孫曉卉，高 聰，張 紅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease, PID）主要是指盆腔腹膜、盆腔生殖器官及其周圍結(jié)締組織發(fā)生的炎癥病變。PID若誤治或未得到及時(shí)有效治療則可導(dǎo)致盆腔炎性疾病后遺癥（sequel of pelvic inflammatory disease, SPID），主要臨床癥狀為炎癥反復(fù)發(fā)作、持續(xù)性慢性盆腔痛、異位妊娠、不孕癥等[1]。研究發(fā)現(xiàn)該病在我國(guó)門診發(fā)病率為10.1%，年齡以30～40歲居多[2-3]，并且SPID是導(dǎo)致不孕癥的重要原因。一項(xiàng)有關(guān)不孕癥的流行病學(xué)調(diào)查顯示，30%～40%女性不孕是由輸卵管因素引起，其中PID則是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因，發(fā)生一次PID即可導(dǎo)致不孕的概率為8%～12%[4-5]。SPID發(fā)作次數(shù)與不孕癥發(fā)生概率呈正相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[6]表明SPID反復(fù)發(fā)作的原因可能與相關(guān)細(xì)胞因子參與或介導(dǎo)體內(nèi)免疫、性激素水平變化、血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。目前西醫(yī)治療多為抗生素或手術(shù)治療，但由于該病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，故極易使患者產(chǎn)生耐藥及明顯的消化道反應(yīng)[7]。手術(shù)對(duì)于盆腔內(nèi)部的損傷及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥使大多數(shù)患者并不愿意選擇手術(shù)治療，從而不能達(dá)到良好的治療效果。

中醫(yī)學(xué)多將盆腔炎性疾病后遺癥歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“痛經(jīng)”“不孕癥”等范疇[8]。張紅教授為第二批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承于吉林省名中醫(yī)董克勤教授，對(duì)多種婦科疾病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。其在SPID上提出了新的見(jiàn)解，認(rèn)為SPID的主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。疾病的產(chǎn)生是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)失衡的結(jié)果，“陽(yáng)化氣，陰成形”過(guò)程的動(dòng)態(tài)平衡維持著人體生理功能的有序進(jìn)行。張紅教授認(rèn)為SPID的病理改變?yōu)橛行螌?shí)體，為陰，故基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，在治療中應(yīng)重視溫通之法。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”為機(jī)體生理病理之根本

“陽(yáng)化氣，陰成形”出自于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》[9]。該篇用自然界萬(wàn)物的生長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)規(guī)律對(duì)“陰陽(yáng)”進(jìn)行了高度概括，如：“清陽(yáng)為天，濁陰為地。地氣上為云，天氣下為雨，雨出天氣，云出地氣?！标?yáng)輕清無(wú)形上而為天，陰重濁下而為地。陽(yáng)化氣為雨，陰成形為云，從而滋養(yǎng)萬(wàn)物。陰陽(yáng)之間的平衡打破則導(dǎo)致自然界中各種災(zāi)害的發(fā)生。根據(jù)意象思維，人體中有形臟腑、無(wú)形之氣之間的功能轉(zhuǎn)化亦可由此而類比?！额惤?jīng)》曰：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣。陰?kù)o而凝，故成形?！盵10]陽(yáng)氣溫煦推動(dòng)體內(nèi)有形精微物質(zhì)氣化，從而維持機(jī)體正常生命活動(dòng)；陰氣沉靜凝煉將無(wú)形之氣化為有形陰精，從而周流全身濡養(yǎng)臟腑、四肢百骸?！瓣?yáng)化氣，陰成形”過(guò)程的動(dòng)態(tài)平衡維持著人體生理功能的有序進(jìn)行，一旦平衡打破，“陽(yáng)化氣不及”從而致“陰成形太過(guò)”，導(dǎo)致疾病發(fā)生。

2 從“陽(yáng)化氣，陰成形”探析SPID病因病機(jī)

