許祖林 侯昌權(quán) 易彩響 曾憲江

【摘要】 目的：分析多發(fā)性創(chuàng)傷患者血栓彈力圖（TEG）檢查與傳統(tǒng)凝血功能檢查（CCT）的相關(guān)性。方法：回顧性選取宜春新建醫(yī)院2020年3月-2022年8月收治的97例多發(fā)性創(chuàng)傷患者，均進(jìn)行CCT檢查，檢查內(nèi)容包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-D）。另外采用TEG檢查評(píng)價(jià)患者凝血功能，檢查內(nèi)容包括凝固反應(yīng)時(shí)間（R值）、水平夾角（Angle角）、凝血速率（K值）及最大振幅（MA值）。比較兩種檢查方法的相關(guān)性，并對(duì)二者的臨床價(jià)值進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果：CCT結(jié)果顯示，與傷后6 h比較，傷后12 h時(shí)的PT、APTT均有延長(zhǎng)（P<0.05）。傷后6、12 h的TT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與傷后6 h比較，傷后12 h時(shí)的FIB、D-D水平均降低（P<0.05）。TEG結(jié)果顯示，與傷后6 h比較，傷后12 h時(shí)的R值、K值和Angle角均增大，MA值減?。≒<0.05）。R值與PT、APTT均呈正相關(guān)，與FIB呈負(fù)相關(guān)（P<0.001）。K值與TT呈負(fù)相關(guān)，Angle角與TT呈負(fù)相關(guān)（P<0.001）。K值與FIB呈負(fù)相關(guān)，Angle角與FIB呈負(fù)相關(guān)（P<0.001）。TEG檢出低凝狀態(tài)40例，陽性率41.24%（40/97），CCT檢出陽性31例，陽性率31.96%（31/97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.923，P<0.05），一致性中等（Kappa=0.714）。結(jié)論：TEG檢查多發(fā)性創(chuàng)傷患者的凝血功能，部分指標(biāo)與CCT結(jié)果有顯著相關(guān)性。臨床上宜將兩種檢查方法聯(lián)合使用，通過綜合結(jié)果判斷，以完成更精準(zhǔn)的多發(fā)性創(chuàng)傷患者出血風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性創(chuàng)傷 TEG檢查 傳統(tǒng)凝血功能檢查

[Abstract] Objective： To analyze the correlation between thromboelastography （TEG） test and conventional coagulation text （CCT） examination in patients with multiple trauma. Method： A total of 97 patients with multiple trauma who were treated in Xinjian Hospital of Yichun City from March 2020 to August 2022 were retrospectively selected， and all of them underwent CCT examination， the examination contents include prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D）.?In addition， TEG examination was used to evaluate the coagulation function of patients. The inspection contents included coagulation reaction time （R value）， horizontal angle （Angle angle）， coagulation rate （K value） and maximum amplitude （MA value）. The correlation between the two methods and evaluate their clinical value were compared. Result： CCT results showed that， compared with 6 h after injury， PT and APTT at 12 h after injury were prolonged （P<0.05）. The TT at 6 and 12 h after injury was compared， there was significant difference （P<0.05）. Compared with 6 h after injury， FIB and D-D levels were decreased at 12 h after injury （P<0.05）. TEG results showed that， compared with 6 h after injury， R value， K value and Angle increased at 12 h after injury， while MA value decreased （P<0.05）. R value was positively correlated with PT and APTT， but negatively correlated with FIB （P<0.001）. K value was negatively correlated with TT， and Angle was negatively correlated with TT （P<0.001）. K was negatively correlated with FIB， and Angle was negatively correlated with FIB （P<0.001）. The positive rate was 41.24% （40/97） in 40 cases of low coagulation by TEG test and 31.96% （31/97） in 31 cases of CCT， the difference was statistically significant （P<0.05）， medium consistency （Kappa=0.714）. Conclusion： The coagulation function of patients with multiple trauma was examined by TEG， and some indicators were significantly correlated with the results of CCT. Clinically， it is advisable to combine the two inspection methods and judge the comprehensive results to complete a more accurate detection of bleeding risk in patients with multiple trauma.

