張 嵐，孫 云，王沛堅(jiān)，杜 旭，巫道琳

1.成都醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院（成都 610083）；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 （成都 610500）

目前，我國心血管疾病患病人數(shù)為 3.3 億人，其中冠心病為 1139 萬人，60 歲以上人群冠心病患病率為27.8‰[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域治療冠心病的主要方法[2]，能夠快速挽救缺血瀕死的心肌細(xì)胞。雖然PCI手術(shù)能暫時(shí)擴(kuò)張狹窄的血管腔，但無法從根本上逆轉(zhuǎn)或緩解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[3]，術(shù)后仍然存在再狹窄和并發(fā)癥等問題。既往已有研究[4-5]證明，冠心病自我管理能有效防止PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成等不良心血管事件的發(fā)生，減少再住院率。中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）[6]提出，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理是心臟康復(fù)的終極目標(biāo)，要想更有效地提高冠心病患者的自我管理水平，就要實(shí)施分階段、有針對(duì)性的健康指導(dǎo)[7]。慢性病軌跡模式則主張慢性病患者在每個(gè)疾病階段有不同的護(hù)理需求[8]。心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)分期包括院內(nèi)康復(fù)期（住院期間）、院外早期康復(fù)期（出院1 年內(nèi)）和院外長期康復(fù)期（出院1 年后），每個(gè)疾病階段有不同的心臟康復(fù)重點(diǎn)，患者對(duì)疾病的管理也有所不同[9]。雖然越來越多的研究者關(guān)注PCI患者術(shù)后自我管理的影響因素研究，但對(duì)如何貫徹全周期、階段差異性的冠心病自我管理有待深入研究。本研究基于多群組模型，構(gòu)建老年P(guān)CI患者在術(shù)后不同疾病階段的自我管理模型，為今后制定動(dòng)態(tài)化、全周期的冠心病自我管理策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

使用便利抽樣法，選取2020年12月至2022年1月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科PCI術(shù)后149例老年冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60 歲，臨床診斷為冠心病，經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI手術(shù)獲得臨床操作成功者：成功植入支架，支架膨脹良好，冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3 級(jí)；2）自愿參加本研究，告知聯(lián)系方式并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)后病情不穩(wěn)定者，如發(fā)生嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心功能不全等，紐約心功能分級(jí)（New York heart association，NYHA）Ⅳ級(jí)或Killip Ⅳ級(jí)等；2）有嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病等；3）有嚴(yán)重軀體障礙或精神障礙者。本研究已獲得成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào)：2020CYFYIRB-BA-115）。

1.2 樣本量計(jì)算

本研究采用的冠心病自我管理量表（coronary artery disease self-management scale，CSMS） 共27 個(gè)條目[10]，按照每條目5 個(gè)樣本量的計(jì)算，預(yù)計(jì)總樣本量為162 例，考慮10%的失訪率，本研究的最終樣本量為194 例。院內(nèi)康復(fù)期丟失15 例，其中由于疾病加重死亡的患者10 例，拒絕繼續(xù)參加研究的患者5 例；院外早期康復(fù)期丟失13 例，其中由于疾病加重死亡的患者8 例，拒絕繼續(xù)參加研究的患者3例，更換聯(lián)系方式的患者2例；院外長期康復(fù)期丟失17 例，其中拒絕繼續(xù)參加研究的患者9 例，更換聯(lián)系方式的患者8 例。45 例患者未能完成全程的資料收集，最終共149 例完成3 個(gè)時(shí)段的調(diào)查研究。

1.3 理論模型構(gòu)建

多群組模型分析可用于檢驗(yàn)各組之間的因子結(jié)構(gòu)和路徑參數(shù)是否有差異[10]。本研究采用多群組模型，探究老年P(guān)CI患者術(shù)后不同疾病階段的自我管理模型差異。自我管理是指醫(yī)護(hù)人員使患者獲得疾病所需要的知識(shí)和技能，使其能積極主動(dòng)地參與慢性病管理[11]。慢性病患者的自我管理包含以下任務(wù)：日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒認(rèn)知管理[12]。既往有研究[13-14]表明，PCI術(shù)后患者良好的日常生活管理可減少內(nèi)在自我損耗，改善負(fù)性情緒 ；PCI術(shù)后缺乏疾病相關(guān)知識(shí)的老年患者更易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒 ，日常生活管理也就越差 。因此，本研究在自我管理理論的基礎(chǔ)上，擬定研究的假設(shè)模型（圖1）。