2.1 陽(yáng)化氣不及 陽(yáng)化氣不及為SPID發(fā)病基礎(chǔ)。SPID發(fā)病之初多由熱毒瘀血直接傷及沖脈、任脈致瘀血停積，使脈道不通或血溢脈外而形成離經(jīng)之血所導(dǎo)致，故在急性發(fā)病期選擇西藥抗炎或抗生素等苦寒藥物以治其標(biāo)多療效顯著。至熱毒已去而正氣未復(fù)，此時(shí)機(jī)體處于邪已去，損未補(bǔ)之態(tài)。《靈樞·逆順?lè)适荨份d：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽(yáng)，灌諸精。”人體內(nèi)的精血津液等精微物質(zhì)皆有賴于陽(yáng)氣的溫化推動(dòng)作用，進(jìn)而周流全身發(fā)揮濡養(yǎng)諸臟腑的功能。若此時(shí)仍用大量苦寒清熱之品則直接損耗陽(yáng)氣，使陽(yáng)化氣不足。如《素問(wèn)·舉痛論篇》中記載：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”故患者可出現(xiàn)反復(fù)下腹部疼痛?，F(xiàn)代女性由于環(huán)境、生活因素的影響，體質(zhì)多以陽(yáng)虛為主，正如《四圣心源·婦人解》中記載：“婦人之病，多在肝脾兩經(jīng)……而陽(yáng)虛積冷者多，陰虛結(jié)熱者少”。而且PID急性期寒涼之品的應(yīng)用進(jìn)一步損傷體內(nèi)尚存的陽(yáng)氣。有研究[11-12]調(diào)查了SPID的體質(zhì)，結(jié)果顯示SPID患者最常見(jiàn)體質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)，并認(rèn)為在治療中應(yīng)重視陽(yáng)氣的調(diào)護(hù)。SPID中醫(yī)病機(jī)以寒凝濕阻血瘀為主，且腎陽(yáng)虛是現(xiàn)代女性不孕、卵巢功能下降的常見(jiàn)因素[13-14]。故陽(yáng)化氣不及，無(wú)力溫煦致使精微物質(zhì)聚而化為痰濁瘀血為發(fā)病基礎(chǔ)。

2.2 陰成形太過(guò) 陰成形太過(guò)為SPID發(fā)病因素。SPID反復(fù)發(fā)作的根源在于伏邪藏于內(nèi)，即痰濁瘀血等陰邪成形太過(guò)。正如《臨證指南醫(yī)案》中記載：“奇經(jīng)沖任蹺維諸脈，皆肝胃隸屬，脈不循序流行，氣血日加阻痹，失治，必結(jié)瘕聚痃痞之累?！被颊哂捎诩毙云诤疀鏊幬锏倪^(guò)度使用致使血脈寒凝，或離經(jīng)之血停滯日久從而導(dǎo)致殘瘀敗血稽留；加之病程日久，憂思、勞倦傷脾，導(dǎo)致痰瘀搏結(jié)阻滯脈道，故久難成孕；而痰濁瘀血既是疾病的病理產(chǎn)物，又可成為發(fā)病因素進(jìn)一步阻礙陽(yáng)氣，如此形成惡性循環(huán)。故該病多有受寒、勞累、性生活后反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。

3 治則治法

3.1 溫陽(yáng)化氣 張紅教授辨治SPID以溫陽(yáng)化氣為主，尤重經(jīng)前期。SPID患者反復(fù)發(fā)作的根源在于沖任寒凝致使痰瘀停留，即伏邪停于內(nèi)，遇寒遇勞則可發(fā)病，故應(yīng)先溶解體內(nèi)沉積日久的痰瘀。在臨床中患者就診的主要癥狀多為持續(xù)性下腹疼痛，這與患者在反復(fù)發(fā)作或治療過(guò)程中過(guò)量過(guò)久使用苦寒清熱之品有關(guān)。沖任虛寒，血停不行，胞宮無(wú)血溫養(yǎng)，譬如數(shù)九寒冬，天寒地凍，無(wú)以溫煦。《傅青主女科》記載：“寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭(zhēng)而作疼痛?！惫蕪埣t教授提出此時(shí)治療多注重溫陽(yáng)以散寒，其主要目的有二：一是使局部瘀血得以溶解而不加重沖任之虛，正所謂“血得溫則行”從而減輕患者持續(xù)性腹痛；二是瘀血停滯日久恐其因寒聚而化水，從而選用溫藥取“病痰飲者，以溫藥和之”之意，以防血聚為水，故多選用肉桂、杜仲、巴戟天等藥以散寒而消融痰瘀，同時(shí)配以女貞子、墨旱蓮、大血藤、敗醬草為基本方。其中肉桂守而不走，引火歸元，助陽(yáng)以行瘀；《本草新編》記載：“巴戟天，溫而不熱，健脾開(kāi)胃，既益元陽(yáng)，復(fù)填陰水”；鹽杜仲補(bǔ)益肝腎以強(qiáng)腰膝；三藥相配直走下焦，配以二至丸（女貞子、墨旱蓮）以求陰中求陽(yáng)之意；大血藤、敗醬草稍稍清熱卻不苦寒，有防止久積之瘀停而化熱之意，但應(yīng)注意中病即止，用量多為15～20 g。此外，張紅教授強(qiáng)調(diào)溫法的用藥之期應(yīng)重在經(jīng)前期即黃體期，此為體內(nèi)陽(yáng)氣逐漸匯聚之期。陽(yáng)氣生長(zhǎng)和順，才可促進(jìn)盆腔瘀血濁液、陰濁之邪消融，從而抑制輸卵管所積水液、盆腔包塊的進(jìn)一步生長(zhǎng)。同時(shí)須根據(jù)患者兼癥以加減：對(duì)于經(jīng)前少腹脹痛明顯者配以烏藥、枳殼，經(jīng)期少腹冷痛者加蘆巴子、細(xì)辛、吳茱萸。

