章小娟， 趙銳， 陳陽， 王菁， 夏小焱， 孫曌， 周璟， 趙星

（1.海南省婦女兒童醫(yī)學中心，海南?？?570206；2.海南醫(yī)學院，海南海口 570102；3.海南醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，海口 570102）

卵巢儲備功能是評估女性生育能力的重要指標。由于各種原因?qū)е侣殉矁浒l(fā)生異常消耗，可使女性在40 歲之前卵巢可募集的優(yōu)勢卵泡數(shù)量減少或卵母細胞質(zhì)量下降而出現(xiàn)卵巢儲備功能不全，如卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）、早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency， POI）， 甚至卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）等。卵巢功能不全起病具有隱匿性，早期難以識別，且卵巢功能衰退是動態(tài)變化的，卵巢功能紊亂具有不可預(yù)測性。根據(jù)月經(jīng)情況、生殖能力、卵泡刺激素（FSH）水平以及伴隨癥狀可將POI分為隱匿期、生化異常期和臨床異常期三個階段[1]，DOR ?？杀憩F(xiàn)為POI 的隱匿期和生化異常期癥狀，其癥狀主要包括由于性激素缺乏導致的月經(jīng)量少、月經(jīng)錯后、月經(jīng)稀發(fā)，甚至提前絕經(jīng)、閉經(jīng)、不孕以及伴隨圍絕經(jīng)期癥狀如潮熱、盜汗、情緒改變等[2]。DOR 如不給予有效干預(yù)，可在數(shù)年內(nèi)進展為POI[3]，因此，早識別、早治療，保護殘存的卵巢功能，干預(yù)DOR向POI 進展，對保護女性生育能力具有重要意義。由于女性月經(jīng)周期依賴于卵巢分泌周期的變化，因此，在應(yīng)用針灸治療女性經(jīng)、孕疾病時，應(yīng)將卵巢周期性分泌及胞宮氣血藏泄及陰陽消長規(guī)律的月經(jīng)周期理論納入考量，進行分期調(diào)周治療，即針灸調(diào)周法。本研究旨在觀察針灸調(diào)周法治療腎虛血瘀型DOR 患者的臨床療效，從而為針灸治療DOR 提供新的臨床思路，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月至2021 年12 月在海南省婦女兒童醫(yī)學中心及醫(yī)聯(lián)體單位門診就診的腎虛血瘀型DOR 患者為研究對象，共納入120例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各60例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦科內(nèi)分泌疾病檢查項目選擇及應(yīng)用》[4]和2015 年美國生殖醫(yī)學會制定的《卵巢功能檢測及其含義解釋的專家共識》[5]制定DOR 的診斷標準：①10 U/L＜FSH＜20 U/L；②基礎(chǔ)狀態(tài)卵巢的竇卵泡數(shù)（AFC）＜3～6 個；③抗繆勒管激素（AMH）＜1 ng/mL；④基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）/基礎(chǔ)黃體生成素（LH）的比值≥2.0～3.6。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)婦科學》[6]制定腎虛血瘀證的辨證標準。主癥：月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅有血塊；次癥：腰膝酸軟，少腹疼痛；舌脈：舌質(zhì)暗淡或暗紅，有瘀斑或瘀點，脈沉澀或脈沉細。

1.3 納入標準①18 歲≤年齡＜40 歲；②符合上述DOR 的診斷標準；③中醫(yī)證型為腎虛血瘀證；④自愿參加本研究并簽署相關(guān)知情同意書的患者。

1.4 排除標準①手術(shù)、生殖器器質(zhì)性病變或腫瘤放化療引起的DOR 患者；②內(nèi)分泌疾病如多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能減退等導致排卵障礙的患者；③治療前3 個月內(nèi)曾接受過其他類似治療的患者；④合并有心腦血管、肝臟、腎臟等重要臟器嚴重疾病的患者；⑤畏懼或不耐受針灸治療的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定方案進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予藥物人工周期治療。①戊酸雌二醇片（補佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171038），口服，每次1 mg，每天1 次，連續(xù)服用21 d；②在服用戊酸雌二醇片的第11天，同時給予口服黃體酮膠囊（浙江愛生藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20031099），每次0.2 g，每天2次，連續(xù)服用10 d。如停藥后出現(xiàn)月經(jīng)來潮，則在月經(jīng)來潮第5 天繼續(xù)上述方案；若月經(jīng)未來潮，則在停藥后7 d 繼續(xù)上述方案。共治療3 個月經(jīng)周期。