[Key words] Multiple trauma TEG test Conventional coagulation test

First-author's address： Xinjian Hospital of Yichun City， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.035

多發(fā)性創(chuàng)傷病情兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致人體同時(shí)或相繼遭受2個(gè)及以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，且因失血較多，極易造成患者死亡[1]。其中術(shù)后并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）等是造成患者救治過程中死亡率居高不下的主要原因[2-3]。故而進(jìn)行多發(fā)性創(chuàng)傷患者機(jī)體凝血功能的及時(shí)且全面的解析，對(duì)臨床抗凝治療決策及多發(fā)性創(chuàng)傷后血栓性疾病發(fā)生的預(yù)測(cè)意義重大。臨床上開展的傳統(tǒng)凝血功能檢查（conventional coagulation test，CCT）內(nèi)容包括內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑，其針對(duì)的主要是凝血瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)中某個(gè)孤立的部分[4]。CCT的不足之處在于其無法快速全面且動(dòng)態(tài)地反映患者整體的凝血功能狀態(tài)。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）是21世紀(jì)初引入我國(guó)使用的模擬人體內(nèi)凝血全過程的功能性試驗(yàn)[5]。因TEG檢查耗時(shí)短、用血少，且可以更全面地提供患者凝血狀態(tài)指標(biāo)等原因，故在需要全面且快速完成患者凝血狀態(tài)檢查并提供指標(biāo)信息方面優(yōu)于CCT。但是在多發(fā)性創(chuàng)傷患者凝血功能檢測(cè)中，TEG檢查與CCT的相關(guān)性和評(píng)估凝血狀態(tài)的敏感度尚無定論，故在二者檢查結(jié)果出現(xiàn)不一致時(shí)如何判定患者凝血功能備受醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。本研究回顧性分析宜春新建醫(yī)院收治的97例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的CCT與TEG檢查資料，探究二者的相關(guān)性，以期為多發(fā)性創(chuàng)傷患者臨床提供更優(yōu)的凝血功能篩查方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年3月-2022年8月宜春新建醫(yī)院收治的97例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]中多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整；（3）無凝血相關(guān)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)間<72 h；（2）轉(zhuǎn)院或病死；（3）有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（4）血液系統(tǒng)疾病。男61例，女36例，年齡17～66歲，平均（38.82±12.41）歲；致傷原因均為高能量鈍性打擊，其中交通事故致傷74例，墜落致傷23例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 全自動(dòng)凝血分析儀（生產(chǎn)廠家：希森美康株式會(huì)社，型號(hào)：CS-2000i）；德國(guó)Simens公司凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）試劑盒、質(zhì)控品、緩沖液；一次性使用真空采血管（生產(chǎn)廠家：廣州陽普醫(yī)療器械有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：粵械注準(zhǔn)20182220376）；血栓彈力圖儀（生產(chǎn)廠家：貴州金玖生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：JJ-8000，注冊(cè)證編號(hào)：黔械注準(zhǔn)20192220012）；血栓彈力圖高嶺土檢測(cè)試劑盒（凝固法）（生產(chǎn)廠家：常熟常江生物技術(shù)有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20212400053）；樣品杯為北京樂普科技公司產(chǎn)品（批號(hào)：18SH0114）；枸櫞酸鈉抗凝劑（生產(chǎn)廠家：四川南格爾生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058914，規(guī)格：160 mL︰6.4 g）。

1.2.2 CCT 分別取患者傷后6、12 h靜脈血加入到含有枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管（抗凝劑：靜脈血=1︰9），充分混勻后完成低溫離心（r=8 cm；離心力：908×g；25 min），分離血清后于全自動(dòng)凝血分析儀上4 h內(nèi)完成測(cè)定。