3.2 化痰活血 張紅教授臨床以化痰活血辨治SPID，尤重經(jīng)期。張紅教授認(rèn)為以盆腔包塊、輸卵管阻塞、囊腫來(lái)就診者多病程較長(zhǎng)，體內(nèi)瘀血、痰濕等有形之邪結(jié)聚致，正氣虛損已久。前期雖已使痰瘀融化，但由于正氣虛損無(wú)力祛邪外出，故仍有部分殘留。此時(shí)治療的重點(diǎn)則應(yīng)重在通，排出體內(nèi)已消融之痰瘀，故應(yīng)在前期溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上輔以化痰利濕。痰濕之邪滋膩厚重，浸漬于沖脈、任脈，譬如土壤長(zhǎng)期處于旱澇，故化痰濕亦可謂之通。在用藥時(shí)期方面，張紅教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)重在經(jīng)期。經(jīng)期乃胞宮開(kāi)泄之時(shí)，此時(shí)用化痰藥物促進(jìn)瘀血濁液排出體外可達(dá)到事半功倍之效。故其多用二陳湯合桃紅四物湯加減以化痰活血通脈，同時(shí)活血藥的選擇應(yīng)據(jù)人靈活選用。對(duì)于體質(zhì)尚強(qiáng)、正氣尚足的患者，張紅教授運(yùn)用三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)等攻破之品。其中蟲(chóng)類藥物的用量多為3～6 g，因蟲(chóng)類藥物搜刮之效較強(qiáng)，恐耗傷患者本已損耗之正氣；莪術(shù)、三棱則可用至20 g。體型肥胖者，張紅教授則配以蠶砂、蒼術(shù)、佩蘭加強(qiáng)化痰祛濕之力。體質(zhì)稍弱不耐攻伐之人則選用藥性平和、攻中有補(bǔ)之品，如針對(duì)包塊或息肉，張紅教授往往尤善用僵蠶-烏梅這一藥對(duì)。其中僵蠶辛、咸，具有祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)之用；烏梅酸、澀，外用可祛腐蝕瘡，消除胬肉。二藥一散一收，可增強(qiáng)散結(jié)平胬之效。

3.3 健脾養(yǎng)血以防復(fù) 血液正常運(yùn)行的關(guān)鍵有二：一為脈道通利，二為脈管舒調(diào)不拘?；颊呓?jīng)溫通之后，脈管拘急痙攣之勢(shì)已解，體內(nèi)停積之邪已排，體內(nèi)陰精處于空虛之態(tài)。且“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，則極易再感邪氣而發(fā)病。故此時(shí)治療重點(diǎn)應(yīng)在于補(bǔ)養(yǎng)精血，張紅教授多用八珍湯為基本方以健脾益氣養(yǎng)血。對(duì)于處于絕經(jīng)前后的患者，張紅教授臨證喜用葛根、升麻。葛根、升麻不僅可升發(fā)脾胃之清陽(yáng)，且配伍活血藥亦可使沖脈、任脈升降平衡條達(dá)，同時(shí)可以保護(hù)卵巢功能，從而防止患者由于病程之久導(dǎo)致卵巢功能減退。其用量多為6～9 g。對(duì)于育齡期有備孕需求的患者，張紅教授則在經(jīng)后期稍配以防風(fēng)、羌活等“風(fēng)藥”。風(fēng)性主動(dòng)，優(yōu)勢(shì)卵泡可借風(fēng)之力而排出。

