朱敏， 毛婷， 劉雅倩， 周英

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

失眠是影響患者生理和心理健康的全球性問(wèn)題。全國(guó)圍絕經(jīng)期女性健康調(diào)查協(xié)作組在國(guó)內(nèi)多地進(jìn)行圍絕經(jīng)期的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在女性絕經(jīng)綜合征中精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最為多見，平均發(fā)生率為75.2%，尤以失眠最為常見[1]。失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、夜間頻繁覺醒、醒后無(wú)法再入睡、晨間早醒、總睡眠時(shí)長(zhǎng)減少[2]，并常伴有心煩、汗出等。絕經(jīng)綜合征失眠癥的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與卵巢功能逐漸衰竭有關(guān)，身體激素水平變化影響植物神經(jīng)功能，進(jìn)而出現(xiàn)失眠、心煩、焦慮等一系列軀體和心理癥狀[3]，其中心煩、焦慮等又會(huì)進(jìn)一步影響睡眠，導(dǎo)致失眠問(wèn)題的加重。另外，有研究[4]表明，腸道與大腦之間可通過(guò)免疫調(diào)控、神經(jīng)內(nèi)分泌、迷走神經(jīng)通路等多種途徑發(fā)生聯(lián)系，腸和腦之間的雙向調(diào)節(jié)作用影響著宿主的睡眠和精神狀態(tài)。腸道中的菌群結(jié)構(gòu)變化與失眠關(guān)系十分密切，兩者通過(guò)多種途徑既相互關(guān)聯(lián)又相互影響，而目前有關(guān)腸道菌群與絕經(jīng)期女性失眠癥的相關(guān)性研究較少。西醫(yī)多采用絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT）、安眠鎮(zhèn)靜等來(lái)治療絕經(jīng)綜合征失眠癥，療效確切，但女性這一特殊時(shí)期的失眠多為慢性失眠，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠藥易產(chǎn)生依賴性甚至耐藥，且長(zhǎng)期大劑量使用MHT 容易增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及乳腺增生的患病風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本課題組在絕經(jīng)綜合征專病門診實(shí)踐和查閱文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療女性絕經(jīng)綜合征失眠癥效果顯著，不僅可以治療失眠，還可以治療絕經(jīng)綜合征其他癥狀，如嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量的潮熱盜汗、焦慮等，且不良反應(yīng)少，患者易于接受?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！盵7]指出了女子七七經(jīng)斷之年“腎虛”的特殊病理基礎(chǔ)。由于絕經(jīng)前后女性處于“腎虛”狀態(tài)，更容易出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證候，故治療宜以補(bǔ)腎調(diào)營(yíng)衛(wèi)為法。因此，本研究通過(guò)觀察補(bǔ)腎調(diào)營(yíng)衛(wèi)法治療絕經(jīng)綜合征失眠癥的療效及治療前后腸道菌群的變化特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步探討中醫(yī)藥治療女性絕經(jīng)綜合征失眠癥的作用機(jī)制，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2020年6月至2021年8 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院絕經(jīng)綜合征門診就診的絕經(jīng)綜合征失眠癥患者，共72 例。由于本研究未采用盲法，為使兩組分配更加平衡，采用區(qū)組隨機(jī)化方案，隨機(jī)區(qū)組長(zhǎng)度取4～8（取2 的倍數(shù)），根據(jù)隨機(jī)數(shù)字序列得到區(qū)組長(zhǎng)度，從而設(shè)置不同區(qū)組長(zhǎng)度及患者入組順序，將72 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各36 例。本研究獲得了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：ZYYECK（2020）021]，并且所有患者均簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 絕經(jīng)期綜合征的診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；失眠癥的診斷參照《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》[9]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過(guò)30 min）、睡后易醒（整夜覺醒次數(shù)≥2 次）、早醒、醒后無(wú)法再入睡、每晚總睡眠時(shí)長(zhǎng)減少、多夢(mèng)，伴有焦躁不安、潮熱、盜汗等，影響工作生活。