薛亮亮,郭東強(qiáng),黃 靜

數(shù)字化X線吞咽造影是評(píng)價(jià)吞咽功能的有效手段,視頻吞鋇吞咽造影(videonufluoroscopic swallowing study,VFSS)是評(píng)價(jià)吞咽功能的“金指標(biāo)”[1],國內(nèi)外學(xué)者對(duì)吞咽造影時(shí)應(yīng)觀察的關(guān)鍵動(dòng)作進(jìn)行了研究和分析,較著名的有Rosenbek 滲漏/誤吸(Rosenbek Penetration Aspiration Scale)量表[2]、Harris-Martin等[3-5]的半定量標(biāo)準(zhǔn),還有使用圖像處理軟件的定量分析方法。這些分析方法都要求分析吞咽造影圖像的影像醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療中經(jīng)過較為系統(tǒng)的訓(xùn)練,以保證診斷結(jié)果的一致性和有效性;而且定量分析須配備專業(yè)的圖像分析軟件[6]。山西白求恩醫(yī)院自2014年開展吞咽造影分類以來,為了能夠更好地對(duì)比治療前后病人吞咽功能的變化,放射科醫(yī)師和康復(fù)治療師參照Harris-Martin等[3]的評(píng)價(jià)體系對(duì)病人的吞咽功能進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià),在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),在整體評(píng)價(jià)時(shí),如果對(duì)所有動(dòng)作按照1∶1的方式簡單疊加,會(huì)遇到與臨床不符的情況。本研究對(duì)山西白求恩醫(yī)院2018年8月1日—2021年6月1日行吞咽造影的277例病人的影像資料進(jìn)行Logistic回歸分析,以評(píng)價(jià)各個(gè)動(dòng)作在吞咽功能分級(jí)中的權(quán)重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月1日—2021年6月1日于山西白求恩醫(yī)院因吞咽障礙行吞咽造影的病人277例,年齡(59±12)歲,其中,男192例,女85例,均為腦血管病變病人,且無頸部或食管疾患,260例就診于康復(fù)科,13例首診于神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科,后因吞咽困難轉(zhuǎn)診至康復(fù)科,3例就診于老年醫(yī)學(xué)科,1例就診于中醫(yī)科,在康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 造影操作 根據(jù)竇祖林等[7]的研究,使用60%硫酸鋇混懸液做吞咽造影能夠有效評(píng)價(jià)病人吞咽功能,先將400 g硫酸鋇粉溶入572 mL水中,后加入不同分量的凝固粉制成類似稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀食物的造影劑,病人取左前斜位和正位,囑病人攝食類似水(未加黏稠劑的稀鋇)、稀流質(zhì)及濃流質(zhì)食物的造影劑,最后囑病人嚼食沾有糊狀造影劑的蘇打餅干,透視下調(diào)整球管位置和病人體位,保證能夠完整觀察吞咽過程中口腔、咽部及食管的活動(dòng)。

1.2.2 吞咽功能障礙的診斷及分級(jí)方法 按照吞咽過程的解剖結(jié)構(gòu)將吞咽過程分為口腔期、咽期及食管期,由康復(fù)治療師和影像科醫(yī)師根據(jù)吞咽造影的圖像對(duì)病人的吞咽功能進(jìn)行整體分級(jí),分為正常、輕度障礙、中度障礙、重度障礙,依次得分為4分,3分,2分,1分。參照Scheeren等[8]的研究,觀察吞咽過程的16個(gè)動(dòng)作:嘴唇閉合、食物遺漏、咀嚼功能、食物運(yùn)輸、食團(tuán)形成、口腔殘留、軟腭運(yùn)動(dòng)、鼻腔反流、咽反射啟動(dòng)觸發(fā)時(shí)間、咽縮肌力量、舌咽喉上抬、會(huì)厭及聲門關(guān)閉、會(huì)厭及梨狀窩殘留、誤吸、食管上括約肌開放、食管蠕動(dòng)。放射科醫(yī)師根據(jù)透視下的可觀測性將以上動(dòng)作分別進(jìn)行分級(jí)和賦值。