4 隨癥加減

SPID病情反復(fù)，常合并并發(fā)癥，故張紅教授在治療上提倡辨病、辨證、辨癥結(jié)合，同時(shí)這也正是中醫(yī)治療疾病的優(yōu)勢(shì)所在。故在治療中除了據(jù)其病機(jī)調(diào)其體內(nèi)陰陽(yáng)外，張紅教授尚注重根據(jù)患者的癥狀而加減，以改善盆腔內(nèi)部微環(huán)境。

對(duì)于臨床腹痛明顯者，張紅教授予醋延胡索、白芷?！侗静菥V目》中記載延胡索“專治一身上下諸痛”。研究[15]發(fā)現(xiàn)延胡索、白芷配方抑制疼痛的通路有別于單獨(dú)應(yīng)用延胡索，且其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單藥。對(duì)于有盆腔積液的患者，張紅教授多選用益母草-澤蘭、車前草-澤瀉等藥對(duì)以活其血兼利其水；對(duì)于輸卵管阻塞、積水的患者，張紅教授則依據(jù)“取象比類”理論，多選用首烏藤、雞血藤、路路通、王不留行、石見(jiàn)穿、絲瓜絡(luò)等以通絡(luò)；對(duì)于合并有卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、子宮平滑肌瘤者，張紅教授尤善用雞內(nèi)金、皂角刺、連翹藥物組合?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：雞內(nèi)金“中有瓷、石、鋼、鐵皆能消化，其善化瘀積可知”，且“無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”。研究[16]發(fā)現(xiàn)雞內(nèi)金可明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，改善全血與血漿黏度，在治療閉經(jīng)、乳腺增生、子宮平滑肌瘤等婦科疾病方面療效顯著。對(duì)于白細(xì)胞升高、輕微發(fā)熱者，張紅教授多選用鬼箭羽[17]、赤芍、當(dāng)歸。三藥合用不僅有活血散結(jié)之效，尚有抑菌、消炎之效[18-19]。對(duì)于帶下量多、臭穢明顯者，張紅教授則加薏苡仁、魚(yú)腥草，以解毒散結(jié)消癰。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，23歲，2020年10月24日初診。主訴：下腹疼痛伴月經(jīng)減少2個(gè)月余。患者2個(gè)月余前診斷為慢性盆腔炎，經(jīng)抗炎治療2周無(wú)緩解，月經(jīng)7/（28～32），末次月經(jīng)：2020年10月12日。量少，較以往少一半，伴有血塊，無(wú)痛經(jīng)，前次月經(jīng)：2020年9月16日。經(jīng)前經(jīng)后腰痛，小腹痛明顯，經(jīng)前乳脹痛?；颊咦允銎剿毓ぷ鲏毫Υ?，時(shí)常熬夜加班。未婚，有性生活，G0P0，輔助檢查：子宮未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)附件區(qū)增粗，盆腔積液20 mL。婦科檢查：外陰為已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，未見(jiàn)充血；宮頸光滑，舉搖痛（+），觸血（-）；子宮前位，活動(dòng)度好，抬舉痛（-），壓痛（+）；附件對(duì)合度好，右側(cè)壓痛（+）?？滔掳Y見(jiàn)：下腹疼痛，勞累及受涼后加重，腰酸疲乏，畏寒，無(wú)明顯汗出，帶下量多，色白質(zhì)稀，情緒易怒，納眠可，大便不成形。舌質(zhì)淡苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲增粗，脈沉弦。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：婦人腹痛；辨證：脾腎陽(yáng)虛，痰瘀阻滯證。治法：溫補(bǔ)脾腎，輔以化痰活血。處方：鹽杜仲25 g，桂枝10 g，狗脊15 g，炙黃芪20 g，麩炒白術(shù)30 g，黨參15 g，醋香附10 g，大血藤30 g，北敗醬草30 g，炒蒼術(shù)20 g，白芷20 g，延胡索20g，益母草20 g，首烏藤15 g，蠶砂10 g，川芎15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2020年11月11日，患者訴2020年11月10日小腹輕微疼痛，伴腰痛，無(wú)乳脹，帶下量減少，大便成形，疲乏減輕，夜寐欠佳，兩膝痛（以右側(cè)甚）；舌質(zhì)暗紅，苔少脈沉細(xì)。辨證：痰瘀阻滯，氣血虧虛。治法：化痰活血，輔以健脾養(yǎng)血。處方：醋香附10 g，醋柴胡10 g，陳皮15 g，青皮6 g，炒蒼術(shù)20 g，車前草15 g，大血藤30 g，敗醬草30 g，益母草15 g，白芷20 g，延胡索20 g，炒杜仲25 g，威靈仙10 g，麩炒白術(shù)25 g，黨參15 g，炙黃芪15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2020年12月10日，患者訴腹痛、腰痛明顯減輕，畏寒減輕，眠可，二便和；舌紅少苔脈沉弦。復(fù)查B超示：子宮及雙附件未見(jiàn)異常，未見(jiàn)盆腔積液。處方：醋香附10 g，白芷20 g，延胡索20 g，大血藤30 g，鹽杜仲30 g，麩炒白術(shù)30 g，雞血藤25 g，遠(yuǎn)志15 g，狗脊15 g，羌活20 g，益母草20 g，澤蘭20 g，鹿角霜10 g，赤芍15 g。7劑，1劑/d,水煎服，早晚分服。