1.5.2 治療組 給予針灸調(diào)周法治療。取穴：百會、關(guān)元、中極、歸來（雙）、子宮穴（雙）、血海（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）、膈俞（雙）、腎俞（雙）、次髎（雙）。具體操作方法如下：（1）經(jīng)后期：實施電針治療。囑患者排空膀胱，先取仰臥位，取百會、關(guān)元、中極、歸來、子宮、血海、三陰交、太溪穴，用安爾碘常規(guī)消毒上述穴位局部皮膚后，使用華佗牌一次性無菌針灸針（規(guī)格為0.30mm × 25 mm 或0.30 mm × 40 mm），采用常規(guī)手法刺入穴位得氣后留針。其中歸來、子宮、血海、三陰交穴加電針（翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的XYD-Ⅱ型電針治療儀），采用疏密波，頻率2～30 Hz，電流強度1～2 mA，以患者局部有酸脹感而無疼痛感為度，治療30 min 后起針。然后讓患者取俯臥位，取膈俞、腎俞、次髎穴，穴位局部皮膚消毒后，使用華佗牌一次性無菌針灸針（規(guī)格為0.30 mm×40 mm），常規(guī)手法針刺得氣后，腎俞、次髎穴按上述方法實施電針治療。（2）排卵期：實施電針+刺絡(luò)拔罐放血治療。電針取穴、操作方法同經(jīng)后期。刺絡(luò)拔罐放血則交替取血海、膈俞穴，局部消毒后，采用一次性采血針頭，快速刺入穴位皮下約3～5 mm，每個穴位刺2～4 針，然后用閃火法對穴位進行局部拔罐，留罐8 min。（3）經(jīng)前期：實施溫針灸。取穴、針刺方法同經(jīng)后期，常規(guī)手法針刺得氣后，用硬紙板遮蓋穴位局部皮膚，以防燙傷，然后將一段直徑1.5 cm、長約2 cm 的艾條點燃后插在關(guān)元、子宮穴、三陰交、歸來穴的針柄上，直到艾條燃盡為止，每穴灸2壯后出針。接著，再讓患者取俯臥位，取腎俞、次髎穴，按上述方法進行溫針灸。（4）月經(jīng)期：一般情況下經(jīng)期不做治療，如患者月經(jīng)量過少，則進行次髎穴刺絡(luò)拔罐放血，方法同上。從月經(jīng)后第3～5 天開始治療，隔日1 次，每周治療3次，共治療3個月經(jīng)周期，治療期間避孕。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]制定DOR 患者腎虛血瘀中醫(yī)證候評分細則，主癥包括月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)等，根據(jù)嚴重程度為無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、2、4、6 分；次癥包括腰膝酸軟、潮熱盜汗、神疲乏力、煩躁易怒、頭暈耳鳴、脫發(fā)健忘、心悸、失眠多夢、性欲淡漠、陰道干澀等，根據(jù)具體出現(xiàn)情況分無、偶有、經(jīng)常有、持續(xù)有4 級，分別計為0、1、2、3 分。評分范圍為0～54 分，分數(shù)越高，表示癥狀越嚴重。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.2 基礎(chǔ)性激素指標檢測 分別于治療前后的月經(jīng)期第3～5 天抽取患者肘正中靜脈血，采用放射免疫法檢測血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、FSH/LH、雌二醇（E2）及抗繆勒管激素（AMH）水平。檢測用試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。觀察2 組患者治療前后各項性激素指標的變化情況。

1.6.3 竇卵泡數(shù)（AFC）監(jiān)測 分別于治療前后的月經(jīng)第2～5 天采用B 超經(jīng)陰道超聲監(jiān)測雙側(cè)卵巢內(nèi)AFC 值。觀察2 組患者治療前后AFC 值的變化情況。

1.7 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)（中醫(yī)證候積分減少率）：中醫(yī)證候積分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。具體療效評價標準：顯效：中醫(yī)證候積分減少率≥70%。有效：30% ≤中醫(yī)證候積分減少率＜70%。無效：中醫(yī)證候積分減少率＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較表1 結(jié)果顯示：2 組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）（±s）

表1 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）（±s）

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2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）before and after treatment（±s，分）