圖1 假設(shè)模型

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)國內(nèi)外PCI術(shù)后自我管理影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)并咨詢心血管內(nèi)科專家意見后自行設(shè)計(jì)而成，包括：1）人口學(xué)資料：性別、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型；2）疾病相關(guān)臨床資料：高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病病程、既往支架植入史、服藥種類。

1.4.2 CSMS 該量表由任洪艷等[15]編制，目前已被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)冠心病患者的自我管理行為水平測(cè)量，具備良好的重測(cè)信度和Cronbach's α系數(shù)。量表包含3 個(gè)維度：日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒認(rèn)知管理，共27個(gè)條目，每個(gè)條目均采用 1～5分的Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分相加后的總分為27～135分，分?jǐn)?shù)越高代表自我管理行為越好。為方便比較，將量表各維度得分及總分轉(zhuǎn)化為百分制得分率，得分率=實(shí)際分?jǐn)?shù)/理論最高分?jǐn)?shù)×100%，參考國內(nèi)相關(guān)研究[ 16]：＜60%為低水平，60%～80%為中等水平，＞80%為高水平。

1.5 資料收集方法

1）院內(nèi)康復(fù)期問卷在患者術(shù)后的住院期間進(jìn)行填寫，若患者無行動(dòng)障礙，由其自行填寫，對(duì)不識(shí)字或術(shù)后身體虛弱導(dǎo)致行動(dòng)不便的患者，由研究者根據(jù)患者對(duì)每個(gè)條目的回答如實(shí)轉(zhuǎn)填到量表，量表當(dāng)場(chǎng)完成作答后收回，并立刻核對(duì)、查看資料，若有遺漏或明顯錯(cuò)誤，請(qǐng)患者重新填寫。2）院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期的問卷分別選擇在患者出院后的第6 個(gè)月和出院后的第15 個(gè)月時(shí)，采用電話調(diào)查進(jìn)行填寫，研究者獲得患者口頭知情同意后，根據(jù)患者的回答如實(shí)填寫問卷，必要時(shí)進(jìn)行錄音，其余標(biāo)準(zhǔn)均按院內(nèi)康復(fù)期執(zhí)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人錄入，應(yīng)用IBM SPSS Statistics 26.0 和AMOS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)（%）描述，對(duì)偏態(tài)分布的自我管理得分以M（IQR）表示，不同疾病階段的得分比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；結(jié)合研究假設(shè)，進(jìn)行老年P(guān)CI患者自我管理3 個(gè)維度的多群組模型分析，參數(shù)估計(jì)采用極大似然法，模型擬合良好的指標(biāo)要求包括：χ2自由度比（χ2/df）＜5，P＞0.05，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（tack-lewis index，TLI）、增值適配指數(shù)（incremental fit index，IFI）、規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（normed fit index，NFI）、比較適配指數(shù)（comparison fit index，CFI）均＞0.90，漸進(jìn)殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）＜0.08，并做不同疾病階段的多群組模型分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年P(guān)CI 患者的一般情況

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年P(guān)CI患者149 例，其中，男100例（67.11%），女49例（32.89%）；農(nóng)村82例（55.03%），城鎮(zhèn)67例（44.97%）；文化程度方面，133例（89.26%）僅有初中及以下文化程度；合并患有高血壓的106 例（71.14%）；冠心病進(jìn)程＜1 年的84 例（56.38%）；既往無支架植入史的 119 例（79.87%）（表1）。

表1 老年P(guān)CI患者的一般情況

2.2 老年P(guān)CI 患者在不同疾病階段自我管理得分情況

老年P(guān)CI患者在不同疾病階段的自我管理總得分率均為低水平，其中情緒認(rèn)知管理得分率和日常生活管理得分率較高，均為中等水平，疾病醫(yī)學(xué)管理的得分率最差，處于低水平。不同疾病階段的日常生活管理得分、疾病醫(yī)學(xué)管理得分、情緒認(rèn)知管理得分、自我管理總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；但多重比較后發(fā)現(xiàn)，院外早期康復(fù)期與院外長期康復(fù)期在情緒認(rèn)知管理得分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，不同疾病階段的日常生活管理得分率、疾病醫(yī)學(xué)管理得分率、情緒認(rèn)知管理得分率、自我管理總分率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表2）。

表2 老年P(guān)CI患者在不同疾病階段的自我管理得分情況[M（IQR）]