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)第2 部分：證候》[11]中腎虛失眠的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：失眠，烘熱汗出，乍寒乍熱，腰膝酸軟；次癥：頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛，齒脫發(fā)松，經(jīng)少經(jīng)閉，潮熱盜汗，口干咽燥，五心煩熱，焦慮，舌淡，苔薄，脈沉弱。主癥具備失眠+腎虛證候，次癥具備2項(xiàng)以上者即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述絕經(jīng)期綜合征和失眠癥（不寐）的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)病史、月經(jīng)改變情況和性激素檢查等確診；②符合腎虛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在40～60 歲之間；④既往無(wú)失眠病史，均在絕經(jīng)前后開始出現(xiàn)失眠，且失眠病程為3 個(gè)月～3 年；⑤近3 個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)性激素和鎮(zhèn)靜安眠藥治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①原發(fā)性失眠或其他原因（如器質(zhì)性病變等）引起的失眠患者；②子宮肌瘤直徑＞3 cm，或子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰、雙側(cè)卵巢切除、重度乳腺增生及生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；③先天性性腺發(fā)育異常，或因器質(zhì)性病變導(dǎo)致的原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)的患者；④合并有心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或嚴(yán)重焦慮抑郁、精神病患者；⑤近3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)性激素類藥物以及服用過(guò)鎮(zhèn)靜安眠類藥物的患者；⑥存在影響口服藥物吸收狀況（如胃切除術(shù)）的患者；⑦過(guò)敏體質(zhì)以及對(duì)本研究所用藥物存在嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；⑧近2周內(nèi)發(fā)生急慢性感染并使用過(guò)抗生素治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予克齡蒙口服治療。用法：克齡蒙（戊酸雌二醇片/醋酸環(huán)丙孕酮片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171040）口服，前11 d 服用白色藥片（規(guī)格：戊酸雌二醇片2 mg/片），后10 d 服用淺橙紅色藥片（規(guī)格：戊酸雌二醇片2 mg 和醋酸環(huán)丙孕酮1 mg/片），每天1 片，于早餐后1 h 服用。連續(xù)用藥21 d 為1 個(gè)療程，停藥7 d 后（治療中斷期）開始下一療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.2 治療組 給予二仙合桂枝湯加味方治療。方藥組成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、知母、黃柏、生龍骨、生牡蠣、龜板、桂枝、白芍、炙甘草、大棗、生姜。上述中藥由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供并由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一代煎配送。每日1 劑，用清水600 mL 浸泡0.5h，武火煮沸后改文火煎取200 mL，于早餐后1 h 服用。連續(xù)服用21 d 為1 個(gè)療程，停藥7 d 后（治療中斷期）開始下一療程，共治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià) 分別于治療前和治療3 個(gè)療程后的1 周內(nèi)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共包括18 個(gè)條目組成的7 個(gè)部份，每個(gè)部份分4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～3 分。累積各部份得分即為PSQI 總分，總分為0～2l分；分值越高，表明睡眠質(zhì)量越差。

