］。隨著現(xiàn)代化社會(huì)電子產(chǎn)品增多等因素，腱鞘炎的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重困擾患者的日常生活。

拇指狹窄性腱鞘炎中醫(yī)屬于“筋傷”“筋痹”范疇，其發(fā)病的本質(zhì)與筋骨關(guān)系密切，其初期雖是局部炎癥改變?yōu)橹?，但其根本原因是“骨不正，筋不柔”所引起的“筋不束骨，骨不張筋”，出現(xiàn)筋骨不柔、骨損筋傷，炎癥只是“筋骨失衡，筋傷骨損”帶來的一個(gè)表象［11］。《靈樞·經(jīng)脈》中載“骨為干???? 筋為剛”，《素問·五臟生成》篇也載有“諸筋骨皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，說明了筋骨是相互聯(lián)系，密不可分的。生理情況下，筋骨處于動(dòng)態(tài)平衡［11］。

針對(duì)Ⅰ～Ⅲ期拇指狹窄性腱鞘炎，主張采取保守治療為主，如針灸、封閉、小針刀等，但均具有不同程度創(chuàng)傷。特別是小針刀，操作不當(dāng)者會(huì)損傷局部組織、血管，需要熟練掌握解剖及嚴(yán)格培訓(xùn)［11］。手法治療拇指腱鞘炎安全性高，療效顯著，理論依據(jù)充分。手法可以直接作用于病灶筋骨，恢復(fù)筋骨正常的生理作用，使得“筋束骨，骨張筋”的功能正常，維持其動(dòng)態(tài)平衡，發(fā)揮正常的作用［12］。譚燚飛［13］在“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論下運(yùn)用推拿手法治療拇指狹窄性腱鞘炎，從局部生物力學(xué)的角度對(duì)本病的進(jìn)行分析，為手法治療提供了理論基礎(chǔ)。四步理筋手法基于沈馮君名老中醫(yī)“以筋為先、筋為骨用、筋病及骨、筋骨共病、筋骨平衡”學(xué)術(shù)思想，傳統(tǒng)中醫(yī)手法結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)，以松解組織粘連，減輕炎癥，激發(fā)軟組織活性［6，14-15］。在腱鞘炎發(fā)病初期，多以筋失衡為主，隨后發(fā)展為骨失衡。在治療中，理筋、正骨手法應(yīng)相互配合，從而達(dá)到骨正筋柔。傳統(tǒng)手法治療拇指腱鞘炎主要是活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、理筋散結(jié)等［6］，針對(duì)病灶處 “筋”進(jìn)行處理，而忽略了“骨”的重要性，原則上與“筋骨平衡”理論有一定出入，雖然患者癥狀上得到了一定緩解，但疾病根源尚未得到完全治愈，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率較高。

從古至今，手法治療都應(yīng)重視“筋骨一體論”和“筋骨并重”思想，糾正“骨錯(cuò)縫、筋出槽”病理狀態(tài)，重建“骨張筋，筋束骨”生理狀態(tài)。施杞教授的“調(diào)衡法”（調(diào)衡筋骨、恢復(fù)平衡），為防治“慢性筋骨病”提供了理論依據(jù)［16］。林志剛等［17］也提出手法治療時(shí)應(yīng)重視“筋骨平衡”的重要性及“以筋為先”的理論。王國軍［18］指出“筋骨并重”理念有著非常悠久的歷史，在常見骨傷疾病的診療中都要重視“筋骨并重”理念。從古至今，歷代醫(yī)家都特別強(qiáng)調(diào)筋骨的重要性，倡導(dǎo) “筋骨同治、筋骨并重、筋骨平衡”。尤其針對(duì)手法治療，應(yīng)充分重視“筋、骨”的作用，筋骨力學(xué)失衡是拇指狹窄性腱鞘炎發(fā)病的關(guān)鍵。治療結(jié)果顯示，觀察組的總有效率、VAS 評(píng)分及復(fù)發(fā)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明觀察組的功能恢復(fù)更加顯著。

綜上所述，四步理筋手法作為一種在傳統(tǒng)中醫(yī)手法上的創(chuàng)新，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手法，在改善疼痛及功能上優(yōu)勢更大，值得臨床上推廣。但此次觀察患者的案例較少，治療周期、觀察周期較短，對(duì)其長期療效的判斷有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2022-05-08 編輯：徐 雯）