劉澤秋， 李鵬程， 陳穎

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東佛山 528000；3.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鞯穆约膊?，常發(fā)生于髖、膝、肘等關節(jié)，其中以膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）最為常見，多以關節(jié)軟骨損害為主，并逐漸累及整個關節(jié)組織，表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、活動受限；隨著病程進展，甚至出現(xiàn)關節(jié)畸形，導致關節(jié)功能嚴重障礙，成為致殘的主要因素之一[1]。膝骨性關節(jié)炎發(fā)病群體集中于老年群體，既往有關流行病學調查研究發(fā)現(xiàn)，全球膝骨性關節(jié)炎的患病率為3.8%[2]，我國膝骨性關節(jié)炎的患病率約為18%[3]。且隨著人口老齡化的日益加劇，該病的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重影響患者的生活質量。現(xiàn)代醫(yī)學多采用口服藥物、關節(jié)腔注射、運動療法等進行治療，而單純西醫(yī)治療有效但存在一定局限性，中西醫(yī)結合治療越來越受到重視。膝骨性關節(jié)炎在中醫(yī)學可歸屬于“筋痹”“膝痹”等范疇，寒濕痹阻型是其常見的證候類型[4-5]。針刺常應用于膝骨性關節(jié)炎的治療，火針是針刺療法中重要組成部分，循證醫(yī)學已證實其治療膝骨性關節(jié)炎的有效性和安全性[6]。淺刺法治療痛癥近年來受到臨床醫(yī)生的重視，半刺法是傳統(tǒng)的淺刺針法。本研究旨在觀察毫火針半刺法治療急性期寒濕痹阻型膝骨性關節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020 年8 月～2021 年10 月在佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院就診的急性期寒濕痹阻型膝骨性關節(jié)炎患者，共80 例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院倫理委員會審核批準（批準號：SSZYY-20200610）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會骨科學分會制定的《骨關節(jié)炎診治指南（2007 年版）》[7]中有關內容擬定膝骨性關節(jié)炎診斷標準：①近1個月膝關節(jié)反復疼痛；②晨僵時間≤30 min；③年齡≥40歲；④活動時有骨擦音或骨擦感；⑤膝關節(jié)呈現(xiàn)骨性膨大。符合上述診斷標準3 條及以上者，即可診斷為膝骨性關節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》[8]中有關內容擬定寒濕痹阻型膝骨性關節(jié)炎的辨證標準：膝關節(jié)疼痛重著，遇寒加重，得溫痛減，身體困倦，小便清長，大便溏薄，舌淡，苔白膩，脈沉或濡。

1.3 納入標準①符合上述膝骨性關節(jié)炎診斷標準，且Kellgren-Lawrence（K-L）分級[9]≤Ⅲ級；②中醫(yī)證型為寒濕痹阻型；③年齡為40～65 歲，性別不限；④自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準①由韌帶損傷、半月板損傷、感染性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等其他疾病導致的膝關節(jié)疼痛患者；②伴有膝部骨折、膝關節(jié)結核、膝關節(jié)腫脹的患者；③年齡＜40 歲或＞65 歲的患者；④伴有血液循環(huán)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴重內科疾病的患者；⑤K-L分級＞Ⅲ級，有明確手術指征的患者；⑥入組前2周接受相關治療而影響療效性指標觀察的患者。

1.5 干預方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。①健康教育：囑患者注意膝部保暖，避免負重，控制體質量，改變工作、生活方式，減輕膝關節(jié)負擔和損傷。②功能鍛煉：指導患者行股四頭肌加強鍛煉或下肢力量訓練，每天1 次，每次20 min。③藥物治療：塞來昔布膠囊（輝瑞制藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字J20130156），口服，每次0.2 g，每天1 次；鹽酸氨基葡萄糖膠囊（浙江誠意藥業(yè)股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20060748），口服，每次0.24 g，每天3 次。7 d為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上聯(lián)合毫火針半刺法治療。操作如下：患者取仰臥位，膝下墊枕，選取患側陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、足三里穴。常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×40 mm 華佗牌一次性無菌針灸針，左手用止血鉗夾持點燃的95%酒精棉球，右手持針，將針尖燒至通紅，采用半刺法，腕力均勻直下，淺刺而快速出針，不傷肌肉，即“淺內而疾發(fā)針”。每天治療1 次。7 d 為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法[10]評估患者的膝關節(jié)疼痛程度，總分為0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表最劇烈的疼痛。分值越高表示疼痛越強烈。觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況。

1.6.2 關節(jié)功能評估 采用國際骨關節(jié)炎評分標準Lequesne 指數[11]評估患者的膝關節(jié)活動功能，包括關節(jié)休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力等，總分為0～23分。分值越高表示膝關節(jié)功能越差。觀察2組患者治療前后Lequesne 指數評分的變化情況。