1.6.2 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]制定中醫(yī)證候評(píng)分量表，分別于治療前和治療3 個(gè)療程后的1 周內(nèi)進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，該量表共包括23 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)嚴(yán)重程度分4 個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～3 分。累積各條目得分即為患者的中醫(yī)證候積分。

1.6.3 性激素水平測(cè)定 對(duì)于已絕經(jīng)者抽血無(wú)時(shí)間限制，對(duì)于未絕經(jīng)者在末次月經(jīng)的第2～5 天空腹抽血；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平。觀察2 組患者治療前和治療3 個(gè)療程后血清E2、FSH、LH水平的變化情況。

1.6.4 焦慮程度評(píng)估 采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評(píng)分評(píng)估患者的焦慮程度，該量表共包括14 個(gè)條目，每個(gè)條目按嚴(yán)重程度分5 級(jí)評(píng)分，分別計(jì)為0～4 分；分值越高，表明焦慮癥狀越嚴(yán)重。其中，HAMA 評(píng)分＜7 分為無(wú)焦慮癥狀。觀察2 組患者治療前和治療3 個(gè)療程后HAMA評(píng)分的變化情況。

1.6.5 腸道菌群變化情況 分別于治療前和治療3 個(gè)療程后1 周內(nèi)的清晨采集2 組患者的空腹糞便樣本，進(jìn)行腸道菌群16S rRNA 測(cè)序分析。相關(guān)檢測(cè)均由專業(yè)檢驗(yàn)人員操作。

1.6.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]中有關(guān)失眠的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6 h，日間活動(dòng)無(wú)明顯不適感；顯效：睡眠質(zhì)量得到明顯改善，睡眠時(shí)間增加≥3 h；有效：睡眠時(shí)間有所增加但增加時(shí)長(zhǎng)＜3 h，睡眠質(zhì)量較前有所提高；無(wú)效：失眠癥狀未見明顯改善甚或加重。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.7 安全性評(píng)價(jià) ①觀察2 組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況；②分別于治療前和治療3個(gè)療程后進(jìn)行臨床生化、血尿常規(guī)、肝腎功能的測(cè)定以及乳腺超聲檢查和子宮附件彩超檢查（了解子宮內(nèi)膜厚度情況，有性生活者行經(jīng)陰道彩超，無(wú)性生活者行腹部彩超）。

1.7 腸道菌群標(biāo)本收集及信息處理采集治療組患者（26 例）和對(duì)照組患者（27 例）治療前后的糞便標(biāo)本，為患者提供了一個(gè)糞便收集工具包，指導(dǎo)患者在用藥干預(yù)前的1 周內(nèi)及完成用藥干預(yù)后的1 周內(nèi)各收集1 次糞便標(biāo)本，采集糞便樣本后4 h內(nèi)送醫(yī)院，將患者的糞便標(biāo)本移至凍存管后放置于-80 ℃冰箱儲(chǔ)存，以備檢測(cè)。使用細(xì)菌DNA 提取試劑盒提取糞便細(xì)菌基因組DNA，采用lllumina MiSeq 測(cè)序平臺(tái)（第一批次）和lllumina Novaseq 測(cè)序平臺(tái)（第二批次）進(jìn)行雙端測(cè)序，獲得特征表。對(duì)代表性序列進(jìn)行分類，每個(gè)樣本的分類群豐度根據(jù)門、綱、目、科、屬和種確定，重點(diǎn)關(guān)注種水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)2 組患者治療前后豐度有差異的細(xì)菌用LEfSe（LDA Effect Size）方法進(jìn)行微生物群落多樣性分析鑒定；對(duì)2組腸道菌群與臨床參數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，通過(guò)計(jì)算微生物物種與臨床參數(shù)間的Spearman 相關(guān)系數(shù)，以獲得秩相關(guān)r值和P值，并用熱圖進(jìn)行展示。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較研究過(guò)程中，對(duì)照組脫落5 例，治療組脫落7 例，最終共有60 例患者完成全部療程的治療，其中治療組29 例，對(duì)照組31例。表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、絕經(jīng)情況、生產(chǎn)次數(shù)等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with menopausal insomnia（±s）

表1 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with menopausal insomnia（±s）

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2.22組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療3 個(gè)療程后，治療組的總有效率為96.55%（28/29），對(duì)照組為83.87%（26/31），治療組的療效有優(yōu)于對(duì)照組趨勢(shì)，但組間比較（秩和檢驗(yàn)），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with menopausal insomnia[例（%）]

2.32組患者治療前后PSQI 評(píng)分比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的PSQI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的PSQI 評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），但治療后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分比較Table 3 Comparison of Pittsburgh sleep quality index（PSQI）scores between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），分]

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），但治療后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM symptom scores between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），分]

2.5 2 組患者治療前后HAMA 評(píng)分比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2組患者的HAMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的HAMA 評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），但治療后組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者治療前后漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分比較Table 5 Comparison of Hamilton anxiety scale（HAMA）scores between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.62組患者治療前后性激素水平比較表6～表8結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清E2、FSH 和LH水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，對(duì)照組血清E2 水平較治療前明顯提高，血清FSH 和LH 水平較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而治療組治療前后血清E2、FSH 和LH 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，對(duì)照組血清E2水平高于治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血清FSH 和LH 水平低于治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表6 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者治療前后血清雌二醇（E2）水平比較Table 6 Comparison of serum estradiol（E2）level between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），（pmol·L-1）]

