徐 博，楊成偉，婁金鵬，李梓瑤，徐 健，甄 平，李松凱

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院脊柱外科，蘭州 730050

2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000

脊柱是結(jié)核分枝桿菌感染累及肺外的常見部位，占骨結(jié)核的50% ～ 60%［1］。其中，不具有典型臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的病變被稱為不典型脊柱結(jié)核，約占脊柱結(jié)核的2%［2］。單椎體結(jié)核多表現(xiàn)為椎體內(nèi)或椎體附件局限性病灶，同時(shí)累及椎體和后方結(jié)構(gòu)的溶骨性病變較為少見，由于缺乏特定的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的結(jié)果難以與脊柱腫瘤相鑒別，容易被誤診。病理穿刺作為明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也因檢出率低，存在一定的局限性。聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院2020 年6 月20 日收治1 例同時(shí)累及椎體及雙側(cè)后方結(jié)構(gòu)的不典型腰椎結(jié)核患者，治療效果滿意，現(xiàn)將診療過程報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，59 歲，因腰痛進(jìn)行性加重3 個(gè)月入院。入院前3 個(gè)月，患者出現(xiàn)腰痛，以夜間痛為主，疼痛進(jìn)行性加重，活動受限。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，間斷出現(xiàn)乏力、盜汗，發(fā)病以來體質(zhì)量減輕10 kg。曾于外院做腰椎MRI 檢查，示L3椎體及附件骨破壞，建議進(jìn)一步檢查?；颊呶从柚匾暎筇弁醇又?，影響睡眠，遂來本院就診，門診以“疑似脊柱腫瘤（L3）”收治入院。該患者病程中無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，入院后監(jiān)測體溫未見發(fā)熱，既往無腫瘤病史。專科查體：L2，3棘突、棘突旁壓痛、叩擊痛陽性。神經(jīng)系統(tǒng)查體無其他陽性體征。腰痛視覺模擬量表（VAS）評分［3］7 分。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）10.14×109/L，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（MON）1.14×109/L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）76 mm/h，C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平41.5 mg/L，白介素-6（IL-6）40.2 pg/mL，降鈣素原（PCT）0.043 ng/mL，結(jié)核抗體陰性，結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）陽性，虎紅玻片凝集、試管凝集陰性，腫瘤標(biāo)志物陰性。胸部CT 示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及條索影，考慮為繼發(fā)性肺結(jié)核。腰椎CT 示L3椎體及雙側(cè)椎弓根、骶骨及左側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，考慮為腫瘤性病變：①骨髓瘤；②轉(zhuǎn)移瘤（圖1a、b）。腰椎增強(qiáng)MRI 示L3椎體、兩側(cè)椎弓根及橫突異常信號影，考慮為腫瘤性病變：①骨髓瘤；②轉(zhuǎn)移瘤（圖1c ～ e）。為進(jìn)一步明確診斷及排除全身其他部位轉(zhuǎn)移可能，行PET-CT 檢查，示雙肺多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)，雙肺門、縱隔及右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，L3椎體及附件、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，F(xiàn)DG代謝均異常增高（圖1f ～ h），考慮：①Ⅱ型肺結(jié)核、全身多發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核；②L3及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核。應(yīng)與多發(fā)性骨髓瘤及溶骨性骨轉(zhuǎn)移癌相鑒別，建議穿刺活檢。2020年6月23日，患者在局部麻醉下行L3穿刺活檢（圖1i、j），術(shù)中取出1 mm×10 mm骨性病變組織（圖1k）送病理檢查。病理結(jié)果示骨組織及骨髓組織，免疫組化檢測顯示腔內(nèi)散在漿細(xì)胞浸潤，無明確腫瘤性病變（圖1l）。病理檢查結(jié)果未見明確腫瘤細(xì)胞或腫瘤性病變，與病理科醫(yī)師溝通后，認(rèn)為可能是取材部位的局限性或送檢骨組織較少，如仍懷疑腫瘤性病變，建議再取更多病變骨組織做病理檢查。和患者及家屬說明情況并征得同意后，于2020 年7 月2 日患者在全身麻醉下用刮勺經(jīng)L3右側(cè)椎弓根刮取椎體內(nèi)病變骨組織，再次送病理檢查。病理報(bào)告顯示送檢組織中有凝固型壞死及上皮樣細(xì)胞，有朗格漢斯細(xì)胞形成（圖1m），特殊染色抗酸（+/-），PAS（-），符合結(jié)核診斷（圖1n）。遂明確診斷為腰椎不典型結(jié)核，并給予規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療。本例患者椎體溶骨性破壞范圍較大，考慮存在局部不穩(wěn)定可能，鑒于沒有脊柱結(jié)核穩(wěn)定性評估方法，遂參考脊柱腫瘤不穩(wěn)定（SINS）評分［4］進(jìn)行評估。該患者SINS 評分為10 分，存在潛在不穩(wěn)定，為避免發(fā)生病理性骨折、維持脊柱穩(wěn)定性，于2020 年7 月9 日在全身麻醉下行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，L3病灶采用髂骨填充植骨。術(shù)后次日X 線片示內(nèi)固定位置良好（圖1o、p），CT 示L3病灶空腔植骨填充充分，位置良好（圖1q、r）?；颊咝g(shù)后一般情況良好，腰痛VAS 評分2 分，術(shù)后第2 天即可在腰圍保護(hù)下下床行走。出院時(shí)復(fù)查WBC 6.47×109/L，ESR 54 mm/h，CRP水平10.8 mg/L，IL-67.4 pg/mL，PCT ＜ 0.02 ng/mL。囑患者繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，定期隨訪。隨訪過程中，患者訴腰痛、盜汗等癥狀明顯改善，體質(zhì)量恢復(fù)至發(fā)病前，日常生活無影響。根據(jù)隨訪時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，抗結(jié)核藥物治療1年。術(shù)后3個(gè)月腰椎CT（圖1s、t）及術(shù)后2年CT（圖1u、v）均顯示內(nèi)固定位置良好，植骨融合良好，骨再生及椎管塑形良好。2022年6月26日患者于本院取出腰椎內(nèi)固定裝置，治療結(jié)束。