1.2.3 TEG檢查 分別取上述患者傷后6、12 h靜脈血加入到含有枸櫞酸鈉抗凝劑的真空采血管（抗凝劑：靜脈血=1︰9），充分混勻。將高嶺土試劑置于室溫放置30 min，吸取1 mL混勻后抗凝血加入復(fù)溫后的高嶺土試劑杯中，混勻（上下顛倒5次，忌劇烈搖晃），室溫放置5 min備用。另取一試劑杯加入20 μL氯化鈣后，置之于血栓彈力圖儀上，將加入高嶺土試劑杯中的血樣取340 μL加入試劑杯上機(jī)檢測(cè)，2 h內(nèi)完成測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CCT指標(biāo)：PT、APTT、TT、FIB和D-D。實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)凝血參考區(qū)間PT 9.80～12.1 s，APTT 22.7～31.6 s，F(xiàn)IB 1.8～3.5 g/L，TT 14.0～21.0 s，D-D<0.40 μg/L。TEG檢查指標(biāo)：凝固反應(yīng)時(shí)間（R值）、水平夾角（Angle角）、凝血速率（K值）及最大振幅（MA值）。參考區(qū)間R 4～9 min，K 1～3 min，Angle 47°～74°，MA 54～72 mm。檢測(cè)結(jié)果為低凝狀態(tài)即檢測(cè)陽性。判斷低凝狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，CCT：PT高于正常范圍時(shí)間>3 s，APTT高于正常范圍時(shí)間>10 s，F(xiàn)IB < 1.8 g/L，TT高于正常范圍時(shí)間>3 s，滿足任意兩項(xiàng)以上即診斷為凝血功能障礙；TEG：R值>9 min，K值>3 min，Angle角<47°，滿足任意兩項(xiàng)以上即診斷為凝血功能障礙[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)意義分析，用（x±s）表示計(jì)量資料，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Pearson相關(guān)分析；TEG與相關(guān)傳統(tǒng)血凝指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)低凝狀態(tài)的一致性比較采用配對(duì)四格表字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多發(fā)性創(chuàng)傷患者傷后6、12 h的CCT與TEG檢查結(jié)果比較 CCT結(jié)果顯示，與傷后6 h比較，傷后12 h時(shí)的PT、APTT均有延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傷后6、12 h的TT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與傷后6 h比較，傷后12 h時(shí)的FIB、D-D水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。TEG檢查結(jié)果顯示，與傷后6 h比較，傷后12 h時(shí)的R值、K值和Angle角均增大，MA值減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 多發(fā)性創(chuàng)傷患者傷后6 h的CCT檢查結(jié)果與TEG檢查結(jié)果相關(guān)性分析 反映凝血因子的R值與PT呈正相關(guān)（r=0.690，P<0.001），與APTT呈正相關(guān)（r=0.764，P<0.001），與FIB呈負(fù)相關(guān)（r=-0.652，P<0.001）。K值與TT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.698，P<0.001），Angle角與TT呈負(fù)相關(guān)（r=-0.677，P<0.001）。反映FIB的K值與FIB呈負(fù)相關(guān)（r=-0.645，P<0.001），Angle角與FIB呈負(fù)相關(guān)（r=-0.637，P<0.001）。

2.3 多發(fā)性創(chuàng)傷患者傷后6 h的CCT與TEG檢查結(jié)果分析 行配對(duì)卡方檢驗(yàn)比較顯示，TEG檢出低凝狀態(tài)40例，陽性率41.24%（40/97），CCT檢出陽性31例，陽性率31.96%（31/97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.923，P<0.05），一致性中等（Kappa=0.714），見表3。