表7 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者治療前后血清卵泡刺激素（FSH）水平比較Table 7 Comparison of serum follicle stimulating hormone（FSH）level between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），（U·L-1）]

表8 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者治療前后血清黃體生成素（LH）水平比較Table 8 Comparison of serum luteinizing hormone（LH）level between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），（U·L-1）]

2.72組患者治療前后腸道菌群分析2.7.1 腸道菌群物種組成分析 對(duì)治療組患者（26 例）和對(duì)照組患者（27 例）治療前后進(jìn)行腸道菌群鑒定，以堆疊柱狀圖表示。分析結(jié)果顯示，在種的水平上，治療組共鑒定出172個(gè)菌種，名稱在Taxanomy Species 下列出（圖1-A）；對(duì)照組共鑒定出84 個(gè)菌種，名稱在Taxanomy Species 下列出（圖1-B）。其中未分類者歸為“Unclassified”，圖中僅展示出相對(duì)豐度排前20 位的菌種，其余歸為“Other”。治療組患者治療后豐度高于治療前的菌種分別為Bacteroides coprophilus、Parabacteroides distasonis、Prevotella copri、Alistipes finegoldii、Alistipes onderdonkii、Enterococcus casseliflavus、Clostridium celatum、Blautia obeum、Blautia producta、Clostridium aldenense、Clostridium colinum、Coprococcus catus、Coprococcus eutactus、Dorea formicigenerans、Roseburia faecis、Ruminococcus torques、Faecalibacterium prausnitzii、Clostridium ramosum、Eubacterium biforme、Eubacterium dolichum、Desulfospira joergensenii（所有LDA 分?jǐn)?shù)＞2）。

圖1 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者治療前后腸道菌群種水平組成情況Figure 1 Composition of the species of intestinal flora between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment

2.7.2 腸道菌群物種差異分析 通過(guò)LEfSe 分析顯示，治療組共鑒定出23 個(gè)種水平的物種差異（圖2-A），對(duì)照組共鑒定出11 個(gè)種水平的物種差異（圖2-B）。治療組患者治療前后與觀察指標(biāo)相關(guān)的差異菌種：治療后豐度高于治療前的菌種為Alistipes finegoldii、Clostridium celatum、Clostridium aldenense（所有LDA 分?jǐn)?shù)＞2）；治療后豐度低于治療前的菌種為Bacteroides plebeius、Clostridium citroniae（所有LDA 分?jǐn)?shù)＞2）。對(duì)照組患者治療前后與觀察指標(biāo)相關(guān)的差異菌種：治療后豐度高于治療前的菌種為Eubacterium biforme、Roseburia inulinivorans、Bifidobacterium longum、Collinsella aerofaciens、Veillonella dispar、Coprococcus eutactus、Doreaformicigenerans、Clostridiumcolinum、Clostridium citroniae、Ruminococcus torques、Dorea longicatena（所有LDA 分?jǐn)?shù)＞2），但未發(fā)現(xiàn)有與觀察指標(biāo)相關(guān)且治療后豐度低于治療前的菌種。

