吳克義，黃勇，許成浩，馬天鳴，代飛彪，李雪，唐朝亮△

肺癌是常見的惡性腫瘤，患病率與死亡率較高，肺癌根治術(shù)是肺癌治療的重要手段，但開胸手術(shù)時胸腔暴露范圍及創(chuàng)口大，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)速度［1-2］。胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及恢復(fù)速度快等優(yōu)勢［3］。大部分肺癌患者身體狀況較差，合適的麻醉方案對于保障手術(shù)順利完成、獲得滿意的手術(shù)效果以及加快患者術(shù)后恢復(fù)意義重大［4-5］。全身麻醉（general anesthesia，GA）是臨床常用的麻醉方案，然而圍手術(shù)期全麻藥物的使用會影響患者正常血液動力學(xué)及心血管功能，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加［6］。手術(shù)刺激通過交通支、背支、腹支、交感支與肋間神經(jīng)前支等神經(jīng)傳導(dǎo)，胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）作為胸腔鏡手術(shù)常用阻滯方案，能夠阻滯上述神經(jīng)傳導(dǎo)過程，鎮(zhèn)痛效果明顯，其與GA 結(jié)合可有效減少GA 藥物使用量，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后迅速恢復(fù)［7-8］。目前，相關(guān)研究主要集中于患者手術(shù)期間麻醉效果［9］。本研究旨在評價GA聯(lián)合TPVB對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及肺部感染的影響，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2022年11月于廬江縣人民醫(yī)院行肺癌手術(shù)的170例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后經(jīng)臨床病理檢查確診為肺癌；均接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ—Ⅲ級；患者臨床資料和臨床分期等信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；有心臟、腎臟、肝臟等重要器官功能異常；穿刺位置出現(xiàn)感染或者術(shù)前已存在感染者；伴血液性疾病或者凝血功能異常者；存在脊柱或者胸廓畸形者。依據(jù)患者病情特點、麻醉風(fēng)險評估、手術(shù)性質(zhì)及患者自身意愿等制定手術(shù)麻醉方案，根據(jù)手術(shù)麻醉方案分為GA組80例和GA聯(lián)合TPVB組（聯(lián)合組）90例。2組患者性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究患者均知情同意，且通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（2019倫理第15號）。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 GA 組 分別應(yīng)用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL：50μg）0.5μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10 mg/瓶）0.25 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格10 mL：20 mg）0.3 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后進(jìn)行雙腔氣管插管以保證通氣正常。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg/瓶）、丙泊酚（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20213012，規(guī)格20 mL：0.2 g）以及間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。

1.2.2 聯(lián)合組 GA 操作與GA 組相同。全麻處理后在超聲引導(dǎo)下行TPVB，以側(cè)臥位進(jìn)行阻滯。首先行常規(guī)消毒，穿刺位置選擇肋胸關(guān)節(jié)外側(cè)2.5 cm 處，在橫突平面放置超聲探頭，觀察位于橫突、外側(cè)壁位置胸膜，可見其上方出現(xiàn)暗回聲帶，即為肋骨，而在肋骨、橫突韌帶及橫突所在之處三角中即可確定為胸椎旁神經(jīng)，定位胸椎旁神經(jīng)后給予0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB；國藥準(zhǔn)字H201407634）共15 mL。手術(shù)期間調(diào)節(jié)全麻用藥劑量，使患者腦電雙頻指數(shù)保持在40～60。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 2 組患者手術(shù)后均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛，劑量分別為2.5μg/kg舒芬太尼以及10 mg地佐辛（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格1 mL：5 mg）溶于150 mL 0.9%氯化鈉溶液中，隨后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，相關(guān)參數(shù)設(shè)置：流率2.0 mL/h，自控量2.0 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 藥物使用情況 統(tǒng)計2組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚使用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.3.2 圍手術(shù)期生命體征 收集患者在麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)畢生命體征指標(biāo)，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。