表2 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后基礎(chǔ)性激素水平比較表3和表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的血清FSH、LH、FSH/LH、E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清FSH、LH、FSH/LH 水平均較治療前降低（P＜0.01），血清E2 水平均較治療前升高（P＜0.01），且治療組對血清FSH、LH、FSH/LH 水平的降低作用及對血清E2水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者治療前后基礎(chǔ)性激素水平比較（1）Table 3 Comparison of basal sex hormone levels between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）before and after treatment（1）（±s）

表3 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者治療前后基礎(chǔ)性激素水平比較（1）Table 3 Comparison of basal sex hormone levels between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）before and after treatment（1）（±s）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

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表4 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者治療前后基礎(chǔ)性激素水平比較（2）Table 4 Comparison of basal sex hormone levels between two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）before and after treatment（2）（±s）

表4 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者治療前后基礎(chǔ)性激素水平比較（2）Table 4 Comparison of basal sex hormone levels between two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）before and after treatment（2）（±s）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后血清AMH水平和AFC值比較表5 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的血清AMH 水平和AFC 值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的血清AMH水平和AFC 值均較治療前升高（P＜0.01），且治療組對血清AMH 水平和AFC 值的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者治療前后血清抗繆勒氏激素（AMH）水平和竇卵泡數(shù)（AFC）比較Table 5 Comparison of serum anti-Mullerian hormone（AMH）level and antral follicle count（AFC）between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）before and after treatment （±s）

表5 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者治療前后血清抗繆勒氏激素（AMH）水平和竇卵泡數(shù)（AFC）比較Table 5 Comparison of serum anti-Mullerian hormone（AMH）level and antral follicle count（AFC）between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）before and after treatment （±s）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.52組患者中醫(yī)證候療效比較表6 結(jié)果顯示：治療3 個月經(jīng)周期后，治療組的總有效率為93.33%（56/60），對照組為78.33%（47/60），組間比較，治療組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 2組卵巢儲備功能下降（DOR）患者中醫(yī)證候療效比較Table 6 Comparison of the TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with diminished ovarian reserve（DOR）[例（%）]

3 討論

歷代醫(yī)家注重經(jīng)與孕的密切關(guān)系。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?！额愖C治裁》曰：“婦科首重孕育，孕育先在調(diào)經(jīng)……倘一衍期，則失其常度，而諸病生焉”?！杜埔肌吩疲骸皨D人無子，皆因經(jīng)水不調(diào)”；又云：“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”?！夺t(yī)學綱目》提出：“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”，認為“每見婦人之無子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或?qū)⑿凶魍?，或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不調(diào)，不調(diào)則血氣乖爭，不能成孕矣”。因此，凡是月經(jīng)的經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)和月經(jīng)周期的異常等均可導致不孕，調(diào)經(jīng)是孕育成功的關(guān)鍵，調(diào)經(jīng)即是為了種子，故有“種子必先調(diào)經(jīng)”之說。調(diào)經(jīng)必須重視月經(jīng)周期各期氣血陰陽盈虧消長的動態(tài)變化，月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化在一定程度上決定著月經(jīng)的量、色、質(zhì)、周期，因此在治療月經(jīng)病時，要重視月經(jīng)周期中氣血陰陽消長轉(zhuǎn)化的規(guī)律特點，進行相應(yīng)的調(diào)周治療[8]。

運用“古說參證”的辨思認知，我們將卵巢儲備功能下降（DOR）歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)過少”“年未老經(jīng)水斷”等范疇。中醫(yī)學認為，經(jīng)水出之腎，“腎司開合”，控制卵子排出和月經(jīng)來潮，若腎水不足，則可出現(xiàn)陰虛的癥狀。腎氣是氣血化生原動力，腎氣虛則瘀血阻滯，氣血運行不暢，則會加重腎虛，形成惡性循環(huán)。 因此，腎虛血瘀貫穿本病的始終[9-10]。

