高浚洋， 盧春鍵， 袁金筠 ，朱燕嫻， 沈悅， 王晨洋， 皮敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

中風(fēng)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱為“腦血管意外”“腦卒中”，其臨床表現(xiàn)為突然昏仆、不省人事、肢體麻木、半身不遂、舌謇不語等。本病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。全球每年約有500 萬患者死于中風(fēng)，并且隨著年齡的增長，中風(fēng)發(fā)病率也隨之遞增[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，有50%以上的急性中風(fēng)患者患有睡眠障礙[3]，包括失眠、覺醒障礙、日間嗜睡等，嚴(yán)重的中風(fēng)后睡眠障礙不僅會影響肢體康復(fù)，還會誘發(fā)其他一系列并發(fā)癥，增加腦梗死復(fù)發(fā)率[4]，其中，中風(fēng)后失眠的發(fā)病比例最高，且往往不被重視[5]。除了積極治療原發(fā)病，目前對中風(fēng)后失眠的治療，西醫(yī)主要采用催眠藥物、抗抑郁藥物、心理療法等，但由于長期服用產(chǎn)生成癮性或戒斷反應(yīng)，許多患者依從性較差。針刺作為我國傳統(tǒng)治療手段，相比于西藥具有副作用少、起效快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。研究[6]表明，針刺療法對于中風(fēng)后失眠的治療具有一定的優(yōu)勢，可顯著改善患者睡眠情況，提升患者生活質(zhì)量，減輕患者家庭及社會負(fù)擔(dān)。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過收集相關(guān)文獻(xiàn)，探討治療中風(fēng)后失眠的針刺選穴規(guī)律，以期為臨床針刺治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），美國醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、核心合集數(shù)據(jù)庫（Web of Science）以及荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Embase）等各大數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞為：“中風(fēng)or卒中”，“針刺or 針灸”，“失眠or 睡眠障礙”，英文檢索詞為：“Acupuncture therapy”，“insomnia after stroke”，“sleep disorder after stroke ”。檢索年限為數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年10 月。將查找到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express軟件進(jìn)行篩選。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察組以針刺療法為主要干預(yù)措施，如合并其他基礎(chǔ)治療，則試驗(yàn)組和對照組的基礎(chǔ)治療應(yīng)保持一致；（2）研究對象符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且明確失眠為伴隨癥狀；（3）文獻(xiàn)中含有明確的穴位名稱；（4）文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察組主要干預(yù)措施非針刺治療或包含其他有可能影響結(jié)局指標(biāo)的治療措施；（2）排除文獻(xiàn)綜述類、個案類、動物研究類、機(jī)制研究類等；（3）同一作者發(fā)表的內(nèi)容相近的文獻(xiàn)，選取最新發(fā)表的一篇；（4）非中風(fēng)因素，如抑郁、焦慮等引起的失眠癥狀；（5）內(nèi)容缺失或資料不完善的文獻(xiàn)。

1.4 腧穴名稱規(guī)范化

文獻(xiàn)納入的腧穴以及經(jīng)絡(luò)名稱參照2006 年版國家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴名稱與定位》[8]以及國內(nèi)臨床專家特殊經(jīng)驗(yàn)用穴如“靳三針”[9]進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 文獻(xiàn)篩選流程

將檢索到的文獻(xiàn)根據(jù)標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，排除重復(fù)文獻(xiàn)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，提取信息，內(nèi)容包括：篇名、作者、干預(yù)措施等。按照主穴和配穴為一組針刺處方的原則提取處方。以上操作由兩名研究者獨(dú)立完成，完成后雙方交叉核對，若存在異議，則由第三方進(jìn)行處理。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 針刺治療中風(fēng)后失眠文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart for screening literature on acupuncture for post-stroke insomnia

1.6 數(shù)據(jù)庫建立

運(yùn)用Excel 2021軟件，將納入的針刺處方錄入其中，建立腧穴使用頻次、穴位歸經(jīng)等數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

聚類分析使用SPSS Statistics 制作冰狀圖及樹狀圖；關(guān)聯(lián)分析方法使用SPSS Modeler Subscription Version 軟件的Apriori 算法，設(shè)置最低支持度和最低置信度進(jìn)行分析。支持度：表示某個項(xiàng)集出現(xiàn)的頻率，也就是包含該項(xiàng)集的交易數(shù)與總交易數(shù)的比例。置信度：指同時包含A項(xiàng)和B項(xiàng)的交易數(shù)與包含A項(xiàng)的交易數(shù)之比。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入文獻(xiàn)117篇，針刺處方119個，腧穴116個，累計使用頻次887次。

2.2 高頻腧穴頻率及使用頻次分析

所納入的腧穴中，將使用頻次不低于15 次的腧穴列為高頻腧穴，共得到腧穴16 個。將其按照使用頻次由高到低的順序排列依次為：百會、三陰交、內(nèi)關(guān)、神庭、神門、四神聰、印堂、足三里、太沖、安眠、氣海、太溪、水溝、關(guān)元、申脈、中脘。結(jié)果見表1。