1.3.3 圍手術(shù)期疼痛情況 采用視覺模擬評分法（VAS）［10］評估患者在術(shù)后4、8、12、24、48 h疼痛情況，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.3.4 炎性因子水平 分別于手術(shù)前和手術(shù)后24 h 取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min，收集上清液1 mL測定血清炎癥指標(biāo)，按照酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（上海畢合生物化學(xué)技術(shù)有限公司）說明書，檢測白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及IL-8水平。

1.3.5 術(shù)后恢復(fù)時間 統(tǒng)計患者自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒室留置時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間。

1.3.6 術(shù)后肺部感染發(fā)生率 記錄患者術(shù)后肺部感染情況，患者術(shù)后每天監(jiān)測體溫，體溫異常者行白細(xì)胞及胸部平片檢查，明確是否發(fā)生肺部感染［11］。

1.3.7 麻醉不良反應(yīng) 統(tǒng)計患者術(shù)后48 h 內(nèi)呼吸抑制、嘔吐、嗜睡、惡心、頭暈等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，2 組間比較用兩獨立樣本t檢驗，同組術(shù)前與術(shù)后比較用配對t檢驗，重復(fù)測量資料選擇兩因素重復(fù)方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組藥物使用情況比較 聯(lián)合組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于GA 組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of drug use in the two groups表2 2組藥物使用情況比較（）

Tab.2 Comparison of drug use in the two groups表2 2組藥物使用情況比較（）

＊＊P＜0.01；表3—6同。

組別GA組聯(lián)合組t n 80 90瑞芬太尼用量（mg）1.61±0.20 1.32±0.18 10.021＊＊丙泊酚用量（mg）507.93±32.57 343.44±34.38 31.914＊＊鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）11.50±0.78 6.14±0.61 49.449＊＊

2.2 2 組圍手術(shù)期生命體征比較 2 組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)畢SBP、DBP、HR低于麻醉誘導(dǎo)前（P＜0.05），聯(lián)合組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)畢SBP、DBP、HR 高于GA 組（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of perioperative vital signs between the two groups表3 2組圍手術(shù)期生命體征比較（）

Tab.3 Comparison of perioperative vital signs between the two groups表3 2組圍手術(shù)期生命體征比較（）

1 mmHg=0.133 kPa；a與同組麻醉誘導(dǎo)前比較，b與同組麻醉誘導(dǎo)后比較，P＜0.05；DBP：F組間=34.408＊＊，F(xiàn)時間=45.830＊＊，F(xiàn)交互=5.201＊＊；SBP：F組間=22.213＊＊，F(xiàn)時間=45.866＊＊，F(xiàn)交互=16.858＊＊；HR：F組間=53.385＊＊，F(xiàn)時間=40.704＊＊，F(xiàn)交互=9.160＊＊。

DBP（mmHg）SBP（mmHg）HR（次/min）組別GA組聯(lián)合組t n術(shù)畢76.23±6.09ab 79.88±5.28a 4.188＊＊80 90麻醉誘導(dǎo)前85.30±5.90 86.14±5.48 0.968麻醉誘導(dǎo)后77.59±7.54a 82.28±5.04a 4.710＊＊術(shù)畢79.53±5.86a 83.38±5.19a 4.549＊＊麻醉誘導(dǎo)前121.84±8.53 119.52±8.56 1.763麻醉誘導(dǎo)后107.24±7.59a 115.86±8.42a 6.976＊＊術(shù)畢112.06±10.03ab 117.46±10.69a 3.379＊＊麻醉誘導(dǎo)前82.04±6.39 82.99±5.92 1.008麻醉誘導(dǎo)后73.94±5.93a 79.62±5.83a 7.443＊＊

2.3 2 組術(shù)后VAS 評分比較 2 組術(shù)后4～12 h VAS評分呈上升趨勢，術(shù)后12～48 h VAS 評分呈下降趨勢，聯(lián)合組術(shù)后各時點VAS 評分低于GA 組（P＜0.01），見表4。

