高洪波,馮 碩,司麗芳,王晨娜,陳春雷,王玉波

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是大腦特定部位血液循環(huán)喪失引起的多發(fā)腦血管疾病,約占腦卒中的80%[1]。AIS主要是由大腦動(dòng)脈突然閉塞或血流短時(shí)間內(nèi)流速過慢引起的腦動(dòng)脈及腦供血?jiǎng)用}閉塞或狹窄,腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死,神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙是其主要臨床表現(xiàn)[2-4]。2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示,AIS在我國(guó)的患病率為1 762.77/10萬,且隨著人口老齡化進(jìn)程的加快呈逐年上升趨勢(shì),給社會(huì)及家庭帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-7]。實(shí)現(xiàn)早期診斷是AIS降低病死率、取得較好預(yù)后的關(guān)鍵。臨床上多通過影像學(xué)手段觀察腦結(jié)構(gòu)及腦功能并進(jìn)一步結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)AIS進(jìn)行確診。磁共振成像(MRI)技術(shù)在AIS早期診斷中可發(fā)揮重要作用,也是常用的檢測(cè)手段。雖然多種影像學(xué)技術(shù)在AIS診斷中各具優(yōu)勢(shì),但整體早期診斷準(zhǔn)確率仍有待提升[8-10]。近年來,隨著檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展,多種生物標(biāo)記物被應(yīng)用于AIS的診治中以進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確率。Ras相互作用蛋白-1(Ras interacting protein-1,Rasip1)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞具有黏附作用,是具有明顯增強(qiáng)作用的僅在肺組織和血管中表達(dá)的組織特異性蛋白質(zhì),是Ras蛋白的作用靶點(diǎn),在胚胎發(fā)育中可發(fā)揮關(guān)鍵作用[11-12]。研究表明,Rasip1可通過參與調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移及極性,促進(jìn)血管形成和發(fā)育,影響血管壁的完整性[13]。本研究分析Rasip1在AIS病人中的表達(dá)變化及與影像學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性,進(jìn)一步探索Rasip1在AIS臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS病人97例作為觀察組,其中,男62例,女35例;年齡(56.32±4.01)歲;大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)30例,心源性腦卒中(CE)44例,小動(dòng)脈栓塞(SAA)14例,不明因素引起的腦卒中(SUE)9例。根據(jù)腦卒中MRI檢出情況分為檢出組(85例)和未檢出組(12例)。選取同期無既往心腦血管疾病史的100名健康體檢者為對(duì)照組,其中,男57名,女43名;年齡(54.80±13.65)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AIS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[14],且具有相關(guān)臨床癥狀;②經(jīng)CT、MRI檢測(cè)確診,且彌散加權(quán)成像(DWI)序列可見彌散受限的梗死灶;③首次確診病例;④病人簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他腦器質(zhì)性病變;②有相關(guān)影像檢查禁忌證;③臨床資料不完整;④合并凝血、肝、腎功能異常。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 采集所有受試者空腹8 h以上2 mL靜脈血,以3 000 r/min離心10 min后取上清液。酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Rasip1含量,試劑盒購(gòu)于西門子公司。