1.6.3 炎癥因子含量測定 抽取2 組患者的膝關節(jié)液，測定關節(jié)液中白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）的含量。 觀察2 組患者治療前后關節(jié)液中IL-6、TNF-α含量的變化情況。

1.7 統(tǒng)計方法運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組患者脫落情況及基線資料比較治療過程中，2 組患者均無脫落失訪病例，均能完成全部療程的治療。觀察組40 例患者中，男16 例，女24 例；年齡40～65 歲，平均（57.64±8.26）歲；病程1～9 年，平均（4.26±1.04）年；急性期病程1～7 d，平均（4.45±0.72）d；患側：左側19 例，右側15 例，雙側6 例。對照組40 例患者中，男17 例，女23 例；年齡42～64 歲，平均（58.21 ± 7.98）歲；病程1～8 年，平均（4.53±1.22）年；急性期病程1～7 d，平均（4.62±0.54）d；患側：左側21 例，右側14 例，雙側5 例。2 組患者的性別、年齡、病程、患側等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者治療前后疼痛VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2 組患者的疼痛VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨性關節(jié)炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表1 2組膝骨性關節(jié)炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.32組患者治療前后Lequesne指數評分比較表2結果顯示：治療前，2 組患者的Lequesne 指數評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的Lequesne 指數評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組膝骨性關節(jié)炎患者治療前后Lequesne指數評分比較Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

表2 2組膝骨性關節(jié)炎患者治療前后Lequesne指數評分比較Table 2 Comparison of Lequesne index scores between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.42組患者治療前后關節(jié)液中炎癥因子水平比較表3 結果顯示：治療前，2 組患者關節(jié)液中的IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者關節(jié)液中的IL-6、TNF-α 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組膝骨性關節(jié)炎患者治療前后關節(jié)液中炎癥因子水平比較Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors in joint fluid between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，ng·L-1）

表3 2組膝骨性關節(jié)炎患者治療前后關節(jié)液中炎癥因子水平比較Table 3 Comparison of levels of inflammatory factors in joint fluid between the two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment（±s，ng·L-1）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的慢性骨關節(jié)疾病，多由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷等因素引起大量炎性因子滲出、浸潤，從而導致膝關節(jié)軟骨退變、關節(jié)周圍骨質增生和軟骨下骨硬化等關節(jié)破壞表現(xiàn)[12]。臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙。目前對于該病的發(fā)病機制尚未明確，大多認為與年齡、性別、負荷、關節(jié)軟骨酶、自身免疫反應、炎性因子、信號通路等因素密切相關[13]。其中，炎性因子被認為參與了膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展過程，受到越來越多的臨床醫(yī)生和學者關注。炎性因子主要包括白細胞介素和腫瘤壞死因子，目前已證實白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）是膝骨性關節(jié)炎病變發(fā)展過程中重要的炎性因子[14-15]。IL-6可刺激破骨細胞形成，使軟骨基質降解與滑膜的破壞，使軟骨細胞凋亡，導致關節(jié)軟骨退變[16]。TNF-α 具有細胞毒性作用，可誘導軟骨細胞形成降解和破壞軟骨基質中膠原三螺旋結構的蛋白酶，即基質金屬蛋白酶[17]。因此，本研究選用IL-6、TNF-α 作為反映其炎癥反應情況的觀察指標。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學對于膝骨性關節(jié)炎的治療包括非手術治療和手術治療兩方面。非手術治療包括口服或外用藥物、關節(jié)腔注射、運動療法等，手術治療包括關節(jié)鏡手術、截骨術、人工關節(jié)置換術、關節(jié)融合術等[18]。藥物治療常存在消化道反應、肝腎損害、增加心血管事件發(fā)生風險等弊端；而手術治療較高的費用增加患者經濟負擔，手術過程對周圍肌肉、韌帶、神經、血管造成一定損傷，以及術后容易引發(fā)關節(jié)僵硬、術口感染、術后下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此，如何經濟、安全、有效地治療膝骨性關節(jié)炎，仍是臨床研究的重點。

在中醫(yī)學中，膝骨性關節(jié)炎可歸屬于“痹證”“骨痹”“傷筋”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《張氏醫(yī)通·諸痛門》曰：“膝者筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。中醫(yī)認為其發(fā)病皆因正氣虧虛，寒濕之邪趁虛而入，痹阻經脈，導致經脈阻滯不通而發(fā)病。外感風寒濕邪，常易導致其急性發(fā)作?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。因此，其治療當以調動衛(wèi)陽、溫補陽氣、祛寒除濕、通絡止痛為治則。