圖1 病例影像學(xué)資料

2 討 論

單椎體結(jié)核是最常見的不典型脊柱結(jié)核，表現(xiàn)為孤立、局限的溶骨性病變。然而，同時(shí)累及椎體和椎弓根等附件結(jié)構(gòu)的單椎體結(jié)核較為罕見［5］。這種小范圍的孤立性溶骨性病變僅局限于單個(gè)腰椎椎體，患者表現(xiàn)為局部背痛和壓痛，但沒有明顯畸形、可觸及的椎旁膿腫或結(jié)核體征等典型脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)［6］，而且單椎體結(jié)核影像學(xué)改變很難與脊柱腫瘤區(qū)分，這是導(dǎo)致不典型脊柱結(jié)核誤診的主要原因。

對于脊柱結(jié)核，傳統(tǒng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查和標(biāo)本培養(yǎng)。由于結(jié)核分枝桿菌的生長要求高、生長速度緩慢，往往檢出率并不高。穿刺活檢也可因穿刺部位不典型和標(biāo)本量小，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假陰性。當(dāng)一次穿刺不能明確診斷時(shí)，可考慮再次刮出更多骨組織送病理檢查。本例患者第一次穿刺活檢病理結(jié)果為陰性，第二次經(jīng)右側(cè)椎弓根行椎體內(nèi)病灶刮除活檢，獲得足量病變組織，從而明確病理診斷為腰椎結(jié)核，為后續(xù)的治療指明了方向。有研究［7］提出，骨組織的利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量PCR 體外診斷技術(shù)（Xpert MTB/RIF）對骨結(jié)核的診斷具有較高的特異度和敏感度。