表1 針刺治療中風(fēng)后失眠高頻腧穴使用頻率及頻次分布Table 1 Usage frequency and frequency distribution of high-frequency acupoints used in acupuncture for poststroke insomnia

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

對所納入的腧穴進(jìn)行歸經(jīng)分析，結(jié)果顯示：使用頻次最多的為督脈，占總頻次的26.72%（237/887），其次為經(jīng)外奇穴、足太陽膀胱經(jīng)和任脈。腧穴歸經(jīng)情況見表2。

表2 針刺治療中風(fēng)后失眠歸經(jīng)頻次統(tǒng)計Table 2 Frequency statistics of acupuncture for post-stroke insomnia returning to the meridian

2.4 腧穴所在部位分析

將所有納入的116 個穴位按照人體四肢、頭項(xiàng)、胸腹、腰背四個部分進(jìn)行分區(qū)，結(jié)果顯示：使用最頻繁的為頭項(xiàng)部穴位，共計使用頻次達(dá)到367次，占總頻次的41.38%，其次為四肢部、胸腹部及腰背部。結(jié)果見表3。

表3 針刺治療中風(fēng)后失眠常用腧穴所在部位頻次統(tǒng)計Table 3 Frequency statistics of acupoints commonly used in acupuncture for post-stroke insomnia

2.5 特定穴使用頻次分析

將所納入腧穴中的特定穴進(jìn)行分析，包括五輸穴、原穴、八脈交會穴、絡(luò)穴、郗穴、募穴、俞穴等。其中，使用頻次最高的為原穴，占總使用頻次的14.32%，其次為八脈交會穴（9.81%）和五輸穴中的“輸穴”（9.24%），結(jié)果見表4。

表4 針刺治療中風(fēng)后失眠特定穴關(guān)聯(lián)分析Table 4 Association analysis of specific acupoints for post-stroke insomnia

2.6 聚類分析

針對119 個針刺處方中的16 個高頻腧穴（頻次≥15次）進(jìn)行聚類分析。根據(jù)使用頻次分類，可將高頻穴位區(qū)分為3大類。第1類：百會；第2類：四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交、神門、神庭；第3類：申脈、中脘、足三里、太沖、印堂、安眠、太溪、氣海、關(guān)元、水溝。結(jié)果見圖2。

圖2 針刺治療中風(fēng)后失眠高頻腧穴樹狀圖Figure 2 Dendrogram of high frequency acupoints inacupuncture for post-stroke insomnia

2.7 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

將本研究所納入的119 個針刺處方中的116 個腧穴通過Apriori 算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，最低條件支持度設(shè)為10.00%，最低規(guī)則置信度為90.00%，將兩者作為關(guān)聯(lián)性分析的評價指標(biāo)。結(jié)果獲得14 條關(guān)聯(lián)規(guī)則模塊，結(jié)果見表5。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析繪制針刺治療中風(fēng)后失眠腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖，結(jié)果顯示：百會-三陰交，百會-神庭兩項(xiàng)關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。網(wǎng)狀圖連線粗細(xì)體現(xiàn)了二者關(guān)聯(lián)度高低。結(jié)果見圖3。

表5 針刺治療中風(fēng)后失眠腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 5 Association rule analysis of compatibility of acupuncture for post-stroke insomnia

圖3 針刺治療中風(fēng)后失眠腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖Figure 3 Association rule networks of compatibility of acupuncture for post-stroke insomnia

3 討論

中風(fēng)后失眠是中風(fēng)后常見并發(fā)癥[10-11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腦卒中伴失眠的發(fā)病機(jī)制未完全清楚，目前認(rèn)為，其機(jī)制可能與卒中損傷睡眠相關(guān)腦部解剖結(jié)構(gòu)以及應(yīng)激引起的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌失衡相關(guān)[12]。中風(fēng)后失眠會引起一系列有害影響，比如：身體機(jī)能下降、焦慮、抑郁等[13]。目前，中風(fēng)后失眠的治療方法主要采取口服苯二氮卓類藥物、褪黑素受體激動劑、血清素受體拮抗劑、抗焦慮抑郁藥等藥物。這些藥物雖然對失眠能取得良好療效，但易產(chǎn)生藥物成癮和戒斷反應(yīng)以及認(rèn)知障礙等一系列不良反應(yīng)，且長期服用會在一定程度上影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)[14-16]，目前需要尋找更有效的治療方法來解決患者的睡眠問題。

中風(fēng)后失眠，屬于中醫(yī)學(xué)中“中風(fēng)”與“不寐”二者的合病。歷代醫(yī)家認(rèn)為，中風(fēng)后失眠患者氣血運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng)則不寐，病位在心、腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》中記載：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰……陽氣盡陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛，盛則寤矣?！薄吨T病源候論》有云：“大病之后，臟腑尚虛……陰氣虛衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠?！闭f明其根本病機(jī)為陰陽失調(diào)，陽不入陰。當(dāng)以引陽入陰，調(diào)整陰陽平衡為治療原則。中醫(yī)針刺療法可平衡陰陽，有效修復(fù)受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善中風(fēng)后失眠癥狀[17-18]。