1.2.2.1 口腔期動(dòng)作 ①嘴唇閉合分為3級(jí),好計(jì)3分,稍差計(jì)2分,差計(jì)1分;②食物遺漏分為4級(jí),無食物從口腔流出為正常計(jì)4分,少量食物流出計(jì)3分,中等量流出計(jì)2分,大量食物流出計(jì)1分;③咀嚼功能分3級(jí),好計(jì)3分,稍差計(jì)2分,差計(jì)1分;④食物運(yùn)輸分3級(jí),好計(jì)3分,稍差計(jì)2分,差計(jì)1分;⑤食團(tuán)形成分3級(jí),能形成食團(tuán)計(jì)3分,尚能計(jì)2分,不能計(jì)1分;⑥口腔殘留分4級(jí),無殘留計(jì)4分,少量殘留計(jì)3分,中量殘留計(jì)2分,大量殘留計(jì)1分;⑦軟腭活動(dòng)分3級(jí),好計(jì)3分,稍差計(jì)2分,差計(jì)1分;⑧鼻腔反流分兩級(jí),無反流計(jì)1分,有反流計(jì)0分。

1.2.2.2 咽期動(dòng)作 ①咽反射觸發(fā)時(shí)間分3級(jí),正常計(jì)3分,稍延遲計(jì)2分,延遲計(jì)1分;②咽縮肌力量分3級(jí),有力計(jì)3分,減弱計(jì)2分,無力計(jì)1分;③舌咽喉上抬程度分3級(jí),正常計(jì)3分,減弱計(jì)2分,受限計(jì)1分;④會(huì)厭及聲門關(guān)閉分3級(jí),正常計(jì)3分,稍差計(jì)2分,差計(jì)1分,⑤會(huì)厭谷及梨狀窩殘留分4級(jí),正常計(jì)4分,少量殘留計(jì)3分,中等量殘留計(jì)2分,大量殘留計(jì)1分;⑥誤吸分4級(jí),正常計(jì)4分,少量計(jì)3分,中等量計(jì)2分,大量計(jì)1分。

1.2.2.3 食管期動(dòng)作 ①食管上括約肌開放分3級(jí),完全開放計(jì)3分,部分開放計(jì)2分,幾乎不能開放計(jì)1分;②食管蠕動(dòng)分2級(jí),正常計(jì)2分,減弱計(jì)1分。圖1為部分影像圖片。

圖1 食管期動(dòng)作部分影像圖片(A為咽縮肌有力,收縮時(shí)能夠排空,同時(shí)可見氣管內(nèi)的線狀造影劑,視為中等量誤吸;B為食管上段括約肌不能開放,食物大量進(jìn)入氣道,未見造影劑進(jìn)入食道;C為咽縮肌無力,咽反射啟動(dòng)時(shí)間延遲,口腔內(nèi)有少量殘留,口腔期結(jié)束后咽期未能及時(shí)啟動(dòng),咽部吞咽時(shí)舌骨上抬程度減弱,會(huì)厭谷及梨狀窩有大量殘留;D為吞咽時(shí),舌咽喉上抬正常,可見少量誤吸,口腔內(nèi)可見食物殘留;E為口腔及舌大量殘留,咽啟動(dòng)大致正常,食物進(jìn)入后即可啟動(dòng),舌咽部的上抬程度亦可)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；貧w分析采用多因素及有序Logistic回歸分析,將各個(gè)子動(dòng)作的分級(jí)得分與口腔期、咽期及食管期3期的吞咽功能整體分級(jí)得分進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,以各個(gè)子動(dòng)作為自變量,以各期吞咽功能分級(jí)為因變量,得出各個(gè)子動(dòng)作的OR值,各個(gè)子動(dòng)作根據(jù)OR值大小進(jìn)行排序。采用考克斯-斯奈爾R2和Waldχ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

口腔期正常61例,輕度障礙99例,中度障礙49例,重度障礙68例;咽期正常38例,輕度障礙82例,中度障礙84例,重度障礙73例;食管期正常245例,輕度障礙12例,中度障礙7例,重度障礙13例。將各個(gè)子動(dòng)作的分級(jí)得分與口腔期、咽期及食管期3期的整體分級(jí)得分進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,以各個(gè)子動(dòng)作為自變量,以各期吞咽功能分級(jí)為因變量,按P<0.05的標(biāo)準(zhǔn)篩選相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的子動(dòng)作(見表1),經(jīng)多因素回歸證實(shí)各子動(dòng)作與各期功能均有關(guān),再采用有序Logistic獲得OR值。計(jì)算各個(gè)子動(dòng)作的OR值與回歸系數(shù),其中,口腔期OR值由高到低依次為食物運(yùn)輸、食團(tuán)形成、口腔殘留及軟腭活動(dòng);咽期OR值由高到低依次為會(huì)厭及聲門關(guān)閉、會(huì)厭及梨狀窩殘留、咽反射觸發(fā)時(shí)間、咽縮肌力量及誤吸;食管期為食管上括約肌開放(見表2)。