2.3 構(gòu)建基準(zhǔn)模型

在應(yīng)用多群組模型分析院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期3 個(gè)群組的老年P(guān)CI患者自我管理能力差異前，首先要檢驗(yàn)不同疾病階段老年P(guān)CI患者群組間基準(zhǔn)模型的擬合優(yōu)度，該模型擬合顯示GFI=1，自由度為0，屬于飽和模型，所有待估計(jì)的參數(shù)等于協(xié)方差矩陣中的元素，因此不再估計(jì)其擬合指數(shù)，僅關(guān)注其路徑系數(shù)[17-18]。對(duì)各個(gè)路徑系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，除日常生活管理對(duì)情緒認(rèn)知管理的路徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＞0.05），其余假設(shè)路徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖2）。

圖2 基準(zhǔn)模型

分別列出了基于基準(zhǔn)模型構(gòu)建的院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期自我管理多群組模型的分析結(jié)果，除院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期的結(jié)構(gòu)路徑（日常生活管理→情緒認(rèn)知管理）標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P＞0.05），其余結(jié)構(gòu)路徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖3～5）。

圖3 院內(nèi)康復(fù)期結(jié)構(gòu)方程模型分析

圖4 院外早期康復(fù)期結(jié)構(gòu)方程模型分析

圖5 院外長期康復(fù)期結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4 不同疾病階段老年P(guān)CI 患者自我管理多群組模型的路徑差異分析

院內(nèi)康復(fù)期與院外早期康復(fù)期的自我管理模型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。其中，路徑參數(shù)比較結(jié)果顯示，院內(nèi)康復(fù)期模型與院外早期康復(fù)期模型的疾病醫(yī)學(xué)管理和日常生活管理對(duì)自我管理總分的路徑參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），t分別為-2.609和-2.655，絕對(duì)值＞1.96；情緒認(rèn)知管理對(duì)自我管理總分的t值為-0.903，絕對(duì)值＜1.96，路徑系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明院外早期康復(fù)期的疾病醫(yī)學(xué)管理和日常生活管理對(duì)自我管理總分的影響作用強(qiáng)于院內(nèi)康復(fù)期（表3～4）。

表3 院內(nèi)康復(fù)期和院外早期康復(fù)期的自我管理模型比較

表4 路徑參數(shù)比較

院內(nèi)康復(fù)期與院外長期康復(fù)期的自我管理模型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表5）。其中路徑參數(shù)比較結(jié)果顯示，院內(nèi)康復(fù)期模型與院外長期康復(fù)期模型的疾病醫(yī)學(xué)管理和日常生活管理對(duì)自我管理總分的路徑參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），t分別為-2.615 和-4.351，絕對(duì)值＞1.96；情緒認(rèn)知管理對(duì)自我管理總分的t值為-1.892，絕對(duì)值＜1.96，說明情緒認(rèn)知管理在院內(nèi)康復(fù)期模型與院外長期康復(fù)期模型間的路徑系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明院外長期康復(fù)期的疾病醫(yī)學(xué)管理和日常生活管理對(duì)自我管理總分的影響作用強(qiáng)于院內(nèi)康復(fù)期（表6）。

表5 院內(nèi)康復(fù)期和院外長期康復(fù)期的自我管理模型比較

表6 路徑參數(shù)比較

院外早期康復(fù)期模型與院外長期康復(fù)期模型χ2差值為6.616，表明院外早期康復(fù)期模型與院外長期康復(fù)期模型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不再繼續(xù)探討結(jié)構(gòu)路徑系數(shù)上的差異性（表7）。

