朱遠(yuǎn)星, 彭知軍, 杜書杰, 許開軍, 劉建平, 張宇飛
(1.鄭州華潤(rùn)燃?xì)夤煞萦邢薰? 河南 鄭州 450000; 2.華潤(rùn)(集團(tuán))有限公司,廣東 深圳 518053; 3.湖北建科國(guó)際工程有限公司, 湖北 武漢 430073)
住建部發(fā)布的《2021年城市建設(shè)統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示,“十三五”期間,全國(guó)共建設(shè)城市天然氣管道352 465 km,新增用氣人口12 740×104人[1]。在天然氣行業(yè)高速發(fā)展同時(shí),需注意的事實(shí)是:城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩[患呈現(xiàn)點(diǎn)多面廣的局面,施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜,施工過程中安全事故時(shí)有發(fā)生,造成人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。如2018年安徽省淮南市某地開挖燃?xì)鉁喜圻^程中發(fā)生圍墻倒塌,造成3人死亡,1人受傷;2014年江蘇省蘇州市某地進(jìn)行中壓天然氣管道碰接,閥門井內(nèi)氮?dú)庑孤┰斐?人死亡[2]。
國(guó)內(nèi)外專業(yè)機(jī)構(gòu)及學(xué)者對(duì)城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)工程施工安全事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和原因分析。2017年,美國(guó)勞工部職業(yè)安全與健康管理局(Occupational Safety and Health Administration)[3]統(tǒng)計(jì)了2013—2017年489起石油和天然氣重大傷亡事故,結(jié)果表明,導(dǎo)致人員死亡的主要事故類型為:車輛傷害、被移動(dòng)物體夾傷、爆炸和火災(zāi)、高處墜落、密閉空間和化學(xué)傷害;其中,建設(shè)工程最易發(fā)生的4類事故分別為高處墜落、物體打擊、觸電、機(jī)械傷害[4]。2017年,梁永寬等[5]統(tǒng)計(jì)了我國(guó)100起油氣管道安全事故,原因分析發(fā)現(xiàn)外部因素(第三方破壞、人為影響)占78%;2021年,彭知軍等[2]統(tǒng)計(jì)了我國(guó)多個(gè)城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿?分析了事故發(fā)生的直接原因、間接原因,提出了處理意見、事故防范和整改措施。黃鄭華[6]通過建立燃?xì)庑孤┦鹿蕵?分析出了7種事故類型;邱小林[7]提出建設(shè)期間各相關(guān)單位需加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管。
Wienen等[8-9]指出,采用系統(tǒng)分析模型分析事故可以得到事故的深層原因,針對(duì)原因解決問題可以預(yù)防類似事故的再次發(fā)生。然而,針對(duì)城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿什捎脴?biāo)準(zhǔn)的分析模型進(jìn)行事故原因分析并量化統(tǒng)計(jì)尚未見諸文獻(xiàn),也未見對(duì)事故責(zé)任主體的專項(xiàng)分析。本文基于全國(guó)21個(gè)省市自治區(qū)的49起典型城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿?應(yīng)用事故致因“2-4”模型(24Model)[10]分析各類事故發(fā)生的多層原因,統(tǒng)計(jì)了各類事故責(zé)任主體分布,導(dǎo)出了針對(duì)性預(yù)防建議。以期為我國(guó)“十四五”新建燃?xì)夤こ獭⒗吓f燃?xì)夤艿栏脑靹?chuàng)建安全的生產(chǎn)環(huán)境,減少人員傷亡并降低經(jīng)濟(jì)損失提供參考。
選取2013—2020年各地人民政府、應(yīng)急管理部官網(wǎng)公開報(bào)道的城鎮(zhèn)燃?xì)庑袠I(yè)49起有詳細(xì)事故調(diào)查報(bào)告的城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿首鳛檠芯繉?duì)象。事故共造成63人死亡,80人受傷(其中重傷5人),直接經(jīng)濟(jì)損失6 941.7×104元。
① 地域分布
49起城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿史植荚?1個(gè)省市自治區(qū),地域分布見表1。
表1 城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿实赜蚍植?/p>
② 責(zé)任主體分布
根據(jù)城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿仕劳鋈藛T責(zé)任主體進(jìn)行統(tǒng)計(jì),見表2。
表2 城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿守?zé)任主體分布