圖2 LEfSe 物種差異分析Figure 2 LEfSe species difference analysis

2.7.3 腸道菌群與臨床參數(shù)相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，在種水平上，治療組物種與觀察指標(biāo)的相關(guān)性如下（圖3-A）：Alistipes finegoldii與PSQI 評(píng)分（r=-0.416，P= 0.002）、HAMA 評(píng)分（r=-0.442，P=0.001）、中醫(yī)證候積分（r=-0.416，P= 0.002）均呈負(fù)相關(guān)，Clostridium aldenense與HAMA 評(píng)分（r=-0.397，P= 0.004）、中醫(yī)證候積分（r=-0.373，P=0.007）均呈負(fù)相關(guān)，Clostridium celatum與中醫(yī)證候積分（r=-0.293，P= 0.035）呈負(fù)相關(guān)，上述3個(gè)菌種在治療后的豐度均顯著上調(diào)（LDA 分?jǐn)?shù)＞2），說(shuō)明中藥改善PSQI 評(píng)分、HAMA評(píng)分、中醫(yī)證候積分可能與調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)這一機(jī)制有關(guān)。其余物種（豐度較低）與臨床參數(shù)的相關(guān)性見圖3-A。在種水平上，對(duì)照組物種與觀察指標(biāo)的相關(guān)性見圖3-B：Alistipes putredinis與PSQI評(píng)分（r= 0.284，P= 0.038）、HAMA 評(píng)分（r=0.354，P= 0.009）、中醫(yī)證候積分（r= 0.290，P=0.034）呈正相關(guān)，Prevotella copri與PSQI 評(píng)分（r=0.279，P= 0.041）呈正相關(guān)。Alistipes putredinis的豐度較治療前上調(diào)，Prevotella copri的豐度較治療前下調(diào)，但豐度的變化無(wú)顯著性差異，說(shuō)明克齡蒙改善PSQI 評(píng)分、HAMA 評(píng)分、中醫(yī)證候積分與腸道菌群結(jié)構(gòu)變化無(wú)關(guān)。其余物種（豐度較低）與臨床參數(shù)的相關(guān)性見圖3-B。

圖3 種水平菌群與臨床參數(shù)的Spearman相關(guān)性分析Figure 3 Spearman’s correlation analysis of species-level intestinal flora and clinical parameters

2.8 安全性評(píng)價(jià)2 組患者治療前后肝功能、腎功能及血、尿常規(guī)等安全性指標(biāo)均無(wú)明顯異常變化。對(duì)照組共11 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為30.55%（11/36）；治療組共4 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%（4/36）。組間比較，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表9。

表9 2組絕經(jīng)綜合征失眠患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 9 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups of patients with menopausal insomnia[例（%）]

3 討論

3.1 補(bǔ)腎調(diào)營(yíng)衛(wèi)法治療絕經(jīng)綜合征失眠癥臨床療效分析絕經(jīng)綜合征失眠癥在中醫(yī)古籍中無(wú)專門記載，多將其歸為“不寐”“臟躁”“經(jīng)斷前后諸癥”等范疇[13]。其中《黃帝內(nèi)經(jīng)》里多處詳細(xì)記載了“不寐”的病因病機(jī)，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)第十八》曰：“老者之氣血衰，……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”；《靈樞·大惑論第八十》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹻盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣?！标U述了衰老與失眠癥的發(fā)病關(guān)系密切，機(jī)體陰陽(yáng)氣血失常均可致不寐，而“營(yíng)衛(wèi)失和，陽(yáng)不入陰”則是發(fā)生不寐的總的病機(jī)[14]。在絕經(jīng)前后這一特殊階段，女性失眠又有其自身特殊的發(fā)病基礎(chǔ)，此階段女性腎精逐漸衰少，腎陰陽(yáng)俱虛，臟腑及氣血功能失常，臟腑失于濡養(yǎng)，機(jī)體陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)不入陰而發(fā)為不寐。羅元愷教授首倡“腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸”的觀點(diǎn)[15]，十分重視腎氣（包括腎陰腎陽(yáng)）在女性一生中的作用，病機(jī)中重視腎虛，治療中重視補(bǔ)腎，為現(xiàn)代中醫(yī)治療婦科疾病奠定了指導(dǎo)思想，同時(shí)也很好地指導(dǎo)了女性絕經(jīng)綜合征的臨床治療。失眠癥作為女性絕經(jīng)綜合征中最常見癥狀之一，也有著相同的病機(jī)根本，故在絕經(jīng)綜合征失眠癥的治療中，不僅當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，還應(yīng)以調(diào)補(bǔ)腎陰陽(yáng)為治療的基本原則。

