郭文俊,劉達(dá)瑾

1 正常高值血壓概述

2003年,美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)指南首次提出“高血壓前期”的概念,是指收縮壓在120～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓在80～89 mmHg這一階段的血壓,即從正常血壓到高血壓的過渡階段[1]。這一概念的提出到目前為止還存在爭(zhēng)議。而2013年歐洲高血壓協(xié)會(huì)(ESH)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)公布的高血壓管理指南中未采用“高血壓前期”的概念,將收縮壓在130～139 mmHg和(或)舒張壓在85～89 mmHg水平階段定義為“正常高值血壓”[2]?！吨袊?guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[3]中將血壓(120～139)/(80～89)mmHg定義為正常高值血壓,等同于美國(guó)JNC7提出的“高血壓前期”的概念。2017年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)高血壓指南建議,糖尿病病人血壓≥130/80 mmHg時(shí)需要開始藥物治療[4]。2018年ESC/ESH指南[5]推薦,正常高值血壓人群中合并心血管疾病的極高危人群需要進(jìn)行藥物降壓治療,對(duì)于未合并心血管疾病的糖尿病且血壓正常高值人群推薦采用生活方式干預(yù)。

2 正常高值血壓合并2型糖尿病

我國(guó)年齡≥18歲的人群正常高值血壓檢出率為39.1%[6],2型糖尿病患病率為12.8%[7]。加拿大西部的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示,相當(dāng)一部分菲律賓青少年的糖化血紅蛋白(HbA1c)和血壓水平都有所升高[8]。血壓、血糖的異常均為導(dǎo)致心血管疾病及動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。張艷等[9]研究發(fā)現(xiàn),正常高值血壓病人空腹血糖、糖化血紅蛋白水平明顯升高,血壓和血糖升高均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、血管彈性改變等病理性損傷從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。Zhang等[10]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病病人合并正常高值血壓比非糖尿病者更普遍,糖耐量受損或空腹血糖受損也增加了高血壓前期人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

正常高值血壓和2型糖尿病易合并存在,胰島素抵抗可能為其發(fā)生機(jī)制。Mullican等[11]研究發(fā)現(xiàn),高血壓前期病人的糖尿病發(fā)病率為12.4%,血壓正常者為5.6%;校正年齡、性別和種族因素后,高血壓前期病人發(fā)生糖尿病的概率比血壓正常者高2.21%[95%CI(1.63,2.98)];在對(duì)體質(zhì)指數(shù)、糖耐量受損、胰島素抵抗和分泌以及糖尿病家族史進(jìn)行調(diào)整后,發(fā)現(xiàn)高血壓前期與糖尿病發(fā)病無關(guān)[優(yōu)勢(shì)比1.42,95%CI(0.99,2.02)]。另有研究發(fā)現(xiàn),與胰島素抵抗相關(guān)的代謝變量(血糖、胰島素血癥和血脂異常)可預(yù)測(cè)血壓正?；蚋哐獕呵捌诓∪?型糖尿病的發(fā)生,在血壓正常或高血壓前期的人群中,胰島素抵抗的替代將在很大程度上預(yù)測(cè)2型糖尿病的發(fā)生[12]。正常高值血壓是否與2型糖尿病或心血管疾病有關(guān),目前尚存在爭(zhēng)議。Everett等[13]在圣安東尼奧心臟研究中發(fā)現(xiàn),在完全校正的分析中,整個(gè)隊(duì)列中的高血壓前期與2型糖尿病無關(guān),但(130～139)/(85～89)mmHg的血壓與偶發(fā)糖尿病有關(guān)。這些研究的結(jié)論都表明,在糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,應(yīng)將高血壓前期分類。2018年伊朗的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也評(píng)估了高血壓前期與糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),該研究于2009年—2014年對(duì)2 941例40～64歲的無高血壓或糖尿病病人進(jìn)行跟蹤調(diào)查,結(jié)果顯示,正常高值血壓的受試者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。韓國(guó)基因組和流行病學(xué)研究顯示,高血壓是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高血壓前期和高血壓與糖尿病的發(fā)生顯著相關(guān)[15]。

3 正常高值血壓合并2型糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)

高血壓和2型糖尿病并存對(duì)心血管系統(tǒng)具有破壞性,正常高值血壓和糖尿病并存時(shí)心血管損害已經(jīng)存在[16]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示,與血壓處于正常水平的人群相比,高血壓前期人群患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加,這種關(guān)聯(lián)在糖尿病病人和高體質(zhì)指數(shù)人群中較明顯[17]。2006年Strong Heart研究顯示,正常高值血壓合并糖尿病人群隨訪期間發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)相比于單純糖尿病或正常高值血壓人群明顯增加[10]。Kanazawa等[18]通過測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)研究日本179例2型糖尿病病人合并高血壓前期、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)高血壓前期病人頸動(dòng)脈IMT顯著增加,提示高血壓前期是2型糖尿病病人動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。Huang等[19]研究發(fā)現(xiàn),高血壓前期是糖尿病病人全因死亡率和心血管死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,糖尿病和高血壓前期病人與單純糖尿病、單純高血壓前期病人以及無糖尿病和高血壓前期病人相比,全因死亡率和心血管死亡率最高。然而一項(xiàng)基于社區(qū)的前瞻性研究顯示,高血壓前期僅與非糖尿病參與者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率相關(guān),而與糖尿病參與者無關(guān)[20]。