由表2可知,工程建設(shè)公司作為責(zé)任主體,在施工中發(fā)生安全事故數(shù)量占比最高;需注意,施工隊(duì)或自然人作為責(zé)任主體的事故數(shù)量占比與燃?xì)夤鞠嗟?。鑒于施工隊(duì)直接承建的工程數(shù)量有限,側(cè)面反映了施工隊(duì)的事故數(shù)量占比較高。建議加強(qiáng)專業(yè)分包、勞務(wù)分包等相關(guān)方管理,嚴(yán)格進(jìn)行準(zhǔn)入管理,嚴(yán)禁以包代管。
為了分析方便,下文施工單位指工程建設(shè)公司和機(jī)電設(shè)備安裝公司,建設(shè)單位指燃?xì)夤?監(jiān)理單位指監(jiān)理公司,其他單位包含勞務(wù)公司、施工隊(duì)或自然人、物流公司。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》[11]規(guī)定的事故等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)的49起城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿?稱為49起事故)主要是一般事故和較大事故,沒有重大事故、特別重大事故。其中一般事故44起,占比89.80%;較大事故5起,占比10.20%。較大事故的事故類型主要是坍塌、中毒和窒息、機(jī)械傷害、淹溺,其他事故均為一般事故類型。
① 不同事故類型發(fā)生數(shù)量、死亡人數(shù)
依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》定義的事故類型,統(tǒng)計(jì)49起事故各類事故數(shù)量、死亡人數(shù)及占比,見表3。由表3可以看出,坍塌、高處墜落、中毒和窒息事故類型死亡人數(shù)占比均在15%以上。
表3 城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕じ黝愂鹿蕯?shù)量、死亡人數(shù)及占比
② 不同事故類型直接經(jīng)濟(jì)損失
依事故類型,統(tǒng)計(jì)49起事故直接經(jīng)濟(jì)損失及占比,見表4。由表4可以看出,坍塌、高處墜落、中毒和窒息事故直接經(jīng)濟(jì)損失均超1 000×104元,占比均超15%。
表4 城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕じ黝愂鹿手苯咏?jīng)濟(jì)損失及占比
③ 不同事故類型平均每起事故直接經(jīng)濟(jì)損失和死亡人數(shù)
依事故類型,計(jì)算平均每起事故直接經(jīng)濟(jì)損失和死亡人數(shù),見表5。由表5可以看出,除去觸電事故外,其他事故類型平均每起事故經(jīng)濟(jì)損失都在100×104元以上,機(jī)械傷害、淹溺事故類型平均每起事故經(jīng)濟(jì)損失都在300×104元以上。
表5 平均每起事故直接經(jīng)濟(jì)損失及死亡人數(shù)
綜合以上分析可知,坍塌、高處墜落、中毒和窒息事故死亡人數(shù)占比以及直接經(jīng)濟(jì)損失均較高,進(jìn)行燃?xì)馐┕r(shí)需重點(diǎn)防范發(fā)生此類事故;另外,機(jī)械傷害、淹溺事故平均每起事故經(jīng)濟(jì)損失均較高,也需加強(qiáng)預(yù)防。
49起事故涉及的燃?xì)夤こ淌┕?nèi)容包括室外天然氣管道安裝、燃?xì)夤艿罍喜坶_挖、點(diǎn)火通氣、室外掛表、定向鉆施工、管道接駁、管道帶壓封堵及管道防腐等。統(tǒng)計(jì)不同事故類型發(fā)生事故時(shí)正在進(jìn)行的施工內(nèi)容及其占比,見表6。
表6 不同事故類型發(fā)生事故時(shí)正在進(jìn)行的施工內(nèi)容及其占比
由表6可知,坍塌事故主要發(fā)生于管道溝槽開挖、調(diào)壓站箱體安裝維護(hù)、工作坑開挖;中毒和窒息事故主要發(fā)生于閥門井、溝槽內(nèi)管道接駁;爆炸事故主要發(fā)生于管道接駁、安裝等。
在進(jìn)行燃?xì)夤こ淌┕r(shí)可據(jù)此針對(duì)特定施工內(nèi)容提高相應(yīng)防護(hù)等級(jí),加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)支護(hù)監(jiān)護(hù),正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品,加強(qiáng)專人監(jiān)管,嚴(yán)格進(jìn)行設(shè)備、人員入場(chǎng)管理,嚴(yán)格落實(shí)技術(shù)交底,嚴(yán)格遵守技術(shù)規(guī)范,有效提高事故防范效果。
24Model是由中國(guó)礦業(yè)大學(xué)(北京)傅貴教授研究團(tuán)隊(duì)提出的事故致因模型,目前已更新至第6版[12]。24Model按照事故發(fā)生的因果關(guān)系將事故原因分為組織因素和個(gè)體因素2大類。組織因素可分為安全文化和安全管理體系2小類,這2小類是事故發(fā)生的根源原因和根本原因。個(gè)體因素可分為人的安全能力、人和物的安全動(dòng)作2小類,人的安全能力體現(xiàn)為安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣、安全心理、安全生理,是事故發(fā)生的間接原因,人的不安全動(dòng)作和物的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因。24Model的靜態(tài)形式見圖1[13]。圖1中,事件包含成功事件和失敗事件,失敗事件即為事故。