二仙湯與桂枝湯均是調(diào)補(bǔ)腎陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的經(jīng)典方劑。其中，二仙湯是治療絕經(jīng)綜合征的現(xiàn)代名方，以溫陽(yáng)藥物為主，方中仙茅、淫羊藿（仙靈脾）、巴戟天溫腎，使陽(yáng)氣自復(fù)，陰氣自生，陰陽(yáng)和調(diào)，與養(yǎng)血補(bǔ)血之當(dāng)歸相配，使血液充足則陰精得生，氣血充盛則神自安寧；知母、黃柏既可滋腎陰、瀉腎火，治虛火上炎擾神，又可防溫陽(yáng)藥過(guò)于溫燥，補(bǔ)中有瀉、寓瀉于補(bǔ)，全方藥味，寒熱并用，精血兼顧，有效針對(duì)絕經(jīng)期失眠婦女虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。桂枝湯作為《傷寒論》中的“群方之冠”，契合絕經(jīng)綜合征失眠癥“陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)”的病機(jī)特點(diǎn)，方中桂枝合甘草辛甘化陽(yáng)，芍藥配甘草酸甘化陰，一外一內(nèi)，一陽(yáng)一陰，使內(nèi)外相合、同調(diào)陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)，甘草、生姜、大棗相配，補(bǔ)中益氣，使氣血生化有源，沖任二脈相充，心腎相交；加入以善補(bǔ)真陰而著稱的龜板，滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神?！毒霸廊珪分杏性疲骸吧蒲a(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！盵16]在補(bǔ)陽(yáng)藥中加入龜板，具有陽(yáng)升陰長(zhǎng)之妙；龍骨、牡蠣，歸心、肝經(jīng)，體質(zhì)重垂，生用可重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，引陽(yáng)入陰，從而達(dá)到安神功效。諸藥合用，組成二仙合桂枝湯加味方，全方可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋益腎陰，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，榮血養(yǎng)氣，養(yǎng)心安神，以達(dá)“陰平陽(yáng)秘，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)”的目的。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)療程后，治療組的療效有優(yōu)于對(duì)照組趨勢(shì)，且其睡眠質(zhì)量、中醫(yī)證候積分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分均較治療前顯著改善（P＜0.01）；同時(shí)，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明二仙合桂枝湯加味方治療絕經(jīng)綜合征失眠癥患者療效確切，能有效改善患者的相關(guān)臨床癥狀及不良情緒，并能減少不良反應(yīng)發(fā)生率，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)“腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸”有關(guān)[17]。唐軍偉等[18]的研究表明，桂枝湯加減治療絕經(jīng)期綜合征患者臨床療效確切，能有效舒緩患者不良情緒，改善患者心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，從而能有效改善患者的睡眠。

相關(guān)文獻(xiàn)表明，絕經(jīng)綜合征失眠癥是一種與女性衰老關(guān)系密切的持續(xù)性睡眠障礙，此階段的女性卵巢功能逐漸衰竭，雌激素分泌減少，激發(fā)大腦垂體前葉對(duì)卵泡刺激素（FSH）分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致FSH 水平上升，這一系列的激素變化影響大腦皮層和下丘腦的功能及活動(dòng)，引起如手足心熱、潮熱盜汗等一系列軀體癥狀的出現(xiàn)，導(dǎo)致絕經(jīng)期女性出現(xiàn)如失眠、焦慮、易怒等不同程度的情緒變化[19]。已有研究表明，二仙湯治療絕經(jīng)綜合征失眠癥，能有效改善黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平[20]，抑制卵巢顆粒細(xì)胞損傷[21]；方中的仙茅、淫羊藿（仙靈脾）、巴戟天可通過(guò)延緩下丘腦弓狀核退化，影響性激素分泌，降低FSH水平，調(diào)節(jié)E2 水平，具有植物雌激素作用，發(fā)揮弱的雌激素樣效應(yīng)，還具有抗氧化作用，延緩卵巢衰老[22-24]；當(dāng)歸的有效成分，能促進(jìn)子宮收縮，興奮子宮，且能調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—性腺、胸腺軸等內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，促進(jìn)圍絕經(jīng)期女性的性腺細(xì)胞分泌，延緩垂體老化，促進(jìn)性激素合成及釋放[25]；黃柏提取物通過(guò)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，并調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)受體表達(dá)，使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)趨向正常，從而改善絕經(jīng)綜合征女性失眠癥狀[26]。本研究結(jié)果表明，二仙合桂枝湯加味方對(duì)絕經(jīng)綜合征失眠癥患者的各項(xiàng)性激素指標(biāo)的調(diào)節(jié)作用雖未及對(duì)照組，但可發(fā)揮一定的弱雌激素樣效應(yīng)，與相關(guān)研究結(jié)論一致[23-24]。