患者隨證加減調(diào)理1個(gè)月后，諸癥消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者曾用抗炎藥物治療2周后療效欠佳，其主要原因在于患者局部瘀血阻滯?？寡姿幬锒酁榭嗪鍩嶂?，反而加重其體內(nèi)瘀血痰濕積聚于病處，導(dǎo)致新血不生、瘀血不去，故可見(jiàn)經(jīng)量明顯減少。因此首先應(yīng)溫陽(yáng)散寒，方中鹽杜仲、桂枝、狗脊溫腎散寒強(qiáng)腰膝；黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣；延胡索、白芷、敗醬草、大血藤直達(dá)病所，活血止痛；蒼術(shù)、蠶砂運(yùn)化痰濕；香附通調(diào)氣機(jī)，加強(qiáng)化痰散瘀之效，以松解局部粘連，同時(shí)防止停滯日久的瘀血化熱；由于患者此時(shí)恰逢排卵期，故配以川芎，借此風(fēng)藥之力配以益母草、首烏藤以促卵泡排出。全方共奏溫陽(yáng)理氣消瘀之功。2診時(shí)患者大便已成形，帶下量明顯減少，乳脹消失，可見(jiàn)陽(yáng)虛寒濕之癥已減輕，恰值患者即將行經(jīng)，故此時(shí)應(yīng)重在通，使得消融之痰瘀借期得以排出，故在前方基礎(chǔ)上加陳皮、青皮，取二陳湯之意，并配以柴胡、車前草、威靈仙以理氣燥濕、化痰通絡(luò)，促進(jìn)經(jīng)期瘀血濁液的排出。3診時(shí)患者腰痛、腹痛減輕，盆腔積液消失，但仍有畏寒，考慮患者久病，正氣尚未恢復(fù)，故以健脾養(yǎng)血為主。此時(shí)恰逢患者處于經(jīng)前期，故應(yīng)輔以溫陽(yáng)活血，促進(jìn)經(jīng)血排出。方中白術(shù)、鹽杜仲、鹿角霜、狗脊補(bǔ)腎健脾，強(qiáng)壯腰膝；雞血藤、大血藤等藤類藥物養(yǎng)血兼活血；患者仍有腰痛，故配延胡索、白芷以止痛；益母草、澤蘭、赤芍活血但不苦寒，配以香附、羌活助其活血通脈之力。諸藥合用，使沖任氣血調(diào)和、脈絡(luò)通調(diào)，其病自愈。

6 小結(jié)

張紅教授認(rèn)為疾病是體內(nèi)陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)失衡的結(jié)果。現(xiàn)代女性由于飲食不節(jié)、赤足涉水等多損傷體內(nèi)陽(yáng)氣。如《傅青主女科·種子篇》云：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長(zhǎng)魚(yú)龍。”故治療婦科疾病應(yīng)注重顧護(hù)陽(yáng)氣。

張紅教授提出SPID疾病特點(diǎn)可概括為虛、寒、濕、瘀，以陽(yáng)化氣不及為發(fā)病基礎(chǔ)，陰成形太過(guò)為發(fā)病因素，且二者可相互影響，互為因果。故其提出以溫陽(yáng)散寒、化痰通絡(luò)為根本治法，并依據(jù)女性經(jīng)期不同階段分別治以溫陽(yáng)化氣、化痰活血、健脾養(yǎng)血。