圖1 24Model的靜態(tài)形式(第5版)
24Model可用于所有行業(yè)的質(zhì)量、健康、安全、安保、環(huán)境(QHSSE)等各類事故的原因分析與預(yù)防[14]。目前已經(jīng)在煤礦瓦斯爆炸、建筑施工高處墜落、化工安全、天然氣長(zhǎng)輸管道施工、建筑塔式起重機(jī)等方面的事故分析得到了應(yīng)用,并導(dǎo)出了相應(yīng)的預(yù)防措施[15-19]。鑒于此,應(yīng)用該模型對(duì)城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩鹿蔬M(jìn)行原因分析。
① 人的不安全動(dòng)作
人的不安全動(dòng)作是當(dāng)次事故發(fā)生瞬間的具體動(dòng)作,是造成事故的直接原因,是一次性的。根據(jù)動(dòng)作的特點(diǎn)又可分為不安全行動(dòng)、不安全指揮和不安全操作。根據(jù)傅貴等人的定義[20]:不安全行動(dòng)、不安全指揮和不安全操作根據(jù)是否違章、不違章但是否觸發(fā)事故、不違章未曾觸發(fā)事故但是否高風(fēng)險(xiǎn)又可分為9種子類。本研究根據(jù)是否違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第583號(hào))、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第393號(hào))、GB 50319—2019《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》、CJJ 33—2005《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范》、CJJ 51—2016《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)施運(yùn)行、維護(hù)和搶修安全技術(shù)規(guī)程》、JGJ 180—2009《建筑施工土石方工程安全技術(shù)規(guī)程》等,作為判定是否違章的主要依據(jù),根據(jù)事故調(diào)研報(bào)告判定動(dòng)作是否觸發(fā)事故以及是否高風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)49起事故共識(shí)別出了242個(gè)人的不安全動(dòng)作,歸納為17類,不同責(zé)任主體人的不安全動(dòng)作發(fā)生頻次見表7。
表7 不同責(zé)任主體人的不安全動(dòng)作發(fā)生頻次
由表7可知,導(dǎo)致城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕ぐl(fā)生事故的人的不安全動(dòng)作中,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位總發(fā)生頻次最高。從不同責(zé)任主體人的不安全動(dòng)作發(fā)生頻次分析,施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、其他單位人的不安全動(dòng)作發(fā)生頻次占比分別為51.65%、23.97%、8.26%、16.12%。
為預(yù)防事故,施工、建設(shè)、監(jiān)理等單位需從操作規(guī)范、安全指揮、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、隱患排查、安全教育等方面多層次開展安全培訓(xùn),嚴(yán)格要求施工人員(含管理人員、監(jiān)理人員)規(guī)范安全行為;嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)方準(zhǔn)入管理;嚴(yán)格落實(shí)技術(shù)交底,充分發(fā)揮監(jiān)理作用,多措并舉,形成合力,共同防范事故發(fā)生。
② 物的不安全狀態(tài)
物的不安全狀態(tài)指對(duì)當(dāng)次事故的發(fā)生有重要影響的物態(tài),由人的不安全動(dòng)作或者習(xí)慣性動(dòng)作激活,是一次性的。根據(jù)物態(tài)是否違章、是否曾釀成事故、是否具有高風(fēng)險(xiǎn),劃分為3個(gè)子類[20]。
由于物的不安全狀態(tài)并非導(dǎo)致事故發(fā)生的充分條件,事故多數(shù)由人的不安全動(dòng)作直接引發(fā),49起事故調(diào)研報(bào)告僅有20起事故涉及物的不安全狀態(tài),據(jù)此識(shí)別出了23個(gè)物的不安全狀態(tài),歸納為8類,不同責(zé)任主體物的不安全狀態(tài)發(fā)生頻次見表8。
由表8可知,物的不安全狀態(tài)總發(fā)生頻次最高的是焊縫質(zhì)量不合格。從不同責(zé)任主體物的不安全狀態(tài)發(fā)生頻次分析,施工單位、建設(shè)單位、其他單位發(fā)生頻次占比分別為65.22%、8.70%、26.08%,監(jiān)理單位未發(fā)生。
工程施工時(shí)首先要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行周密的隱患排查,確保各設(shè)備設(shè)施狀態(tài)良好且在有效期內(nèi)、防護(hù)措施健全可靠,再安排人員入場(chǎng)施工;施工單位和其他單位尤其要加強(qiáng)設(shè)備安全檢查。