1.3.2 MRI檢查 病人進(jìn)行MRI平掃以及DWI后通過西門子MRI(prisma 3T)進(jìn)行灌注加權(quán)成像,采用64通道相陣控線圈對(duì)病人頭部進(jìn)行橫軸掃描,場(chǎng)強(qiáng):3.0 特斯拉(Tesla),磁體孔徑:60 cm,磁體長(zhǎng)度:213 cm,射頻通道數(shù)≥128,以1.7 mm層距、4.5 mm層厚、240 mm顯示野(FOV)進(jìn)行軸位掃描。具體操作程序?yàn)檫M(jìn)行自旋回波T1加權(quán),以重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)500 ms/7.8 ms為參數(shù)進(jìn)行設(shè)置,采集2次;以90°為翻轉(zhuǎn)角,自旋回波后進(jìn)行T2加權(quán),TR/TE 4 000 ms/100 ms為具體參數(shù),采集4次;以150°為flip角度,后液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR),TR/TE 9 000 ms/109 ms,TI 2 500 ms,256×256為具體參數(shù),掃描次數(shù)為1。血管斑塊增強(qiáng)成像(頭、頸部血管)掃描序列為①DWI,1.1 mm×1.1 mm×5.5 mm,TR/TE 4 000 ms/86 ms進(jìn)行參數(shù)設(shè)置,病人采用1次掃描;②三維時(shí)間飛躍技術(shù)(TOF-3DMRA),0.3 mm×0.3 mm×0.8 mm,TR/TE 21 ms/3.4 ms為具體參數(shù),病人進(jìn)行4次采集;③T2-磁共振成像FLAIR,0.9 mm×0.9 mm×5.5 mm,FOV 220 mm,TR/TE 9 000 ms/133 ms為參數(shù)設(shè)置,病人進(jìn)行2次采集;④反轉(zhuǎn)序列(IR-SPACE)平掃+增強(qiáng)掃描,0.5 mm×0.5 mm×0.6 mm,FOV 210 mm,TR/TE 900 ms/15 ms為參數(shù)進(jìn)行設(shè)置,病人進(jìn)行1次采集,掃描范圍包括頸總動(dòng)脈至胼胝體周圍動(dòng)脈;首先對(duì)病人進(jìn)行預(yù)掃描,記錄病人中心頻率同時(shí)記錄平均值。采集病人腦DWI所對(duì)應(yīng)的T2加權(quán)像(T2WI)脂肪抑制序列圖像,后解剖對(duì)比所得數(shù)據(jù),以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)病灶在病人的解剖定位。

1.3.3 CT檢查 GE Revolution Frontier64排螺旋CT,窗寬為80 HU,窗位為40 HU,矩陣為512×512;掃描時(shí)間為5 s,管電流為150 mA,管電壓為100 kV。層距、層厚為0.6 mm。頭、頸部血管CT增強(qiáng)的參數(shù)為:窗寬為100～400 HU,窗位為35～40 HU,矩陣為512×512,掃描時(shí)間3～50 s,管電壓為80～120 kV,管電流采用自動(dòng)毫安(7～600 mA),層距、層厚均為0.625 mm。

1.3.4 圖像分析 由本科室兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師通過雙盲法進(jìn)行分析。同時(shí)記錄CT、MRI不同時(shí)間的梗死檢出率、腦卒中部位異常、腦卒中不同檢查指標(biāo)等信息。以大腦中線為軸測(cè)量患側(cè)表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)、患側(cè)和對(duì)側(cè)鏡像區(qū)腦血流量(cerebral blood flow,CBF)值、腦室旁白質(zhì)信號(hào)(periventricular hyperintensities,PVH)、深部腦白質(zhì)高信號(hào)(deep white matter hyperintensities,DWMH)、內(nèi)側(cè)顳葉萎縮(medial temporal lobe atrophy,MTLA)。MTLA采用Schelten量表評(píng)估[15],該量表評(píng)分為5級(jí),從沒有萎縮至嚴(yán)重萎縮,依次計(jì)0～4分,左右側(cè)分別記錄,MTLA程度為雙側(cè)得分之和。DWMH及PVH根據(jù)Fazekas量表進(jìn)行評(píng)估[16],該量表為4級(jí)評(píng)分量表,從無到嚴(yán)重,依次計(jì)0～3分,左右側(cè)分別記錄,以嚴(yán)重側(cè)代表該部位的損害程度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及血清Rasip1水平比較 觀察組血清總膽固醇、三酰甘油、血尿酸、低密度脂蛋白水平較對(duì)照組高,高密度脂蛋白、Rasip1水平較對(duì)照組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料及血清Rasip1水平比較

2.2 不同類型腦卒中血清Rasip1水平比較 LAA、CE、SAA、SUE類型腦卒中血清Rasip1水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同類型腦卒中血清Rasip1水平比較(±s) 單位:μmol/L

2.3 檢出組與未檢出組臨床資料比較 檢出組腦卒中病灶體積、腦卒中病灶數(shù)量、腦皮質(zhì)病灶數(shù)量、血管狹窄、斑塊負(fù)荷、PVH評(píng)分、DWMH評(píng)分、MTLA評(píng)分明顯高于未檢出組,ADC、CBF、Rasip1明顯低于未檢出組(P<0.05)。詳見表3。