Tab.4 Comparison of postoperative pain VAS scores between the two groups表4 2組術(shù)后疼痛VAS評分比較（分，）

Tab.4 Comparison of postoperative pain VAS scores between the two groups表4 2組術(shù)后疼痛VAS評分比較（分，）

a與同組術(shù)后4 h 比較，b與同組術(shù)后8 h 比較，c與同組術(shù)后12 h 比較，d與同組術(shù)后24 h 比較，P＜0.05；F組間=135.386＊＊，F(xiàn)時間=175.031＊＊，F(xiàn)交互=10.367＊＊。

組別GA組聯(lián)合組t n 80 90 4 h 1.08±0.27 0.92±0.27 3.719＊＊8 h 1.71±0.46a 1.26±0.46a 6.468＊＊12 h 2.24±0.51ab 1.83±0.55ab 4.974＊＊24 h 1.85±0.55ac 1.21±0.41ac 8.609＊＊48 h 1.14±0.41bcd 0.97±0.18bcd 3.419＊＊

2.4 2組手術(shù)前后炎性因子水平比較 2組術(shù)后IL-6、TNF-α、IL-8 水平較術(shù)前上升（P＜0.01），聯(lián)合組術(shù)后IL-6、TNF-α、IL-8 水平低于GA 組（P＜0.01），見表5。

Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels before and after operation between the two groups表5 2組手術(shù)前后炎性因子水平比較（ng/L，）

Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels before and after operation between the two groups表5 2組手術(shù)前后炎性因子水平比較（ng/L，）

組別GA組聯(lián)合組t n IL-6術(shù)前5.08±0.82 5.30±0.90 1.730 t t t 80 90術(shù)后56.37±3.41 36.94±4.36 32.547＊＊138.553＊＊69.303＊＊TNF-α術(shù)前8.89±2.27 9.07±2.71 0.479術(shù)后43.55±4.52 33.04±4.61 14.977＊＊59.125＊＊44.424＊＊IL-8術(shù)前9.37±1.44 9.11±1.76 1.061術(shù)后21.24±2.83 15.09±2.70 14.495＊＊33.210＊＊18.028＊＊

2.5 2組術(shù)后恢復(fù)時間比較 聯(lián)合組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)、拔管、蘇醒室留置、術(shù)后首次下床及住院時間低于GA組（P＜0.01），見表6。

Tab.6 Comparison of postoperative recovery time between the two groups表6 2組術(shù)后恢復(fù)時間比較（）

Tab.6 Comparison of postoperative recovery time between the two groups表6 2組術(shù)后恢復(fù)時間比較（）

組別GA組聯(lián)合組t n 80 90自主呼吸恢復(fù)時間（min）16.75±4.00 10.48±3.43 11.009＊＊拔管時間（min）27.46±6.48 22.43±6.34 5.111＊＊蘇醒室留置時間（min）48.46±15.62 39.94±9.35 4.248＊＊術(shù)后首次下床時間（h）21.35±4.86 15.63±5.12 7.445＊＊住院時間（d）7.48±1.24 5.51±0.82 11.986＊＊

2.6 2 組術(shù)后肺部感染和麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聯(lián)合組術(shù)后肺部感染和麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于GA組（P＜0.05），見表7。