針刺療法常應用于膝骨性關節(jié)炎的治療，是世界衛(wèi)生組織（WHO）認可的針灸適應癥之一，具有疏通經絡、扶正祛邪、協(xié)調陰陽的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針刺對炎性疼痛的鎮(zhèn)痛效應主要通過多層次、多水平、多靶點的方式，通過調節(jié)神經遞質、神經肽、細胞信號分子和炎性介質等途徑發(fā)揮作用[19-20]。一方面，火針具有針刺療法和灸法的雙重作用，火針借助溫熱刺激，借火助陽，激發(fā)經氣，推動氣血運行，發(fā)揮祛寒除濕、溫通經絡、行氣活血之功效，常用于痹證治療，尤其是寒痹者，療效更佳?！夺樉木塾ⅰせ疳槨吩唬骸叭麸L寒濕三者，在于經絡不出者，宜用火針，以外發(fā)其邪”?！鹅`樞·經筋》亦曰：“焠刺者，刺寒急也”。另一方面，火針具有高溫熱凝作用，火針進入組織后，高溫灼燒針尖周圍病灶及反射區(qū)域的病變組織，使粘連、攣縮、硬化、缺血等病理改變得到改善[21]。既往有關動物實驗研究[22]表明，火針可通過降低IL-6、TNF-α 等炎性因子水平，提高IL-10、IL-37、轉化生長因子β（TGF-β）等抗炎因子水平，改善膝骨性關節(jié)炎大鼠的運動功能和膝骨關節(jié)軟骨的形態(tài)。

本研究采用的半刺法，是傳統(tǒng)的古典針法，屬于淺刺療法的范疇，刺激表淺，快速出針，不傷肌肉，祛邪而不傷正。正如《靈樞·官針》記載：“半刺者，淺內而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣”。淺刺療法主要刺激部位為皮部，中醫(yī)皮部理論認為，皮部為機體衛(wèi)外屏障，具有保衛(wèi)機體、抵御外邪的作用。當外邪侵襲，衛(wèi)外不固，邪漸入里，可影響臟腑氣血。輕淺邪氣宜及早處理，避免邪氣深入。半刺法刺激皮部以取皮氣，“取皮氣而調衛(wèi)氣”，激發(fā)衛(wèi)陽，保衛(wèi)機體、抵御外邪。皮部與臟腑經絡緊密相連，通過淺刺刺激皮部，調節(jié)臟腑經絡氣血，以調和氣血，疏通經絡。正如《素問·皮部論》所云：“皮者，脈之部也”?，F(xiàn)代研究[23]發(fā)現(xiàn)，皮下淺刺可刺激皮下疏松結締組織中成纖維細胞，通過整合素途徑、絲裂原激活的蛋白激酶途徑以及其他未知的特殊分子通道，將針刺的機械力傳到細胞內，實現(xiàn)力學—化學的轉化，由此調節(jié)細胞功能，進而調節(jié)全身的生理病理狀態(tài)。此外，毫火針半刺法通過借助火力，刺激皮部，溫而通之，以陽達陽。

本研究采用的陰陵泉、陽陵泉是臨床常用的相對穴之一?！端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者筋之府”，可見膝骨性關節(jié)炎可屬于經筋病。陽陵泉是足少陽膽經的合穴，膽的下合穴，八會穴之筋會，五行屬土，具有舒筋活絡的作用。陰陵泉是足太陰脾經五輸穴的合穴，五行屬水，具有健脾利濕的作用。陰陵泉、陽陵泉相配伍，一陰一陽，相互制約，相互促進，清熱利濕，舒筋活絡，消腫止痛之功益彰[24]。正如《玉龍歌》所記載：“膝蓋紅腫鶴膝風，陽陵二穴亦堪攻”。既往動物實驗研究[25]表明，針刺陰陵泉、陽陵泉，能夠提高大鼠血清中能調節(jié)免疫功能、內分泌功能等參與多種生命活動調控的P 物質水平，發(fā)揮多種生理作用。血海、梁丘也是臨床常用對穴。血海屬脾經，梁丘屬胃經，兩穴相配，一陰一陽，一臟一腑，理氣調血，相輔相成。足三里為胃經合土穴、下合穴，具有調和氣血、強體健身、發(fā)汗解表、健脾利濕之功效。故本研究選取陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、足三里穴進行治療。

本研究結果顯示，在常規(guī)治療基礎上，應用毫火針半刺法治療急性期寒濕痹阻型膝骨性關節(jié)炎患者，不僅可以降低疼痛VAS 評分和關節(jié)功能Lequesne指數評分，同時還可以降低關節(jié)液中IL-6和TNF-α 水平。表明毫火針半刺法治療急性期寒濕痹阻型膝骨性關節(jié)炎患者療效確切，可有效減輕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動功能，其機制可能與抑制炎癥反應有關。