游未,李青玲,毛弈韜,廖偉華

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 放射科,湖南 長(zhǎng)沙 410008; 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 病理科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

內(nèi)源性庫(kù)欣綜合征是一種內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌過多,而致使下丘腦-垂體-腎上腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)失常的一種神經(jīng)內(nèi)分泌綜合征,其病因大多依賴于垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)的過度分泌,即庫(kù)欣病[1]。庫(kù)欣病每年的發(fā)病率為(1.2～2)/100萬人[2],女性發(fā)病率為男性的3倍[3]?；颊吲R床癥狀常表現(xiàn)為心性肥胖、滿月臉、水牛背等[4-5],因其所致的心血管疾病,常有較高的死亡率[6-8]。ACTH腺瘤作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,是庫(kù)欣病最常見的病因,其以橫徑10 mm為界限,分為大腺瘤和微腺瘤[9],其中微腺瘤占比大于90%[10]。對(duì)于直徑小于6 mm的ACTH微腺瘤,臨床上常規(guī)垂體磁共振成像有時(shí)無法提供確切診斷[4,9,11]。本文將對(duì)1例術(shù)前常規(guī)垂體磁共振成像陰性,而高分辨成像可見陽(yáng)性征象的ACTH腺瘤進(jìn)行報(bào)道,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),從而加深臨床醫(yī)生對(duì)常規(guī)磁共振成像陰性的ACTH腺瘤的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者,女,53歲,發(fā)現(xiàn)面部變圓、肥胖10年,于2021年10月18日于我院就診?；颊咦允霭l(fā)現(xiàn)10年前無明顯誘因出現(xiàn)面部逐漸變圓,伴腹部肥胖,四肢較前變細(xì)小,外院查皮質(zhì)醇、ACTH升高。高血壓10年余,規(guī)律口服降壓藥,最高收縮壓150～160 mHg?；颊咦云鸩盹嬍场⑺呖?體重增加20 kg,大小便無異常。家人均無相關(guān)病史,現(xiàn)已絕經(jīng)1年,否認(rèn)疾病相關(guān)病史。體格檢查:血壓161/102 mmHg,身高155 cm,體重55 kg,體質(zhì)指數(shù)22.8 kg/cm2。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,意識(shí)清晰,自動(dòng)體位,慢性病容,檢查合作。上唇可見胡須,面部毛細(xì)血管擴(kuò)張,全身皮膚菲薄,向心性肥胖。 實(shí)驗(yàn)室檢查:患者術(shù)前ACTH明顯高于正常值,并處于波動(dòng)升高狀態(tài),最高>440.40 pmol/L。另外其催乳素35.96 ng/mL,明顯高于參考值范圍(4.79～23.3 ng/mL)?；颊咝谐Ｒ?guī)磁共振檢查顯示垂體上緣平坦,垂體柄居中,未見明顯異常信號(hào)灶及強(qiáng)化灶(圖1)。后患者行磁共振顱內(nèi)動(dòng)脈高分辨血管壁成像平掃+增強(qiáng)顯示垂體右前份見一大小約為2 mm×2 mm×2 mm的結(jié)節(jié),呈等T1短T2信號(hào)灶,增強(qiáng)后可見強(qiáng)化減低,強(qiáng)化程度明顯低于垂體實(shí)質(zhì)。垂體上緣平坦,垂體柄居中,視交叉顯示清晰(圖2)。外院甲狀腺超聲示甲狀腺右側(cè)葉稍高回聲結(jié)節(jié):TI-RADS 3類。甲狀腺左側(cè)葉多發(fā)囊腫:TI-RADS 2類。外院腎上腺CT平掃+增強(qiáng)示左腎上腺體部及內(nèi)肢稍增粗。其余檢查未見明顯異常。入院診斷:垂體腺瘤。

圖1 患者術(shù)前常規(guī)磁共振檢查垂體未見明顯異常 圖2 患者術(shù)前磁共振冠狀位及水平位血管高分辨成像顯示,垂體右前T2WI低信號(hào)微小結(jié)節(jié)(A、B);增強(qiáng)后強(qiáng)化減低,強(qiáng)化程度低于垂體實(shí)質(zhì)(C、D) 圖3 病理檢查結(jié)果符合垂體ACTH腺瘤 3A:HE ×100; 3B:HE ×400 注:ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)。

患者于全麻下經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡行顱底腫瘤切除術(shù),切除垂體占位性病變,術(shù)后病理顯示(鞍區(qū))垂體微腺瘤,符合ACTH腺瘤。免疫組化結(jié)果:ACTH(±)、Syn(+)、CgA(弱+)、Ki67(約2%+)、T-PIT(+)、CAM5.2(+)、雙氨銀染色(+),見圖3。最后診斷:①垂體瘤(鞍區(qū))ACTH腺瘤;②庫(kù)欣綜合征;③高血壓病;④高脂血癥。

患者術(shù)后恢復(fù)良好,術(shù)后測(cè)得ACTH 2.27 pmol/L、催乳素5.61 ng/mL,均降至正常值范圍。術(shù)后6個(gè)月隨訪,患者神志清晰,全身水腫消退,體重下降5 kg余,血壓降至正常,最高收縮壓120 mmHg,術(shù)后規(guī)律復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)征象。