本研究對針刺治療中風(fēng)后失眠文獻(xiàn)的腧穴歸經(jīng)、所在部位分析發(fā)現(xiàn)，使用頻次最多的是督脈穴位，且大多位于頭部，其次是足太陽膀胱經(jīng)、任脈。督脈為陽經(jīng)之海，統(tǒng)領(lǐng)諸陽之氣，《素問·骨空論》有云：“督脈者……上額交巔，入絡(luò)腦……如循膂絡(luò)腎……上貫心。” 腦為元神之府，是人體精神思維活動所居之處，督脈主干循行入絡(luò)腦。其支脈又聯(lián)絡(luò)心腎，針刺督脈穴位，可通絡(luò)養(yǎng)心安神，平調(diào)神傷，安神定志。研究[19]發(fā)現(xiàn)，針刺頭部督脈穴位可降低炎性因子的釋放，調(diào)節(jié)氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)的水平，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而有效改善患者的睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能。中醫(yī)認(rèn)為，人的魂、神、意、魄、志分屬于五臟，故神志疾病與五臟息息相關(guān)，足太陽膀胱經(jīng)與督脈相鄰，發(fā)陽氣于表，其背俞穴為五臟六腑經(jīng)氣輸注之處，通過刺激相應(yīng)背俞穴調(diào)理臟腑及陰陽平衡，使五臟得安，從而改善失眠癥狀。肖永杰等[20]選取80 例亞急性失眠患者隨機(jī)分為2 組，觀察組采用推拿結(jié)合叩刺督脈及膀胱經(jīng)治療，對照組口服艾司唑侖片，2 組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表各項(xiàng)評分均比治療前有明顯降低，但觀察組評分及臨床療效明顯優(yōu)于對照組。足太陽膀胱經(jīng)及督脈皆入絡(luò)腦，且聯(lián)絡(luò)多個臟腑，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則。任脈為“陰脈之?！?，總司陰經(jīng)之氣，與督脈合用，可調(diào)整陰陽，使陽于夜間入于陰，則病癥自愈。

針刺治療中風(fēng)后失眠在特定穴的選擇上，使用最多的為原穴，其中，神門、太沖、太溪三者使用最多。原穴為原氣流注部位，原氣通過三焦散于五臟六腑，可通達(dá)三焦，調(diào)節(jié)臟腑功能?！鹅`樞·九針十二原》中言：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原?！边\(yùn)用原穴可安心神，張錫純認(rèn)為，“心腦共主神明”，配合督脈穴，可心腦同治。同時，針刺治療中風(fēng)后失眠還重視奇穴的運(yùn)用，王鵬博等[21]研究發(fā)現(xiàn)，通過電針?biāo)纳衤斞?，可顯著增加患者Beta頻段標(biāo)準(zhǔn)化功率值，增強(qiáng)腦電覺醒活動。王子豪[22]選用四神聰、安眠等穴位治療中風(fēng)后失眠，臨床療效明顯高于常規(guī)西藥組。

關(guān)聯(lián)分析和聚類分析結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)度最高的組穴為百會-風(fēng)府-神庭，三者同屬督脈，均位于頭項(xiàng)部。百會別名“三陽五會”，通百脈，總攝陽經(jīng)，上行入腦，可寧神解郁。《道藏》云：“天腦者，一身之宗，百神之會，故名百會?！卑贂ㄎ惶帋p頂，為百脈之匯，深處即為腦之所在，且百會為督脈上的經(jīng)穴，督脈又歸屬于腦?？梢姲贂ㄅc腦密切聯(lián)系，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。風(fēng)府為督脈、陽維脈、足太陽膀胱經(jīng)交會穴，有助于陽入于陰，寤寐故能如常[23]。神庭為督脈、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)交會穴，督脈的上行之氣在此聚集。《景岳全書·不寐》云：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。”陰陽不交而至神亂不寐，可調(diào)神治之。神庭為督脈陽氣上行相聚之處，可調(diào)節(jié)陽氣出入，與陰氣相平衡?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，電針百會-神庭組穴可緩解自主神經(jīng)功能紊亂，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平[24]，促進(jìn)患者血液循環(huán)，激活腦部神經(jīng)，改善大腦缺血的狀態(tài)，調(diào)節(jié)腦內(nèi)活性物質(zhì)，增強(qiáng)病灶周圍正常細(xì)胞的代償功能，從而改善患者睡眠癥狀[25]。另有研究[26]發(fā)現(xiàn)，刺激神庭可以有效改善額葉區(qū)的功能和結(jié)構(gòu)以調(diào)治失眠。

綜上所述，針刺治療中風(fēng)后失眠取穴以督脈、足太陽膀胱經(jīng)、任脈及頭項(xiàng)部穴位為主，并且注重經(jīng)外奇穴的運(yùn)用，百會-神庭-三陰交可作為核心穴位用于臨床參考。但本研究尚存在一定的局限性，針刺治療中風(fēng)后失眠多采用聯(lián)合療法，且臨床評價標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一，因此，尚需進(jìn)一步納入設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，獲得更精確的數(shù)據(jù)，以更好地服務(wù)于臨床。