韓 娟 張立文 宋金嶺 董 進(jìn) 左艷敏

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，隨著高頻超聲技術(shù)的普及，惡性結(jié)節(jié)檢出率明顯升高［1］。TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上常被認(rèn)為是可疑惡性結(jié)節(jié)，但其惡性率跨度較大，若對(duì)所有TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)切除或活檢，會(huì)造成過度醫(yī)療，患者不易接受，因此選擇有效的檢查手段對(duì)提高鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性具有重要臨床意義［2］。二維超聲是通過觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲和血流綜合判斷其良惡性，目前已廣泛用于甲狀腺疾病的篩查［3］。研究［4］表明，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部的局灶性強(qiáng)回聲類型多樣，且局灶性強(qiáng)回聲在甲狀腺結(jié)節(jié)中的發(fā)生率超過70%，既往研究［5］將強(qiáng)回聲簡單描述為鈣化灶，尚未明確不同類型局灶性強(qiáng)回聲的臨床意義。本研究通過回顧分析TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征，應(yīng)用二元Logistics 回歸分析其影響因素，探討局灶性強(qiáng)回聲超聲征象在鑒別TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2020 年12 月我院經(jīng)病理確診的TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)患者102例，其中男52例，女50 例，年齡26～78 歲，平均（45.5±5.21）歲；病程0.5～6.0 年，平均（3.35±1.24）年；共214 個(gè)結(jié)節(jié)，最大徑3.5～11.3 mm，平均（7.82±1.56）mm。其中良性結(jié)節(jié)181 個(gè)，TI-RADS 4A類49個(gè)，4B類106個(gè)，4C類26個(gè)；惡性結(jié)節(jié)33 個(gè)，TI-RADS 4A 類5 個(gè)，4B類19個(gè)，4C類9個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)；②二維超聲表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，且同一個(gè)結(jié)節(jié)僅包含1 種強(qiáng)回聲類型；③所有患者均經(jīng)細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查資料不完整；②伴有其他惡性腫瘤、嚴(yán)重支氣管炎；③超聲圖像質(zhì)量差；④既往有甲狀腺手術(shù)、結(jié)節(jié)經(jīng)皮侵入性手術(shù)、頭頸部放射治療或放射性碘治療史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

使用西門子Acuson Oxana 3彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～10 MHz?；颊呷∑脚P位，頭部上仰充分暴露頸部，應(yīng)用二維超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比；根據(jù)美國放射協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］，觀察病灶成分（囊性或海綿狀）、回聲、形態(tài)、邊界和強(qiáng)回聲灶，對(duì)其進(jìn)行TI-RADS 分類。超聲檢查由兩名具有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同完成，穿刺手術(shù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成。

局灶性強(qiáng)回聲分型由兩位具有5年以上淺表器官檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師采用盲法閱片，意見不一致時(shí)通過專家會(huì)診協(xié)商解決。局灶性強(qiáng)回聲分為6 型［7］，具體為：①Ⅰ型，大彗尾征，強(qiáng)回聲長徑≤2 mm 且后方伴有長度＞1 mm 的“V”形強(qiáng)回聲；②Ⅱ型，小彗尾征，強(qiáng)回聲長徑≤2 mm 且后方伴有長度≤1 mm 的“V”形強(qiáng)回聲；③Ⅲ型，微鈣化，強(qiáng)回聲長徑≤2 mm 且后方伴或不伴聲影；④Ⅳ型，粗大鈣化，強(qiáng)回聲位于結(jié)節(jié)內(nèi)且長徑＞2 mm，后方伴或不伴聲影；⑤Ⅴ型，邊緣鈣化，位于結(jié)節(jié)邊緣部分的強(qiáng)回聲長徑＞2 mm 且伴聲影或結(jié)節(jié)為鈣化結(jié)節(jié)；⑥Ⅵ型，蛋殼樣鈣化，＞2 mm 的環(huán)形強(qiáng)回聲包繞結(jié)節(jié)且未見明顯回聲中斷，結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰，若出現(xiàn)明顯回聲中斷則判為Ⅴ型。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用二元Logistic回歸分析TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、良惡性結(jié)節(jié)二維超聲征象比較

1.良惡性結(jié)節(jié)邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 TI-RADS 4類良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)二維超聲圖

表1 良惡性結(jié)節(jié)二維超聲征象比較個(gè)

2.214 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)局灶性強(qiáng)回聲主要為Ⅴ型（12 個(gè)，36.36%）和Ⅵ型（11 個(gè)，33.33%）；良性結(jié)節(jié)局灶性強(qiáng)回聲主要為Ⅰ型（98 個(gè)，54.14%）和Ⅱ型（59 個(gè)，32.60%）。良惡性結(jié)節(jié)局灶性強(qiáng)回聲Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型占比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)影響因素的二元Logistic回歸分析