表1 自變量篩選

表2 咽過程中子動(dòng)作與口腔期、咽期、食管期回歸性分析

3 討 論

VFSS是吞咽功能評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn),目前,Harris-Martin等[3]的評(píng)價(jià)體系受到較高的關(guān)注,該體系當(dāng)中所有動(dòng)作是按照1∶1的方式疊加進(jìn)行整體評(píng)估的,但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)某些動(dòng)作可能起主導(dǎo)作用,或相對(duì)重要的作用,因而本研究對(duì)277例吞咽造影的影像資料進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)其OR值大小進(jìn)行權(quán)重性排序,有助于制定更為合理的評(píng)價(jià)體系。Harris-Martin等[3]的研究采用的是相關(guān)性分析,是以各個(gè)動(dòng)作單獨(dú)作為因素與整體相關(guān)的分析,而本研究采用的是Logistic回歸分析,考慮到了各個(gè)動(dòng)作之間的相互關(guān)系。Holman等[9]的研究表明,口腔期和咽期之間是相關(guān)的,三叉神經(jīng)的感覺異常會(huì)影響吞咽運(yùn)動(dòng);Humbert等[10]的研究表明,老年人的吞咽活動(dòng)需要?jiǎng)佑酶嗟钠幽X組織,且吞咽過程用時(shí)要比年輕人長,這些研究表明吞咽過程是一個(gè)需要多種神經(jīng)和肌肉參與的協(xié)調(diào)活動(dòng),分析時(shí)使用Logistic回歸更為科學(xué)。

本研究結(jié)果顯示,口腔期的動(dòng)作權(quán)重高低依次為食物運(yùn)輸、食團(tuán)形成、口腔殘留及軟腭活動(dòng);咽期權(quán)重高低依次為:會(huì)厭及聲門關(guān)閉、會(huì)厭及梨狀窩殘留、咽反射觸發(fā)時(shí)間、咽縮肌力量及誤吸;食管期有意義的是食管上括約肌開放,在評(píng)價(jià)吞咽功能時(shí),加重這些動(dòng)作的比例或者權(quán)重,能使得整體的評(píng)價(jià)更為合理。但本研究未將食管的蠕動(dòng)列入有效性因素的行列,可能是因?yàn)楸狙芯恐写蟛糠植∪说氖彻苋鋭?dòng)功能是正常的,且沒有頸部疾患。Kang等[11]研究表明,頸椎手術(shù)會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙,尤其是頸3與頸4椎體的手術(shù),因其會(huì)增加咽后壁軟組織厚度,導(dǎo)致食管開放受限。本研究中備受關(guān)注的舌咽喉上抬程度在咽期排除在外,可能是由于透視下準(zhǔn)確測量其上抬程度比較困難。Molfenter等[12]研究認(rèn)為,頸2至頸4椎體可用于測量舌骨的運(yùn)動(dòng),但測量須考慮性別及身高的影響;而Steele等[13]研究表明,透視下利用舌骨和咽部的移動(dòng)評(píng)價(jià)吞咽功能是困難的,且只有舌骨的運(yùn)動(dòng)低于正常閾值的25%時(shí)才會(huì)增加誤吸的概率和咽部殘留的概率。

本研究病人來源較為單一,均為腦血管病變病人,使得這種主次排序可能只適用于腦血管病變導(dǎo)致的吞咽功能分級(jí),對(duì)于其他病因?qū)е峦萄收系K的病人仍需進(jìn)一步研究。受條件的限制,標(biāo)準(zhǔn)制定的比較寬泛,對(duì)于重度障礙病人和輕度障礙病人執(zhí)行相對(duì)較為容易,而對(duì)于中度障礙病人的評(píng)價(jià)可能存在誤差。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,吞咽過程中各個(gè)動(dòng)作之間確實(shí)存在一定程度的主次之分,在分析評(píng)價(jià)病人吞咽功能時(shí)應(yīng)考慮這一點(diǎn),有助于建立更為精確地評(píng)價(jià)體系,但是對(duì)于每個(gè)動(dòng)作分級(jí)的分值賦值仍有待進(jìn)一步研究。