劉莉莉,王曉宇,陳艷芳

血管性癡呆是由大腦皮質(zhì)、海馬回等區(qū)域缺血性病變導(dǎo)致低灌注性腦血管疾病,也是腦梗死病人常見的后遺癥與并發(fā)癥,病人主要臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、記憶力減退等,嚴(yán)重影響身心健康[1]。隨著我國(guó)人口老齡化加劇,血管性癡呆發(fā)病率逐年增加[2]。有研究顯示,年齡每增加5.3歲,血管性癡呆發(fā)病率增加1倍[3]。臨床主要采用奧拉西坦、丁苯酞等藥物治療,主要為改善病人認(rèn)知功能,但藥物起效慢,治療周期長(zhǎng),不良反應(yīng)明顯,部分病人長(zhǎng)期服用療效不佳[4]。

神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)血管性或創(chuàng)傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有較好的臨床療效,可減輕神經(jīng)水腫,延緩或阻止腦組織損傷后繼發(fā)性神經(jīng)退化,促進(jìn)損傷的腦組織神經(jīng)功能恢復(fù)[5]。天智顆粒是具有平肝潛陽(yáng)、益智安神的中成藥,可增強(qiáng)缺血再灌注小鼠記憶獲得能力[6]。臨床研究顯示,天智顆?？筛纳戚p度、中度血管性癡呆病人認(rèn)知功能及肝陽(yáng)上亢證[7-8]。根據(jù)天智顆粒治療血管性癡呆的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2021年北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)制定了《天智顆粒治療輕/中度血管性癡呆伴肝陽(yáng)上亢證臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2021年版)》[9],明確了天智顆粒治療血管性癡呆的療效。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,觀察神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合天智顆粒對(duì)腦梗死后血管性癡呆病人腦血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020年3月—2021年10月在鄭州市第九人民醫(yī)院治療的110例腦梗死后血管性癡呆病人分為對(duì)照組和聯(lián)合組。對(duì)照組55例,男28例,女27例;年齡62～83(73.77±6.64)歲;病程2～10(4.91±1.66)年。聯(lián)合組55例,男25例,女30例;年齡64～79(72.52±5.66)歲;病程2～9(4.77±1.49)年。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有病人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>60歲;有確診的腦梗死病史;符合《2019年中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南》[10]中血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn);有明顯的記憶力下降或認(rèn)知功能障礙;中醫(yī)辨證為肝陽(yáng)上亢證,具體表現(xiàn)為智能減退、煩躁易怒、頭痛眩暈、口苦咽干、腰膝酸軟、失眠耳鳴、舌紅苔黃、脈弦數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):因帕金森病、阿爾茨海默病等導(dǎo)致的記憶力下降或認(rèn)知功能障礙;入組前6個(gè)月內(nèi)有顱腦創(chuàng)傷史;惡性腫瘤;合并腦出血、癲癇、腦腫瘤等腦部疾病;合并全身免疫性疾病或代謝系統(tǒng)疾病;有嚴(yán)重出血傾向;嚴(yán)重肝、腎功能障礙;對(duì)本研究藥物過敏等。

1.3 治療方法 兩組入院后均接受常規(guī)治療,如抗血小板聚集、改善腦循環(huán)等。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予神經(jīng)節(jié)苷脂治療,注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉(齊魯制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20056782,規(guī)格:每支40 mg)加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL靜脈輸注,連續(xù)用藥12周。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合天智顆粒治療,天智顆粒(仲景宛西制藥股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040041,規(guī)格:每袋5 g)每次5 g,每日3次,連續(xù)用藥12周。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后認(rèn)知功能,采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[11]進(jìn)行評(píng)估,量表的Cronhach′s α系數(shù)為0.818,包括視空間、執(zhí)行能力、命名能力、注意力等7個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域,總分30分,評(píng)分越高提示認(rèn)知功能越好。②采用Barthel指數(shù)評(píng)定兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力,Barthel指數(shù)按百分制算總分100分,評(píng)分越高提示日常生活活動(dòng)能力越好。③根據(jù)MoCA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)定評(píng)估兩組治療后臨床療效,顯效:治療前后MoCA評(píng)分和Barthel指數(shù)增加>20%;有效:治療前后MoCA評(píng)分和Barthel指數(shù)增加12%～20%;無(wú)效:治療前后MoCA評(píng)分和Barthel指數(shù)增加<12%;總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④比較兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化,采用DB 1107經(jīng)顱多普勒超聲儀(TCD,Compumedics Germany GmbH公司生產(chǎn))測(cè)量大腦前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈平均血流速度。⑤比較兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MoCA評(píng)分及Barthel指數(shù)比較 治療前,兩組MoCA評(píng)分及Barthel指數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組MoCA評(píng)分及Barthel指數(shù)均增加,且聯(lián)合組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評(píng)分及Barthel指數(shù)比較(±s) 單位:分