3 討論

處于正常的健康人體身上的外周血中凝血系統(tǒng)與其自身的纖溶系統(tǒng)以相互制約的動(dòng)態(tài)平衡存在，當(dāng)機(jī)體受到多發(fā)性創(chuàng)傷等侵害時(shí)，平衡的系統(tǒng)被破壞，極易造成DIC、DVT、失血性休克等，更甚者導(dǎo)致患者死亡[8-9]?；颊甙l(fā)生多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，常規(guī)凝血檢查如APTT、PT、TT、FIB水平等只能夠部分反映患者出血風(fēng)險(xiǎn)，無法及時(shí)全面反映患者體內(nèi)的凝血及纖溶狀態(tài)，故CCT檢查更多用于手術(shù)前評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，或作為手術(shù)禁忌排除的參考，而不被用于彌散性血管內(nèi)凝血前期（Pre-DIC）的檢測(cè)指標(biāo)使用[10-11]。相關(guān)研究表示創(chuàng)傷早期凝血酶合成受損，纖溶亢進(jìn)是導(dǎo)致創(chuàng)傷性凝血病的主要原因[12]。因而在早期實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)患者創(chuàng)傷性凝血病的關(guān)鍵在于患者凝血狀態(tài)的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)反映，及時(shí)完成對(duì)患者凝血因子是否缺失的信息了解，協(xié)助臨床救治指導(dǎo)。TEG作為全方位展示患者凝血功能動(dòng)態(tài)過程的曲線圖，可以完成從最初血塊形成、血小板活化到纖維蛋白形成的全過程，其較之CCT檢查可以更獨(dú)立且全面地解釋患者凝血機(jī)制，進(jìn)行判斷凝血及纖溶的協(xié)助，實(shí)現(xiàn)Pre-DIC預(yù)判[13]。

R值與PT、APTT均可用以評(píng)估凝血因子的活性[14]。在本研究中提示R值與PT及APTT均呈正相關(guān)，且R值與PT的相關(guān)性較APTT稍弱，分析原因是研究中的高嶺土激活實(shí)現(xiàn)凝血啟動(dòng)的過程類似于CCT中APTT的檢測(cè)原理造成這一情況[15]。對(duì)比結(jié)果提示，TEG檢查低凝狀態(tài)40例，陽性率41.24%（40/97），CCT檢查陽性31例，陽性率31.96%（31/97），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果證明了TEG檢查低凝狀態(tài)的敏感度高于CCT的凝血指標(biāo)檢測(cè)。TEG檢查中的K值代表血凝塊從形成到相對(duì)堅(jiān)固所需的時(shí)間，而Angle角能反映血凝塊的形成速度，同時(shí)因凝血酶、纖維蛋白原和血小板的數(shù)量和質(zhì)量可以影響Angle角的結(jié)果，使Angle角能夠反映血凝塊形成的速度[16]。

本研究基于TEG各指標(biāo)關(guān)聯(lián)CCT檢查指標(biāo)執(zhí)行，在患者血液低凝狀態(tài)下，TEG檢查陽性率總體高于CCT，一定程度上反映了TEG檢查的優(yōu)勢(shì)所在。相對(duì)于CCT檢查，TEG可以相對(duì)完整地反映多發(fā)性創(chuàng)傷患者機(jī)體內(nèi)的凝血狀態(tài)的全過程，有助于凝血功能的早期診斷，在輸血治療上起指導(dǎo)作用[17-18]。但是主要反映功能上異常與否是TEG檢查的特點(diǎn)，這也導(dǎo)致了TEG檢查對(duì)血栓數(shù)量、指標(biāo)水平等出現(xiàn)輕度變化時(shí)的不敏感，判斷患者高凝狀態(tài)的R值與MA值的界值仍未明確[19]。如TEG可反映30 min內(nèi)多發(fā)性創(chuàng)傷患者的凝血狀態(tài)，但對(duì)30 min后患者凝血指標(biāo)的水平變化發(fā)生的變化無準(zhǔn)確反映，即在長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行的手術(shù)環(huán)境下CCT檢查將優(yōu)于TEG。

綜上所述，TEG檢查能提高對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷患者的早期診斷，但無法單獨(dú)取締CCT的臨床效用，在實(shí)際應(yīng)用中，通過CCT聯(lián)合TEG的方式可以為多發(fā)性創(chuàng)傷患者的治療提供更為充分的數(shù)據(jù)分析以完成治療計(jì)劃實(shí)施指導(dǎo)。

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（收稿日期：2022-11-02） （本文編輯：張明瀾）