表3 檢出組與未檢出組臨床資料比較

2.4 觀察組血清Rasip1水平與影像學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析 觀察組血清Rasip1與ADC值、CBF值呈正相關(guān)(P<0.05);與腦卒中病灶數(shù)量、腦卒中病灶體積、腦皮質(zhì)病灶數(shù)量、血管狹窄、斑塊負(fù)荷、PVH評(píng)分、DWMH評(píng)分、MTLA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

表4 觀察組血清Rasip1水平與影像學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5 AIS的影響因素分析 以觀察組MRI是否檢出AIS為因變量,以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,腦卒中病灶體積、腦卒中病灶數(shù)量、腦皮質(zhì)病灶數(shù)量、血清Rasip1水平是AIS的影響因素(P<0.05)。詳見表5。

表5 AIS影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.6 Rasip1預(yù)測(cè)AIS的ROC曲線 AIS病人中Rasip1檢測(cè)診斷效能顯示,曲線下面積(AUC)為0.805,靈敏度為82.0%,特異度為85.2%,95%CI為(0.840,0.911)。詳見圖1。

圖1 Rasip1預(yù)測(cè)AIS的ROC曲線

2.7 CT、MRI聯(lián)合Rasip1診斷效能比較 AIS診斷效能各檢測(cè)方法間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中,診斷準(zhǔn)確度最高的為CT、MRI、Rasip1三者聯(lián)合檢測(cè),其次為MRI聯(lián)合Rasip1檢測(cè)、CT聯(lián)合Rasip1檢測(cè)。詳見表6。

表6 檢測(cè)方法診斷效能比較 (%)

3 討 論

近年來,隨著人口老齡化的增長(zhǎng),腦卒中發(fā)病率逐年上升,其中以AIS為主[17]。目前,AIS為我國(guó)居民死亡的首要原因,具有進(jìn)展快且發(fā)病急驟等特點(diǎn),且致死率、致殘率以及復(fù)發(fā)率均較高[18]。因此,實(shí)現(xiàn)AIS的早診斷可有效縮短急救時(shí)間,進(jìn)一步提高生存率,若診斷、救治不及時(shí),較易引發(fā)各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病、偏癱和記憶受損等,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)癡呆,對(duì)家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。臨床上常采用CT和MRI檢查進(jìn)行診斷、MRI是一種磁場(chǎng)內(nèi)原子核通過共振產(chǎn)生信號(hào)后重建成像的技術(shù),在小型缺血性病灶和超急性腦卒中檢出能力優(yōu)于顱腦CT[20]。雖然MRI能夠提供腦組織病變狀況,也可用于了解腦血管,但其準(zhǔn)確度和特異度還有待進(jìn)一步提高,且等待時(shí)間長(zhǎng),病人易出現(xiàn)不良反應(yīng),因此結(jié)合靈敏度較高的血清標(biāo)志物進(jìn)行早期診斷和預(yù)后監(jiān)測(cè),對(duì)腦卒中的預(yù)防和降低不良預(yù)后具有重要意義。Rasip1是一個(gè)包含RA、DIL結(jié)構(gòu)域、聚脯氨酸序列(PPP)的Ras結(jié)合蛋白,具有活化Ras蛋白結(jié)合的功能,可通過Racl、Cdc42信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)對(duì)血管病變發(fā)生發(fā)展的調(diào)控[21]。AIS病人血液流動(dòng)功能較差,而心腦血管血液流動(dòng)功能依賴于內(nèi)皮細(xì)胞(ECs)合并成線性聚集后組織形成中央腔,然后形成連續(xù)、穩(wěn)定的血管,而Rasip1與早期胚胎連續(xù)血管腔的形成密切相關(guān)[22]。研究發(fā)現(xiàn),Rasip1缺失表現(xiàn)為適當(dāng)細(xì)胞極性和細(xì)胞形狀的喪失,EC-EC連接定位中斷,以及EC與細(xì)胞外基質(zhì)的黏附缺陷[23]。以上可能是AIS病人Rasip1血清含量偏低的主要原因,這與本研究發(fā)現(xiàn)不同類型腦卒中病人血清Rasip1表達(dá)無明顯差異,但較健康對(duì)照人群顯著偏低的結(jié)果一致。Koo等[13]通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),Rasip1缺失可阻斷血管形成,可能與Rasip1下游GTPase通路有關(guān),Rasip1可有效增加Cdc42活性,進(jìn)而影響血管管腔的擴(kuò)張[24]。本研究結(jié)果顯示,檢出組腦卒中病灶體積、腦卒中病灶數(shù)量、腦皮質(zhì)病灶數(shù)量、血管狹窄、斑塊負(fù)荷、PVH評(píng)分、DWMH評(píng)分、MTLA評(píng)分均高于未檢出組,Rasip1水平低于未檢出組。因此,綜合以上分析推測(cè)Rasip1可能與腦卒中的發(fā)生有關(guān)。