3.2 二仙合桂枝湯加味方可能通過(guò)腸道菌群發(fā)揮作用治療絕經(jīng)綜合征失眠癥目前，已有文獻(xiàn)表明，腸道菌群可以通過(guò)多條神經(jīng)通路調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)影響宿主的睡眠和精神狀態(tài)，參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和女性晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)[27]，焦慮癥、抑郁癥等都與腸道微生物有密切的聯(lián)系。失眠對(duì)人體消化系統(tǒng)的影響機(jī)制主要是刺激體內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而促進(jìn)相關(guān)激素分泌，進(jìn)而影響腸道功能，且腸道功能與失眠癥之間也可以相互影響，腸道疾病癥狀往往加重睡眠質(zhì)量損害[28]。若患者處于長(zhǎng)期失眠、焦慮等狀態(tài)下，則會(huì)影響腸道菌群的動(dòng)態(tài)平衡[29]；而女性絕經(jīng)期是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，此期失眠多為長(zhǎng)期慢性失眠，故容易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)等問(wèn)題。一些常見腸道疾病如炎癥性腸炎、腸易激綜合征患者多伴睡眠障礙，提示腸道菌群可能參與了γ-氨基丁酸能系統(tǒng)調(diào)控睡眠的過(guò)程，導(dǎo)致晝夜節(jié)律的紊亂，以及介導(dǎo)其他潛在神經(jīng)通路的調(diào)節(jié)，從而導(dǎo)致失眠的發(fā)生；而有些學(xué)者認(rèn)為，失眠是一種低炎癥反應(yīng)癥狀，腸道菌群紊亂介導(dǎo)的炎癥也可能導(dǎo)致失眠[30]。Alistipes finegoldii是擬桿菌門中屬的一種專性厭氧革蘭氏陰性菌，研究發(fā)現(xiàn)其有抑制結(jié)腸內(nèi)炎癥發(fā)生的作用，其相對(duì)豐度與慢性功能性便秘和炎癥性腸道疾病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[31]；可間接抑制葡聚糖硫酸鈉引起的結(jié)腸炎[32]。李卓[33]的研究表明，Alistipes finegoldiiJCM16770 可通過(guò)恢復(fù)小鼠腸道穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮對(duì)阿爾茨海默病的治療作用。Clostridium celatum、Clostridium aldenense屬于梭菌屬，大多數(shù)益生菌主要是通過(guò)抑制腸道內(nèi)有害菌的生長(zhǎng)，發(fā)揮對(duì)腸道抗?jié)?、抗炎的作用[34]。失眠的發(fā)生與腸道菌群關(guān)聯(lián)緊密，通過(guò)中藥等方式改善腸道菌群結(jié)構(gòu)與代謝功能可能是治療絕經(jīng)綜合征女性失眠癥的良好途徑。本研究結(jié)果也顯示，給予補(bǔ)腎調(diào)營(yíng)衛(wèi)法之二仙合桂枝湯加味方治療后，患者腸道菌群豐度和占比發(fā)生了顯著變化，睡眠及相關(guān)癥狀得到明顯改善， 其中Alistipes finegoldii、Clostridium celatum、Clostridium aldenense菌水平可能與絕經(jīng)綜合征失眠癥及相關(guān)癥狀的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，是改善絕經(jīng)綜合征失眠癥的有益菌。

綜上所述，補(bǔ)腎調(diào)營(yíng)衛(wèi)法之二仙合桂枝湯加味方治療女性絕經(jīng)綜合征失眠癥患者療效確切，能有效改善患者的睡眠質(zhì)量、相關(guān)臨床癥狀及不良情緒，并能減少不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。腸道菌群可能是絕經(jīng)綜合征女性失眠癥發(fā)生發(fā)展的重要媒介，而中藥二仙合桂枝湯加味方可能通過(guò)調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)這一途徑改善患者睡眠質(zhì)量，為臨床治療絕經(jīng)期綜合征失眠提供新的思路及探究方向，但確切的結(jié)論有待今后開展多中心、大樣本、更加規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。