二元Logistic回歸分析顯示低回聲、縱橫比≥1和局灶性強(qiáng)回聲Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型均為TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素（OR=4.289、4.051、3.333、4.047、4.112，均P＜0.05），局灶性強(qiáng)回聲Ⅰ型、Ⅱ型均為保護(hù)因素（OR=0.291、0.305，均P＜0.05）。見表2。

表2 TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)影響因素的二元Logistic回歸分析

討論

隨著生活水平的提高和醫(yī)學(xué)檢查手段的發(fā)展，人們越來越重視甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查。臨床對(duì)于不同類別的甲狀腺結(jié)節(jié)采取的治療方法各不相同，TI-RADS 4 類結(jié)節(jié)包括4A、4B 和4C 3 個(gè)亞型，4A 類結(jié)節(jié)多以觀察為主，4B 類結(jié)節(jié)建議取活檢明確腫瘤性質(zhì)，4C 類結(jié)節(jié)多建議行手術(shù)治療。因此準(zhǔn)確評(píng)估TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對(duì)于精準(zhǔn)制定臨床治療方案具有重要意義。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維超聲圖像表現(xiàn)存在一定重疊，部分惡性結(jié)節(jié)患者因聲像圖不清晰可能導(dǎo)致漏誤診。冀小麗和何曉紅［8］研究發(fā)現(xiàn)，鈣化特征分型有助于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。表明超聲征象對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別具有重要價(jià)值。但由于不同病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)出的鈣化情況不同，超聲圖像中局灶性強(qiáng)回聲類型也各不相同。本研究將TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的局灶性強(qiáng)回聲分為6 種類型，探討其在結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供參考。

本研究二維超聲檢查結(jié)果顯示，良惡性結(jié)節(jié)邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。分析原因可能為惡性結(jié)節(jié)生長速度較快，向周邊擴(kuò)散性生長，導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊界不清晰，無完整包膜，且結(jié)節(jié)前后徑增大，因此超聲表現(xiàn)為縱橫比≥1。與既往研究［9］結(jié)論一致。進(jìn)一步分析良惡性結(jié)節(jié)的局灶型強(qiáng)回聲類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)中Ⅰ型和Ⅱ型占比較多，而惡性結(jié)節(jié)中Ⅴ型和Ⅵ型占比較多；且良惡性結(jié)節(jié)局灶性強(qiáng)回聲Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型占比比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生鈣化時(shí)，超聲表現(xiàn)為局灶性強(qiáng)回聲，結(jié)節(jié)中鈣化形成的原因可能與細(xì)胞代謝或壞死后鈣鹽沉積、結(jié)節(jié)營養(yǎng)不良產(chǎn)生鈣化有關(guān)［10］。甲狀腺結(jié)節(jié)形成鈣化的原因可能與生長過快的濾泡上皮細(xì)胞、新生毛細(xì)血管網(wǎng)和間充質(zhì)細(xì)胞及鈣鹽的沉積、纖維化有關(guān)。提示局灶性強(qiáng)回聲類型對(duì)鑒別診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有重要意義。既往胡健等［11］研究提出，微鈣化是預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但本研究中良惡性結(jié)節(jié)患者局灶性強(qiáng)回聲Ⅲ型占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與樣本納入標(biāo)準(zhǔn)和樣本總量有關(guān)。

既往研究［12］表明，低回聲、邊緣不完整、微鈣化均是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)臨床診斷有一定預(yù)測價(jià)值。本研究采用二元Logistic 回歸分析TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低回聲、縱橫比≥1和強(qiáng)回聲Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型均為TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)回聲Ⅰ型、Ⅱ型均為保護(hù)因素（均P＜0.05）。與既往研究［13］結(jié)果類似。強(qiáng)回聲Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型在病理學(xué)上多表現(xiàn)為營養(yǎng)不良性鈣化，其形成主要是由于癌細(xì)胞在增殖壞死后纖維化，導(dǎo)致不規(guī)則的鈣質(zhì)沉積的演變過程。強(qiáng)回聲Ⅰ型、Ⅱ型反映了彗星尾征與病灶良惡性相關(guān)，彗星尾征被認(rèn)為與結(jié)節(jié)內(nèi)部膠質(zhì)結(jié)構(gòu)有關(guān)。

綜上所述，局灶性強(qiáng)回聲超聲征象在鑒別TIRADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中具有重要臨床價(jià)值。但本研究惡性結(jié)節(jié)樣本量較小，今后需納入更多的病例進(jìn)一步探討。