2.2 兩組臨床療效比較 治療后,聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(94.55%與80.00%,P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.3 兩組治療前后腦動(dòng)脈平均血流速度比較 治療前,兩組大腦前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈平均血流速度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組大腦前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈平均血流速度均增加,且聯(lián)合組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后腦動(dòng)脈平均血流速度比較(±s) 單位:cm/s

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間,兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,不良反應(yīng)輕微,病人均可耐受。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討 論

血管性癡呆是常見的腦血管疾病,也是腦梗死后常見的并發(fā)癥及后遺癥,以認(rèn)知功能障礙和記憶力減退為主要臨床特點(diǎn),發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。相關(guān)研究顯示,血管性癡呆的發(fā)生與顱內(nèi)動(dòng)脈血栓形成、腦血流動(dòng)力學(xué)異常、氧化應(yīng)激、動(dòng)脈粥樣斑塊栓子脫落等多種因素的綜合作用有關(guān),是多種因素相互作用的結(jié)果[12-13]。腦梗死后血管性癡呆病情呈階梯形進(jìn)展,故盡早治療對(duì)控制病人癥狀、改善預(yù)后至關(guān)重要。目前對(duì)血管性癡呆的治療,臨床主要以改善腦組織血流灌注狀態(tài),減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,改善病人認(rèn)知功能障礙為主。

神經(jīng)節(jié)苷脂是機(jī)體重要的調(diào)節(jié)物質(zhì),可介導(dǎo)神經(jīng)生長(zhǎng)因子,促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞再生,減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫,改善腦組織缺血、缺氧癥狀。Matsuzaki[14]研究表明,單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂可促進(jìn)神經(jīng)突觸及軸突生長(zhǎng),對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有一定的保護(hù)作用,有助于減輕細(xì)胞水腫,改善受損的神經(jīng)功能。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,血管性癡呆歸屬于“健忘”“呆病”等范疇,是繼發(fā)于中風(fēng)后以認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。天智顆粒源自《雜病證治新義》中的天麻鉤藤飲,是由天麻、鉤藤、石決明、杜仲、桑寄生、茯神、首烏藤、槐花、梔子、黃芩、川牛膝、益母草精制而成的中藥制劑,方中天麻可潛陽(yáng)息風(fēng)、益智安神;鉤藤平肝息風(fēng)清熱,二者共為君藥。石決明歸肝腎經(jīng),平肝潛陽(yáng);杜仲補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨,又可平肝,與石決明共助君藥平肝潛陽(yáng)降逆,二者共為臣藥。茯神、首烏藤養(yǎng)心益智安神、通絡(luò)祛風(fēng);槐花清熱涼血、清降泄熱;梔子、黃芩瀉火除煩,均為佐藥。桑寄生補(bǔ)益肝腎;川牛膝補(bǔ)益肝腎同時(shí)可活血化瘀;益母草活血化瘀,三者共同引血下行、調(diào)和氣血,共為使藥。全方共奏平肝息風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)腎益智之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,鉤藤可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,梔子、黃芩可改善腦組織代謝,川牛膝、益母草可利尿降壓、改善腦循環(huán),首烏藤、黃芩可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,全方共奏平肝潛陽(yáng)、益智安神的作用[15-16]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組MoCA評(píng)分及Barthel指數(shù)均增加,且聯(lián)合組高于對(duì)照組,且治療后聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組(94.55%與80.00%),表明神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合天智顆?？筛纳颇X梗死后血管性癡呆病人認(rèn)知功能,與相關(guān)研究結(jié)果[17]一致。分析天智顆粒改善血管性癡呆病人認(rèn)知功能的機(jī)制主要有以下幾方面[9]:①調(diào)整缺血、缺氧狀態(tài)下神經(jīng)元細(xì)胞的代謝通路;②提高膽堿酯酶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的作用;③抑制腦組織細(xì)胞中興奮性氨基酸所致的神經(jīng)毒性。

血管性癡呆病人腦組織灌注量下降,引起體內(nèi)氧自由基異常升高,進(jìn)而影響腦氧代謝[18]。相關(guān)研究顯示,天麻有效成分天麻素可減小腦血流阻力,增加腦組織局部血流量,改善迷路動(dòng)脈及內(nèi)耳血供;鉤藤可減少內(nèi)皮細(xì)胞自由基生成,保護(hù)內(nèi)皮功能受損,可舒張腦血管,增加腦部血流;桑寄生可擴(kuò)張血管,改善動(dòng)脈粥樣硬化等[19-20]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組大腦前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈平均血流速度均增加,且聯(lián)合組高于對(duì)照組,說(shuō)明神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合天智顆?？筛纳颇X梗死后血管性癡呆病人腦血流動(dòng)力學(xué),提高腦動(dòng)脈血流速度,推測(cè)與方中天麻、鉤藤等的藥理作用有關(guān)。安全性方面,治療期間兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合天智顆粒治療腦梗死后血管性癡呆安全性較高。

綜上所述,神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合天智顆?？筛纳颇X梗死后血管性癡呆病人認(rèn)知功能和腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),提高腦動(dòng)脈血流速度,改善日常生活活動(dòng)能力,臨床療效好,且安全性較高。