2 討論

ACTH腺瘤是庫(kù)欣病的常見病因,ACTH的過度分泌將促使腎上腺過度增生,從而使皮質(zhì)醇激素分泌增加而致使物質(zhì)代謝紊亂[5]。研究表明,ACTH腺瘤通常表現(xiàn)為直徑小于10 mm的垂體微腺瘤,僅4%～10%的庫(kù)欣病患者表現(xiàn)為垂體大腺瘤[12]。在常規(guī)的垂體磁共振成像上,分泌ACTH的垂體微腺瘤常難以獲取明顯的陽(yáng)性表征,這就對(duì)后續(xù)是否手術(shù)等治療方案的選擇造成一定困擾[13]。

本病例有典型的庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn),但在常規(guī)的垂體磁共振成像上未見明顯陽(yáng)性征象。后續(xù)我們對(duì)其行血管高分辨成像,結(jié)果顯示垂體右前份可見一強(qiáng)化減低的微小結(jié)節(jié)灶,直徑約為2 mm,T2加權(quán)成像呈低信號(hào),邊界清晰,形態(tài)規(guī)整類似血管斷面。另外本院8確診患者中有7例行常規(guī)垂體磁共振成像存在陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),其中有1例表現(xiàn)為垂體大腺瘤,6例表現(xiàn)為直徑小于10 mm的微小結(jié)節(jié),T2WI呈低信號(hào),邊界清晰,增強(qiáng)后強(qiáng)化程度減低,其中有1例患者微腺瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)酷似血管斷面,T2WI信號(hào)與鄰近頸內(nèi)動(dòng)脈類似呈明顯低信號(hào),因此術(shù)前首次診斷并未表明此陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。研究表明,術(shù)前對(duì)分泌ACTH的垂體微腺瘤精準(zhǔn)定位,有助于提高術(shù)后緩解率和減少不良事件的發(fā)生[14-15]。本文主要是采用高分辨磁共振成像的方法診斷直徑小于6 mm的垂體微腺瘤。高分辨磁共振成像因其分辨率高、有效抑制血流的特點(diǎn)被廣泛用于診斷血管壁病變[16],其中“分辨率高”這一特征使得高分辨成像可廣泛用于其他微小病變的診斷。此前有文獻(xiàn)表明高分辨磁共振成像有助于提高垂體微腺瘤的診斷效率,在三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列的基礎(chǔ)上,高分辨成像可以獲取層厚1～1.2 mm的微腺瘤[17]。另有研究表明,相較于1.5T 磁共振、3.0T 磁共振 和7.0T 磁共振高分辨顯像更利于展示垂體的解剖細(xì)節(jié),有助于提高微腺瘤的診斷效能[18-19],現(xiàn)臨床上更多采用3.0 T磁共振。雖然高分辨成像對(duì)于微腺瘤的診斷已經(jīng)具備一定的效能,但仍有研究表明即便采用高分辨成像并結(jié)合其他精準(zhǔn)診斷序列,有部分微腺瘤在影像學(xué)上仍不可見[20]。

除高分辨成像外,現(xiàn)仍有一些針對(duì)庫(kù)欣病的術(shù)前診斷方式,如激素測(cè)試,因其敏感性和特異性的不同,使診斷無法達(dá)到100%的準(zhǔn)確性[21-23]。因此大量學(xué)者對(duì)術(shù)前ACTH腺瘤的精準(zhǔn)診斷展開研究,例如三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列因其掃描層厚薄、空間分辨率高、具有多種對(duì)比等特點(diǎn)[24],被視為檢測(cè)庫(kù)欣病相關(guān)的ACTH腺瘤較為敏感的序列[25]。對(duì)于三維梯度回波序列成像陰性的微腺瘤,有學(xué)者將FLAIR引入增強(qiáng)后的三維梯度回波,證實(shí)三維梯度回波表現(xiàn)陰性的微腺瘤,在FLAIR上均可顯示清晰的強(qiáng)化灶[26]。對(duì)于激素測(cè)試已證實(shí)ACTH依賴的庫(kù)欣綜合征而常規(guī)磁共振顯像陰性的患者,部分醫(yī)生會(huì)采取巖下竇采樣的方法證實(shí)垂體病變小于6mm的腺瘤[8]。對(duì)于常規(guī)垂體磁共振成像陽(yáng)性的ACTH腺瘤患者,臨床上常采用經(jīng)蝶竇選擇性腫瘤切除術(shù)[27-29],對(duì)于常規(guī)磁共振成像未見明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的庫(kù)欣病患者,臨床上對(duì)于是否手術(shù)存在爭(zhēng)議。隨著對(duì)庫(kù)欣病治療方式研究的持續(xù)進(jìn)展,隱匿性的庫(kù)欣病患者的藥物治療方式也越來越多樣,包括類固醇生成抑制劑、腫瘤靶向治療藥物[32-33]、糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑及抑制ACTH分泌的藥物等[34]。

綜上所述,庫(kù)欣病作為一種較為罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病,其大多數(shù)與分泌ACTH的垂體腺瘤相關(guān),僅0.1%～0.2%源于垂體腺癌[35]。為了更好地緩解庫(kù)欣病患者的臨床癥狀和提高患者預(yù)后,ACTH依賴的垂體腺瘤的早期診斷便顯得格外重要?；仡櫛静±?對(duì)比術(shù)前常規(guī)垂體磁共振成像與血管高分辨成像,二者存在顯像差異的原因可能是掃描層厚的不同,前者掃描層厚為3 mm,后者為0.6 mm。因此對(duì)于直徑小于3 mm的ACTH微腺瘤,血管高分辨成像在陽(yáng)性顯像方面更具優(yōu)勢(shì)。在今后的臨床診斷中,對(duì)于常規(guī)垂體磁共振顯像陰性的庫(kù)欣病患者,高分辨血管成像對(duì)ACTH微腺瘤的診斷具有一定的意義。