Tab.7 Comparison of incidence rates of postoperative pulmonary infection and adverse anesthesia reactions between the two groups表7 2組術(shù)后肺部感染和麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)可縮小手術(shù)創(chuàng)口，縮短胸腔暴露時間，但其作為有創(chuàng)手術(shù)，患者對麻醉與手術(shù)操作耐受性不佳，致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升，影響患者術(shù)后恢復(fù)［12］。因此，選擇合適的麻醉方案對于患者手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)意義重大。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生原因主要為手術(shù)切口附近組織損傷時痛覺感受器形成動作電位，信號上傳至脊髓背角神經(jīng)元，增加患者對外界刺激以及中樞痛覺的敏感性，加重患者術(shù)后疼痛感［13］。本研究中聯(lián)合組術(shù)后各時點VAS 評分低于GA 組，表明GA 聯(lián)合TPVB 可顯著減輕患者術(shù)后疼痛感，考慮原因為TPVB 應(yīng)用藥物羅哌卡因有效阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞內(nèi)中鈉離子流入，進(jìn)而阻滯神經(jīng)纖維信號傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛與麻醉雙重效果，同時其應(yīng)用具有起效迅速及阻滯持續(xù)時間長的優(yōu)勢［14-15］。研究顯示，GA 聯(lián)合TPVB麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異，可明顯減少患者麻醉劑與鎮(zhèn)痛藥物用量［16-17］。本研究結(jié)果亦顯示，聯(lián)合組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚使用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)低于GA 組，證實了GA 聯(lián)合TPVB 方案鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果優(yōu)異，考慮可能與TPVB 將麻醉藥物注射進(jìn)處于椎間孔旁位置的脊神經(jīng)周圍，阻滯了感覺、運動以及交感神經(jīng)信號傳導(dǎo)有關(guān)。

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)疼痛應(yīng)激、術(shù)中牽拉會增加患者交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性，導(dǎo)致患者血清中去甲腎上腺素與腎上腺素水平明顯上升，圍手術(shù)期生命體征出現(xiàn)顯著波動［18］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)畢DBP、SBP、HR 波動低于GA 組，表明GA 聯(lián)合TPVB可減輕患者圍手術(shù)期生命體征波動，這對于減輕患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)具有積極意義。TPVB 阻滯為單側(cè)阻滯且阻滯區(qū)域相對較小，因此其對患者生理影響相對較小，手術(shù)期間患者生命體征循環(huán)相對平穩(wěn)［19］。本研究中，聯(lián)合組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于GA 組，提示TPVB 應(yīng)用可有效減少患者麻醉不良反應(yīng)，考慮原因：一方面羅哌卡因作為酰胺類局部麻醉藥物毒性較低，另一方面可能與聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量少有關(guān)。

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)為有創(chuàng)性操作，加之圍手術(shù)期麻醉以及鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染，延緩患者術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［20］。本研究中，聯(lián)合組術(shù)后IL-6、TNF-α、IL-8 水平低于GA組，考慮原因為羅哌卡因通過抑制交感神經(jīng)，激活副交感神經(jīng)來抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而下調(diào)機(jī)體炎性因子水平，而GA聯(lián)合TPVB則進(jìn)一步阻斷傷害性刺激信號向中樞傳導(dǎo)過程，在減少機(jī)體應(yīng)激基礎(chǔ)上抑制了炎性因子分泌［20］。本研究中，聯(lián)合組術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于GA 組。其原因可能為，GA 聯(lián)合TPVB 并不會影響患者肋間肌運動，同時無任何神經(jīng)毒性［21］；接受GA聯(lián)合TPVB的患者術(shù)后疼痛程度較低，不會引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，避免了因強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)造成的免疫功能紊亂，當(dāng)外部病原菌侵入時，能夠更好地發(fā)揮免疫功能，降低術(shù)后感染風(fēng)險［22］；良好的鎮(zhèn)痛效果可降低患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率。本研究對患者術(shù)后恢復(fù)時間分析顯示，聯(lián)合組自主呼吸恢復(fù)、拔管、蘇醒室留置、術(shù)后首次下床及住院等時間低于GA 組，證實了GA 聯(lián)合TPVB 有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，肺癌患者行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)應(yīng)用GA 聯(lián)合TPVB 麻醉方案，麻醉與鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異，可減少麻醉與鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量，減輕患者圍手術(shù)期生命體征波動，降低麻醉不良反應(yīng)及術(shù)后肺部感染發(fā)生率，有利于患者術(shù)后迅速康復(fù)，是一種安全有效的麻醉方案。