單椎體結(jié)核影像學(xué)檢查缺少典型表現(xiàn)，易造成漏診或誤診［8-9］。X 線檢查可大致確定結(jié)核病變的位置和受累區(qū)域，應(yīng)注意骨密度改變、骨質(zhì)疏松、椎體塌陷或脊柱生理曲度異常［10］。CT 檢查有助于提高早期脊柱結(jié)核和單椎體結(jié)核診斷的準(zhǔn)確率。單椎體結(jié)核與腫瘤可通過CT 在病灶椎體破壞部位、骨破壞的邊緣情況和內(nèi)部是否有死骨、是否伴骨膜反應(yīng)、椎旁腫塊的性質(zhì)以及是否有鈣化及其強(qiáng)化特點(diǎn)等方面進(jìn)行鑒別［11］。在MRI 上，單椎體結(jié)核的骨質(zhì)破壞區(qū)表現(xiàn)為T1WI 呈稍長信號，T2WI 呈等長或長短混雜信號；周圍骨質(zhì)增生區(qū)表現(xiàn)為T1WI長信號、T2WI 短信號；周圍軟組織呈T1WI、T2WI 稍長信號，范圍較廣；膿腫形成時(shí)呈T2WI 長信號，增強(qiáng)掃描膿腫不均勻明顯強(qiáng)化，靠近椎體邊緣的病變可見終板受累［12-13］。椎體轉(zhuǎn)移瘤可分為溶骨型、成骨型及混合型。其中溶骨型較易與椎體結(jié)核混淆。其影像學(xué)表現(xiàn)為T1WI 低信號，T2WI 高信號或混雜信號，累及椎間盤少見，常伴附件骨質(zhì)破壞，累及椎體可多發(fā)，呈跳躍性分布，病變常分布于椎體中后部［14］。增強(qiáng)掃描后，轉(zhuǎn)移瘤呈輕度或中度較均勻強(qiáng)化，椎旁軟組織同步均勻強(qiáng)化。PET-CT 上脊柱結(jié)核的征象為椎旁“冷膿腫”、存在放射性“冷區(qū)”、椎間盤病變及連續(xù)椎體受累，多數(shù)征象及其組合對診斷脊柱結(jié)核有較高的敏感度及特異度［15］。在本病例的診斷中，PET-CT 起到了很大作用，對診斷不典型椎體結(jié)核有推廣應(yīng)用價(jià)值。

單椎體結(jié)核還需要與以下疾病鑒別。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折、淋巴瘤、嗜酸性肉芽腫、漿細(xì)胞瘤、原發(fā)腫瘤（骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤）［16］。抗結(jié)核藥物（利福平、異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）的應(yīng)用是脊柱單椎體結(jié)核治療的關(guān)鍵［17-18］，同時(shí)對存在于身體其他部位的原發(fā)結(jié)核病灶也有作用。單椎體結(jié)核病灶范圍較小且臨床癥狀相對較輕的患者是否需要手術(shù)治療尚存在爭議［1，10，19］。當(dāng)發(fā)生脊柱不穩(wěn)且結(jié)核病變侵犯椎管并壓迫脊髓或神經(jīng)時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)治療，治療方法多選擇前路或后路病灶清除、結(jié)構(gòu)性植骨聯(lián)合合理的內(nèi)固定置入，以期解除神經(jīng)壓迫、清除局部病灶、維持脊柱穩(wěn)定性［8，20-21］。既往脊柱結(jié)核的分型系統(tǒng)（如GATA分型［22］）主要針對典型結(jié)核，對于不典型結(jié)核的指導(dǎo)意義有限，且無法有效評估脊柱穩(wěn)定性?？紤]到本例患者L3椎體和雙側(cè)附件廣泛溶骨性破壞，遂參考SINS 評分進(jìn)行穩(wěn)定性評估，SINS 評分為10 分，提示患者脊柱存在潛在不穩(wěn)定性，所以采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，以避免發(fā)生病理性骨折。近年來，有學(xué)者［23］提出了最新的脊柱結(jié)核穩(wěn)定性評分，對脊柱結(jié)核的治療具有一定的指導(dǎo)意義。由于椎體內(nèi)結(jié)核病灶較為局限，病灶清除徹底及規(guī)范的抗結(jié)核治療后，孤立性椎體結(jié)核復(fù)發(fā)率較低［24］，本例患者術(shù)后2 年隨訪未發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)。

綜上，不典型結(jié)核的明確診斷是臨床工作的難點(diǎn)，尤其是與脊柱轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。如何在疾病早期無創(chuàng)、高效、準(zhǔn)確做出診斷是未來進(jìn)一步探索的方向。