陳紅明 呂孝平 沈志新 朱永唯 杜誠

[摘要]?目的?探討顯微鏡下改良“十字”Parks切口斜視手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與應(yīng)用價(jià)值。方法?選取2016年1月至2021年12月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的98例斜視手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=49）和觀察組（n=49），對(duì)照組采用角膜梯形切口，觀察組采用顯微鏡下改良“十字”Parks切口。對(duì)兩組手術(shù)前后淚膜破裂時(shí)間（break-up?time，BUT）、淚液分泌量、角膜熒光素鈉染色（cotneal?fluorescein?staining，CFS）評(píng)分、舒適度指標(biāo)、斜視角度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果?術(shù)后1d、1周、1個(gè)月時(shí)，對(duì)照組CFS均顯著高于觀察組（P<0.05）。術(shù)后1d、1周時(shí)，對(duì)照組淚液分泌量、BUT、舒適度評(píng)分均高于觀察組（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，兩組淚液分泌量、BUT、舒適度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組出現(xiàn)1例術(shù)后并發(fā)癥，觀察組無并發(fā)癥情況發(fā)生。結(jié)論?顯微鏡下改良“十字”Parks切口斜視手術(shù)可保護(hù)淚膜穩(wěn)定性，提高患者術(shù)后舒適度，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥，療效確切，值得臨床普及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?顯微鏡；“十字”Parks切口；斜視；臨床觀察

[中圖分類號(hào)]?R777??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.006

Clinical?observation?of?strabismus?surgery?with?modified?“cross”?Parks?incision?under?microscope

CHEN?Hongming，?LYU?Xiaoping，?SHEN?Zhixin，?ZHU?Yongwei，?Du?Cheng

Department?of?Ophthalmology，?Jiaxing?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University?（Jiaxing?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine），?Jiaxing?314001，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?advantages?and?value?of?microscopic?strabismus?surgery?with?a?modified?“cross”?Parks?incision.?Methods?A?total?of?98?strabismus?surgery?patients?admitted?to?the?ophthalmology?department?of?Jiaxing?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital?from?January?2016?to?December?2021?were?selected?and?divided?into?a?control?group?（n=49）?and?an?observation?group?（n=49）?according?to?the?random?number?table?method，?with?the?control?group?using?a?corneal?trapezoidal?incision?and?the?observation?group?using?a?modified?“cross”?Parks?incision?under?the?microscope.?The?tear?film?break-up?time?（BUT），?tear?secretion，?corneal?fluorescein?staining?（CFS），?comfort?index，?strabismus?angle?and?post-operative?complications?were?observed?and?analyzed?before?and?after?surgery?in?both?groups.?Results?At?1?day，?1?week?and?1?month?postoperatively，?CFS?was?significantly?higher?in?the?control?group?than?that?in?the?observation?group?（P<0.05）.?At?1?day?and?1?week?postoperatively，?tear?secretion，?BUT?and?comfort?scores?were?higher?in?the?control?group?than?those?in?the?observation?group?（P<0.05）;?at?1?month?postoperatively，?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?in?terms?of?tear?secretion，?BUT?and?comfort?scores?（P>0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?in?terms?of?postoperative?cure?rate?（P>0.05），?and?there?was?one?postoperative?complication?in?the?control?group?and?no?complication?in?the?observation?group.?Conclusion?Microscopic?strabismus?surgery?with?a?modified?“cross”?Parks?incision?can?protect?the?stability?of?the?tear?film，?improve?postoperative?comfort?and?reduce?postoperative?complications.?The?efficacy?of?the?treatment?is?definite?and?worthy?of?popular?clinical?application.

[Key?words]?Microscope;?“Cross”?Parks?cut;?Horizontal?concomitant?strabismus;?Clinical?observation

斜視是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，由雙眼單視功能、眼外肌或控制眼外肌的神經(jīng)異常引起，是眼科的常見病、多發(fā)病之一，發(fā)病率為0.8%～6.8%[1]。斜視不僅對(duì)患者的外觀、雙眼視功能有影響，還會(huì)對(duì)其造成心理負(fù)擔(dān)[2]。目前臨床上對(duì)于斜視以手術(shù)治療為主，基層醫(yī)院多采用肉眼直視下手術(shù)，具有切口大、愈合欠佳、疤痕明顯等并發(fā)癥，影響術(shù)后效果及滿意度。運(yùn)用顯微鏡技術(shù)行斜視手術(shù)，可使手術(shù)視野清晰、操作更加精準(zhǔn)，出血少，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高手術(shù)質(zhì)量[3]。本研究對(duì)顯微鏡下改良“十字”Parks切口斜視手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2016年1月至2021年12月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的98例斜視手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=49）和觀察組（n=49）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為共同性斜視、麻痹性斜視的患者[4]；②無重癥肌無力、心臟病等全身重大疾病者，無手術(shù)禁忌證；③非妊娠期婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參加本項(xiàng)試驗(yàn)者；②不符合共同性斜視及麻痹性斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③其他眼肌病變及重癥肌無力者；④眼部炎癥者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)嘉興市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：MEC-JHTCM2020-0910），患者均簽署知情同意書。