至于糖尿病前期合并高血壓前期的心血管風(fēng)險(xiǎn),Huang等[21]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病前期合并高血壓前期可能會(huì)增加受試者全因死亡率。研究顯示,糖耐量受損或空腹血糖受損都極大地增加了高血壓前期病人的心血管患病風(fēng)險(xiǎn)[22]。Hajebrahimi等[23]研究也發(fā)現(xiàn),糖尿病前期合并高血壓前期會(huì)增加患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),在未服用降壓藥物的糖尿病前期及糖尿病人群中預(yù)后較差。

4 正常高值血壓合并2型糖尿病的降壓治療

4.1 正常高值血壓合并2型糖尿病降壓治療的意義 正常高值血壓很容易發(fā)展為高血壓,正常高值血壓合并糖尿病容易加速心血管損害,對(duì)于2型糖尿病合并正常高值血壓,許多指南指出應(yīng)降壓治療,正常高值血壓合并2型糖尿病降壓治療的出發(fā)點(diǎn)在于心血管風(fēng)險(xiǎn)而不單是血壓的高低[24]。薈萃分析顯示,單純強(qiáng)化血糖控制并不能完全降低2型糖尿病病人發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率,相比之下,針對(duì)血壓、血脂異常和微量白蛋白尿的多因素干預(yù)顯著降低了微血管病變和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。

4.2 正常高值血壓合并2型糖尿病強(qiáng)化降壓治療 多項(xiàng)研究表明,在2型糖尿病病人中,強(qiáng)化血壓控制的益處[27-28]。正常高值血壓合并2型糖尿病病人進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療會(huì)延緩其進(jìn)展為高血壓,而且會(huì)顯著降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。TROPHY研究[29]納入809例高血壓前期人群,隨機(jī)分為降壓藥物治療組和安慰劑組,發(fā)現(xiàn)在4年的隨訪時(shí)間里,將近66.67%的未經(jīng)治療的高血壓前期人群出現(xiàn)1級(jí)高血壓,而藥物治療組則顯著延緩了高血壓前期進(jìn)展為高血壓的概率(P<0.001),而且藥物治療的獲益不受病人血壓、年齡、性別、體重、種族的影響。但該研究沒有關(guān)注血壓正常高值人群在延緩進(jìn)展為高血壓之后的心血管獲益情況。Emdin等[30]評(píng)估了降壓治療對(duì)于糖尿病合并正常高值血壓人群心血管事件的影響,結(jié)果顯示無論糖尿病病人是否已被診斷為高血壓,收縮壓降低了10 mmHg,其全因死亡率、大血管終點(diǎn)和微血管終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低或呈降低趨勢(shì)。

Cushman等[31]將4 733例糖尿病病人隨機(jī)分為收縮壓<120 mmHg的強(qiáng)化治療組或收縮壓<140 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)治療組,隨訪4.7年,發(fā)現(xiàn)在心血管事件高危的糖尿病病人中,強(qiáng)化治療組相比標(biāo)準(zhǔn)治療組并沒有降低致命和非致命主要心血管事件的綜合轉(zhuǎn)歸率,僅腦卒中和心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯減少,但將糖尿病病人血壓降至120 mmHg以下可帶來部分臨床終點(diǎn)獲益。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),在糖尿病病人中,強(qiáng)化降壓治療比低強(qiáng)度降壓治療有更大的益處[32]。但仍需進(jìn)一步研究評(píng)估低于目前推薦的強(qiáng)化降壓治療的血壓目標(biāo)的利弊。

對(duì)于糖尿病病人何時(shí)開始降壓治療仍存在爭(zhēng)議。薈萃分析顯示,在糖尿病病人中,在基線收縮壓130～140 mmHg時(shí)開始降低血壓可能不會(huì)產(chǎn)生任何益處,但可能會(huì)增加嚴(yán)重不良事件和低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于糖尿病病人,不建議在收縮壓低于140 mmHg的閾值時(shí)開始降低血壓[33]。另有一項(xiàng)包括7 373 738例參與者的49個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析顯示,高血壓治療可降低患有糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),并可降低收縮壓>140 mmHg病人的死亡率;若收縮壓<140 mmHg,進(jìn)一步治療會(huì)增加心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)[34]。

5 小結(jié)與展望

正常高值血壓對(duì)于2型糖尿病病人來說是一個(gè)不可忽略的問題,控制好正常高值血壓合并2型糖尿病病人的血壓、血糖,對(duì)解決高血壓及糖尿病帶來的諸多合并癥問題大有益處。目前,我國(guó)糖尿病合并正常高值血壓病人較多,對(duì)這部分人群進(jìn)行及早藥物治療,可能會(huì)帶來更多的臨床獲益,有助于減少糖尿病并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,提高病人的生活質(zhì)量。