DWI可在病理生理狀態(tài)下反映活體組織空間構(gòu)成以及各成分之間分子的交換關(guān)系,在無創(chuàng)條件下完成彌散系數(shù)顯示,AIS病人30 min內(nèi)可提示有顯著變化,可準(zhǔn)確定位病變范圍[25-26],ADC值對(duì)AIS具有較高的評(píng)估價(jià)值,但無法準(zhǔn)確判斷病灶情況。而灌注加權(quán)成像可有效反映腦梗死區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)變化。本研究結(jié)果顯示,觀察組血清Rasip1水平與ADC值、CBF值呈正相關(guān),與腦卒中病灶數(shù)量、腦卒中病灶體積、腦皮質(zhì)病灶數(shù)量、血管狹窄、斑塊負(fù)荷、PVH評(píng)分、DWMH評(píng)分、MTLA評(píng)分呈負(fù)相關(guān),且腦卒中病人Rasip1和病灶體積、腦卒中病灶數(shù)量、腦皮質(zhì)病灶數(shù)量都是AIS的影響因素,提示Rasip1與AIS影像學(xué)指標(biāo)密切相關(guān),其對(duì)于AIS診斷具有較高的指導(dǎo)意義,其有望成為AIS的重要生物學(xué)標(biāo)志物。

AIS的臨床診斷主要采用CT、MRI診斷,其中CT診斷影像學(xué)表現(xiàn)主要為低密度的梗死灶,基于腦卒中病灶的影像學(xué)表現(xiàn)一般在梗死出現(xiàn)之后,與其發(fā)病引起的血管源性水腫、細(xì)胞內(nèi)水腫相比,缺乏較明顯的特異性,因此,CT診斷具有一定局限性[27]。MRI檢測(cè)可從不同角度對(duì)病人進(jìn)行全面觀察,在一定程度上提高對(duì)病人早期診斷的準(zhǔn)確率;且MRI對(duì)病人水分子彌散運(yùn)動(dòng)MRI較敏感,可實(shí)現(xiàn)DWI,而腦卒中病人卒中部位早期出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫、細(xì)胞容積增大,使擴(kuò)散受限,因此MRI檢測(cè)準(zhǔn)確度高于CT[28]。杜續(xù)紅[29]對(duì)比不同影像學(xué)方法對(duì)腦梗死的診斷準(zhǔn)確率,結(jié)果顯示,MRI診斷準(zhǔn)確率顯著高于CT診斷,MRI可對(duì)病變形態(tài)、大小、部位實(shí)現(xiàn)更清晰、有效的檢測(cè),與本研究結(jié)果類似。本研究通過對(duì)腦卒中診斷效能的比較發(fā)現(xiàn),MRI顯著優(yōu)于CT,MRI或CT聯(lián)合Rasip1檢測(cè)可有效提高檢測(cè)效能;且ROC曲線分析顯示,Rasip1預(yù)測(cè)AIS具有較高的靈敏度和特異度,提示Rasip1聯(lián)合影像學(xué)分析對(duì)提高腦卒中診斷的準(zhǔn)確性及對(duì)腦卒中相關(guān)血管疾病早期篩查可能具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述,Rasip1在AIS病人血清中的含量明顯低于健康人群,同時(shí)其與腦卒中病灶數(shù)量、腦卒中病灶體積以及腦皮質(zhì)層病灶呈負(fù)相關(guān)。腦卒中病灶數(shù)量、腦卒中病灶體積、腦皮質(zhì)病灶數(shù)量、血清Rasip1是MRI檢出ASI的影響因素。影像學(xué)檢查聯(lián)合血清標(biāo)志物Rasip1檢測(cè)可有效提升AIS的診斷準(zhǔn)確率,其對(duì)AIS的早期診斷可能具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。