表7 院外早期康復(fù)期模型和院外長期康復(fù)期模型比較

3 討論

本研究表明，老年P(guān)CI患者在院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期的自我管理總得分率均低，分別為46.57%、50.96%、55.25%，低于丁飚等[19]和王利娜等[20]的研究結(jié)果。院外早期康復(fù)期與院外長期康復(fù)期的自我管理模型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示自我管理水平隨時(shí)間推移無明顯提升；韓穎等[21]在對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我管理能力的縱向研究發(fā)現(xiàn)，患者自我管理能力的發(fā)展軌跡呈線性上升趨勢(shì)。造成區(qū)別的原因可能是由于此次研究重點(diǎn)關(guān)注的群體是老年P(guān)CI患者，文化程度的總體水平較低，小學(xué)及以下學(xué)歷者占60%以上，相比文化水平較高的患者，其與醫(yī)護(hù)人員溝通交流容易缺乏自信，獲取疾病信息的主動(dòng)性不足[22]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者在各疾病階段的情緒認(rèn)知管理得分率較高，且情緒認(rèn)知管理對(duì)自我管理總分的影響在院內(nèi)康復(fù)期模型與院外早期康復(fù)期模型、院外長期康復(fù)期模型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明老年P(guān)CI患者的情緒認(rèn)知狀況較為穩(wěn)定。劉雯[23]在對(duì)急性心肌梗死患者壓力感受的縱向研究中發(fā)現(xiàn)，年齡越大患者的心理狀況越好。本研究中，疾病醫(yī)學(xué)管理得分率最差，處于低水平。既往有研究[5]證明，疾病醫(yī)學(xué)管理涉及到醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，專業(yè)性強(qiáng)，對(duì)老年人來說掌握難度較大。此次填寫量表過程中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在量表的第9（監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作情況）、第10（定期監(jiān)測(cè)脈率和心率）、第12（就診前總結(jié)病情，寫下問題）和第17（制定疾病有關(guān)的計(jì)劃和目標(biāo)）等問題均未得分，老年P(guān)CI患者缺乏對(duì)疾病的重視，尚未形成冠心病日常監(jiān)測(cè)、記錄心絞痛癥狀和制定疾病管理計(jì)劃的意識(shí)。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)老年 PCI 患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后心臟康復(fù)和疾病管理的重要性，靈活運(yùn)用溝通技巧，為其提供更多的疾病相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)向健康的自我管理行為。

本研究結(jié)果顯示，院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期的疾病醫(yī)學(xué)管理和日常生活管理對(duì)自我管理總分的影響作用強(qiáng)于院內(nèi)康復(fù)期?；颊咴谧≡浩陂g，由于不熟悉醫(yī)療環(huán)境或適應(yīng)能力障礙，易表現(xiàn)出“迷離和排斥”[24]，影響疾病管理和預(yù)后，尤其對(duì)多數(shù)人而言，安支架是較大的人生變故，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)化此階段患者的心理支持，鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者適當(dāng)表達(dá)自身訴求和情感需要。出院后患者對(duì)疾病管理和日常生活管理的能力可能會(huì)增強(qiáng)，既往也有類似的研究[25]報(bào)道，長期的冠心病病史使患者“久病成良醫(yī)”，逐漸加深了對(duì)冠心病知識(shí)的了解，對(duì)疾病和患病后生活的掌控能力也會(huì)相應(yīng)地增強(qiáng)。但本研究顯示，老年P(guān)CI患者的自我管理總體水平在出院后隨時(shí)間推移并無明顯提升，可能是由于研究對(duì)象為老年人，且多居住于農(nóng)村，醫(yī)療信息交流較為緩慢，因此我國仍需完善基層醫(yī)療服務(wù)體系，從分級(jí)醫(yī)療體系角度出發(fā)，搭建三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分層分級(jí)管理模式和聯(lián)動(dòng)運(yùn)行體系，維系好城市和農(nóng)村間的醫(yī)療資源溝通紐帶。自我管理的目的不僅是為患者提供信息，還在于能夠促進(jìn)行為改變[22]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年P(guān)CI患者在院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期的疾病醫(yī)學(xué)管理及日常生活管理，強(qiáng)化患者信念，制訂合適的自我管理策略，指導(dǎo)患者逐步積累疾病知識(shí)，將其積極轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，最大限度發(fā)揮在不同疾病階段對(duì)自我管理的影響作用，使老年P(guān)CI患者能更好地進(jìn)行術(shù)后全周期心臟康復(fù)。

綜上所述，老年P(guān)CI患者在院內(nèi)康復(fù)期、院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期的自我管理總得分率均處于低水平，雖然院外早期康復(fù)期和院外長期康復(fù)期的疾病醫(yī)學(xué)管理及日常生活管理對(duì)自我管理總分的影響作用強(qiáng)于院內(nèi)康復(fù)期，但院外早期康復(fù)期模型與院外長期康復(fù)期模型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），自我管理水平隨時(shí)間推移無明顯提升。建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)老年P(guān)CI患者在不同疾病階段的自我管理特點(diǎn)，分類制定疾病管理方案，構(gòu)建心臟康復(fù)全程全方位服務(wù)，彌補(bǔ)各疾病階段間的裂隙，形成冠心病的持續(xù)性醫(yī)療模式。本研究的局限之處在于選取的研究對(duì)象僅在一家三甲醫(yī)院，樣本代表性不足，推廣性受限，建議今后可適當(dāng)擴(kuò)大研究地區(qū)，增加樣本量，為制定全程動(dòng)態(tài)化的干預(yù)措施提供參考策略。