針灸調(diào)周法是在夏桂成教授創(chuàng)立的中藥周期序貫療法[11]的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，基于月經(jīng)周期理論，模擬人工周期，即根據(jù)月經(jīng)周期（經(jīng)后期、排卵期、經(jīng)前期、月經(jīng)期）各個不同時段氣血陰陽盈虧消長的動態(tài)變化為基礎(chǔ)，在辨病基礎(chǔ)上結(jié)合辨證，選用與該時段相對應(yīng)的針灸處方[12]。DOR 的基本病機為本虛標實，以腎虛為本，血瘀為標，故治療原則應(yīng)以補腎調(diào)周為主，兼以活血調(diào)沖任[13-15]。針灸調(diào)周法取穴主要為百會、關(guān)元、中極、歸來、子宮穴、三陰交、血海、太溪、膈俞、腎俞、次髎等。同時，結(jié)合月經(jīng)周期氣血陰陽消長轉(zhuǎn)化生理，經(jīng)后期血海空虛漸復，應(yīng)蓄養(yǎng)陰精，使子宮藏而不瀉，取關(guān)元、中極等任脈穴能培元固本、調(diào)沖任；取歸來、子宮穴等胞宮鄰近處穴位，可使氣至病所；取太溪、腎俞能調(diào)補肝腎以充陰精；取三陰交、血海能旺全身氣血而榮養(yǎng)胞宮；配合電針疏密波，增強刺激，促進氣血周流，使陰長漸復至盛，以達重陰的狀態(tài)。排卵期為重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動之際，為種子“的候”時期，應(yīng)因勢利導，促使陰陽轉(zhuǎn)化，結(jié)合血瘀病機，治以血海、膈俞刺絡(luò)拔罐放血，補腎活血以助排卵。經(jīng)前期陰盛陽生漸至重陽，以備種子育胎，此期當溫陽助長，協(xié)調(diào)子宮的藏瀉，以關(guān)元、子宮、三陰交、腎俞、次髎配合艾葉的“純陽之性”，予以溫針治療，以助腎陽溫養(yǎng)胞宮，并使純陽之氣直達病所。行經(jīng)期子宮藏而不瀉，重陽轉(zhuǎn)陰，當理氣調(diào)經(jīng)，促進陰陽轉(zhuǎn)化，使月經(jīng)如期而至，對月經(jīng)量少者予以次髎穴刺絡(luò)拔罐放血，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀生新。因此，針灸調(diào)周法結(jié)合了月經(jīng)生理、氣血盛衰、陰陽轉(zhuǎn)化特點，是集普通針刺、電針、溫針、刺絡(luò)拔罐放血等多種針灸方法為一體的綜合治療方案[16]。

針灸調(diào)周法以月經(jīng)周期為節(jié)點，結(jié)合婦科疾病的病機特點，將中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)卵巢周期分泌性變化相融合，循環(huán)使用，周而復始，以期恢復腎-天癸-沖任-胞宮軸功能，調(diào)整月經(jīng)周期，建立規(guī)律周期，從而治療與月經(jīng)周期關(guān)系密切相關(guān)的婦科及生殖系統(tǒng)疾病。本研究結(jié)果顯示，針灸調(diào)周法可以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，明顯改善月經(jīng)量，特別是月經(jīng)量少者；在改善患者臨床癥狀方面，以緩解腰膝酸軟、潮熱盜汗、煩躁易怒、失眠多夢等癥狀明顯，這可能與該法能有效降低血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平，以及升高血清雌二醇（E2）水平相關(guān)；另外，經(jīng)針灸調(diào)周法治療后，患者的抗繆勒管激素（AMH）水平提高，竇卵泡數(shù)（AFC）增加，卵巢儲備功能改善，其作用機制可能與針灸調(diào)周法能調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸有關(guān)，與相關(guān)臨床研究結(jié)果[17]一致。

綜上所述，針灸調(diào)周法治療腎虛血瘀型DOR療效確切，能夠有效改善患者臨床癥狀以及卵巢功能，可為針灸治療DOR 提供新的思路和方法。但由于針灸調(diào)周療法改善卵巢儲備功能需持續(xù)治療3個月經(jīng)周期以上，治療周期較長，需要患者有較好的依從性；同時，本研究未對臨床妊娠率以及卵巢功能的遠期改善療效進行系統(tǒng)隨訪觀察，也未明確介入治療窗口期，即針對月經(jīng)周期不同節(jié)點進行干預(yù)療效是否存在差異，以及針灸治療時間是否可以縮短等，均需進一步深入研究。另外，關(guān)于針灸對卵巢功能調(diào)節(jié)的作用機制，我們通過動物實驗發(fā)現(xiàn)其與轉(zhuǎn)化生長因子β1/Smads 信號通路有關(guān)，后續(xù)將進一步報道。