1.2??方法

對(duì)照組采用角膜梯形切口。術(shù)前24h予0.5%左氧氟沙星滴眼液[生產(chǎn)單位：參天制藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20150278；規(guī)格：5ml：24.4mg]滴術(shù)眼，4次/d。在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，采用鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠商：s.a.?ALCON-COUVREUR?n.v，注冊(cè)證號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20160133；規(guī)格：15ml：75mg）表面麻醉。手術(shù)在肉眼下進(jìn)行，在角膜緣1.5mm結(jié)膜處作1條7mm弧形切口，沿切口兩端行梯形結(jié)膜切口約5～7mm，充分分離節(jié)制韌帶和肌間膜以暴露肌肉便于手術(shù)實(shí)施。根據(jù)術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)方案行肌肉縮短和（或）后徙術(shù)，用可吸收縫線雙套環(huán)式縫扎肌肉，固定于淺層鞏膜，調(diào)至眼位正位時(shí)結(jié)扎，術(shù)畢用8-0可吸收縫線縫合球結(jié)膜切口，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏（生產(chǎn)廠商：SIEGFRIED?EL?MASNOU?s.a.，注冊(cè)證號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20181126；規(guī)格：3.5g），透明眼罩包扎術(shù)眼1d。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液（生產(chǎn)廠商：s.a.?ALCON-COUVREUR?n.v.，注冊(cè)證號(hào)：HJ20150119；規(guī)格：5ml：妥布霉素15mg和地塞米松5mg）聯(lián)合0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，4次/d，連續(xù)1周。1周后改0.1%氟米龍滴眼液（生產(chǎn)單位：永光制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010693；規(guī)格：5ml：5mg）聯(lián)合0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，3次/d，連續(xù)3周。

觀察組采用顯微鏡下改良“十字”Parks切口。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組。手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整放大倍數(shù)，內(nèi)直肌手術(shù)選擇鼻下方（或者鼻上方）距角鞏膜緣9mm，作平行角鞏膜緣弧形結(jié)膜切口4mm，垂直結(jié)膜切口再做Tenons囊切口（直達(dá)鞏膜）4mm；外直肌手術(shù)選擇顳下方距角鞏膜緣10mm，作平行角鞏膜緣弧形切口4mm，垂直結(jié)膜切口再做Tenons囊切口（直達(dá)鞏膜）4mm。用斜視鉤由切口伸入勾出手術(shù)的肌肉，分離肌間膜、Tenons囊及節(jié)制韌帶，充分暴露肌肉。手術(shù)方法及術(shù)后用藥同對(duì)照組。

1.3??觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1d、1周、1個(gè)月時(shí)，參照《中國干眼專家共識(shí)：檢查和診斷（2020年）》[5]，比較兩組患者角膜熒光素鈉染色（cotneal?fluoreseein?staining，CFS）評(píng)分、淚液分泌量、淚膜破裂時(shí)間（break-up?time，BUT），進(jìn)行舒適度指標(biāo)評(píng)估[6]，見表1。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①治愈，臨床癥狀基本解除，斜視角度<10三棱鏡度（pupilary?distance，PD）；②有效：臨床癥狀改善，斜視角度10～20PD，明顯減?。虎蹮o效：癥狀無明顯改善，斜視角度>20PD，無明顯減小。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??一般資料比較

兩組患者性別、年齡、斜視度（PD）等一般資料比較（P>0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2??CFS評(píng)分比較

術(shù)后兩組CFS評(píng)分均顯著高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后1d、1周、1個(gè)月時(shí)，對(duì)照組CFS評(píng)分均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3??淚液分泌量比較

術(shù)后兩組淚液分泌量均高于術(shù)前（P<0.05），術(shù)后1d、1周時(shí)，對(duì)照組淚液分泌量高于觀察組（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組淚液分泌量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4??BUT比較

兩組術(shù)后1d和1周時(shí)，兩組BUT較術(shù)前顯著縮短（P<0.05），對(duì)照組BUT顯著高于觀察組（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組BUT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5??舒適度評(píng)分比較

術(shù)后1d、1周時(shí)，兩組舒適度評(píng)分顯著高于術(shù)前（P<0.05），對(duì)照組舒適度評(píng)分顯著高于觀察組（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組舒適度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

2.6??臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組治愈48例（97.9%），對(duì)照組治愈47例（95.8%），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)1例術(shù)后結(jié)膜切口肉芽腫，觀察組無術(shù)后并發(fā)癥情況出現(xiàn)。

3??討論

斜視患者以幼兒和青少年為主，臨床上主要為手術(shù)治療。斜視手術(shù)是在眼表結(jié)膜做切口后調(diào)整眼外肌的位置及長短來達(dá)到矯正偏斜眼位的目的，易破壞眼表健康，患者常出現(xiàn)眼部干燥感、燒灼感、疲勞感、異物感、刺痛等早期刺激癥狀，嚴(yán)重者甚至影響視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量[8]。斜視手術(shù)切口類型多種多樣，目前我國眼科醫(yī)生廣泛采用肉眼下手術(shù)切口，主要包括角膜緣切口、跨肌肉切口、近彎隆部結(jié)膜切口[9]，其操作簡(jiǎn)單，但結(jié)膜切口較大，手術(shù)操作精細(xì)度較低，術(shù)中易損傷眼部組織，增加術(shù)后結(jié)膜囊腫、息肉、組織粘連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國顯微技術(shù)水平的不斷提高，其在斜視手術(shù)也有廣泛運(yùn)用，顯微鏡下微創(chuàng)結(jié)膜切口對(duì)淚膜的影響明顯減小，眼部刺激弱，不易造成手術(shù)疤痕，美容效果理想[10]，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。運(yùn)用顯微鏡行斜視手術(shù)，操作難度大，對(duì)術(shù)者要求高，但術(shù)野清晰，操作層次分明，手術(shù)過程更加精準(zhǔn)，可減少術(shù)中出血量及手術(shù)創(chuàng)傷，減輕眼部刺激，使術(shù)后瘢痕率降低[11]。

在顯微鏡下采用改良“十字”Parks切口行斜視手術(shù)，切口位于近穹隆部，位置隱蔽且切口小，不易產(chǎn)生疤痕；“十字”切口設(shè)計(jì)使術(shù)后切口自然對(duì)合，無需縫線，且切口張力小，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)對(duì)切口無牽引，不影響切口愈合；“十字”切口的無縫線可減輕術(shù)后疼痛、眼球不適及異物感，提高術(shù)后依從性，使患者減少揉搓、頻繁眨眼等動(dòng)作，降低創(chuàng)口撕裂、炎癥等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。但因該切口術(shù)野暴露欠佳，如操作不當(dāng)易致球結(jié)膜撕裂，切口擴(kuò)大，要求術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧，術(shù)中操作要輕柔，助手充分暴露視野。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d、1周、1個(gè)月時(shí)，對(duì)照組CFS均顯著高于觀察組。術(shù)后1d、1周時(shí)，對(duì)照組淚液分泌量、BUT、舒適度評(píng)分均高于觀察組；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，兩組淚液分泌量、BUT、舒適度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組出現(xiàn)1例術(shù)后并發(fā)癥，觀察組無并發(fā)癥情況發(fā)生。提示隨著切口的愈合，炎癥反應(yīng)減輕，術(shù)后1個(gè)月時(shí)眼表功能的逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，說明改良“十字”Parks切口在術(shù)后1d、1周時(shí)因切口小、刺激少、創(chuàng)傷輕，較角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口可更好保護(hù)患者淚膜穩(wěn)定性，減輕術(shù)后不適反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，改良“十字”Parks切口在顯微鏡下斜視手術(shù)中有明顯的優(yōu)越性，在保證斜視療效的同時(shí)，具有術(shù)中操作精準(zhǔn)、結(jié)膜切口隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，避免了傳統(tǒng)術(shù)式切口大、疤痕明顯的缺點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。

[參考文獻(xiàn)][1] 趙晨，?姚靜.?規(guī)范斜視的診斷和治療：?解讀美國眼科學(xué)會(huì)內(nèi)斜視和外斜視2017年版臨床指南[J].?中華眼科雜志，?2020，?56（3）：?176–182.

[6] 胡風(fēng)云，?丁連娥.?兩種縫線固定方式在翼狀胬肉切除術(shù)后舒適度的對(duì)比研究[J].?《中國實(shí)用眼科雜志》2017，?35（2）：?155–156.