24Model將間接原因定為直接原因發(fā)出者的安全能力缺欠,包含安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣、安全心理和安全生理5方面[20]。根據(jù)傅貴等人對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段的事故調(diào)查報(bào)告的結(jié)論:安全知識(shí)、安全意識(shí)、安全習(xí)慣三者多數(shù)情況下相互交叉,不易獨(dú)立區(qū)分[21-22]。為此,將安全習(xí)慣融入安全知識(shí)或安全意識(shí)進(jìn)行原因分析,重點(diǎn)探討安全知識(shí)缺欠和安全意識(shí)缺欠。安全心理在事故調(diào)查報(bào)告中沒有涉及,暫不予分析。
49起事故共識(shí)別出23個(gè)安全能力缺欠,可歸納為7類,不同責(zé)任主體間接原因發(fā)生頻次見表9。
表9 不同責(zé)任主體間接原因發(fā)生頻次
由表9可知,間接原因總發(fā)生頻次較高的是對(duì)有限空間發(fā)生窒息危險(xiǎn)的知識(shí)不足。施工人員普遍對(duì)特殊作業(yè)(有限空間作業(yè)、高處作業(yè)、帶電作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)等)安全知識(shí)缺欠,造成事故發(fā)生頻次較高。從責(zé)任主體分析,施工單位占73.91%,其他單位占26.09%。建設(shè)單位和監(jiān)理單位沒有發(fā)生。
責(zé)任主體需針對(duì)特殊作業(yè)的安全知識(shí)向施工人員進(jìn)行多輪次的宣貫及應(yīng)急培訓(xùn),包括特殊作業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其原理、安全防護(hù)要點(diǎn)、事故案例警示、應(yīng)急救援程序等,提高施工人員的安全知識(shí)及意識(shí),防范事故發(fā)生。
① 根本原因分析
24Model認(rèn)為事故發(fā)生的根本原因在于安全管理體系缺欠。主要考察相關(guān)責(zé)任主體是否按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建立合規(guī)的安全管理體系,如組織結(jié)構(gòu)、安全方針、監(jiān)督保障、管理程序、作業(yè)文件等[20]。具體到本研究,重點(diǎn)關(guān)注城鎮(zhèn)燃?xì)夤こ淌┕な欠癜凑諛?biāo)準(zhǔn)建立安全組織結(jié)構(gòu)、安全規(guī)章制度和編制施工組織設(shè)計(jì)方案,是否編制應(yīng)急預(yù)案并組織演練,施工資質(zhì)是否健全等。49起事故共識(shí)別出74個(gè)安全管理體系缺欠,歸納為10類,不同責(zé)任主體根本原因發(fā)生頻次見表10。
表10 不同責(zé)任主體根本原因發(fā)生頻次
由表10可知,根本原因總發(fā)生頻次最高的是施工現(xiàn)場(chǎng)沒有設(shè)置安全管理人員或人員不足,此項(xiàng)與表7中人的不安全動(dòng)作總發(fā)生頻次較高的對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位在邏輯上形成因果,施工現(xiàn)場(chǎng)沒有設(shè)置安全管理人員或人員不足導(dǎo)致對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位,最終導(dǎo)致事故發(fā)生。另外,非法分包、轉(zhuǎn)包、發(fā)包、轉(zhuǎn)借資質(zhì)發(fā)生頻次占比為21.62%,也需引起注意。施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位以及其他單位根本原因發(fā)生頻次占比分別為52.70%、20.27%、2.70%、24.33%。
為降低事故發(fā)生頻次,施工單位、建設(shè)單位、其他單位首先需建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定安全合規(guī)的專項(xiàng)施工方案,規(guī)范施工組織設(shè)計(jì),加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管;其次,鑒于城鎮(zhèn)燃?xì)庑∥⒐こ梯^多,非法分包、轉(zhuǎn)包、轉(zhuǎn)借資質(zhì)等亂象屢禁不止,建議嚴(yán)格審查相關(guān)方資質(zhì),審核評(píng)估相關(guān)方歷史安全表現(xiàn),嚴(yán)格執(zhí)行人員及設(shè)備準(zhǔn)入管理,強(qiáng)化教育培訓(xùn)和過程監(jiān)督,將勞務(wù)人員的安全工作納入建設(shè)單位統(tǒng)一管理,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一要求、統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一獎(jiǎng)懲,降低事故發(fā)生頻次。
② 根源原因分析
24Model認(rèn)為,安全文化是安全管理的指導(dǎo)思想,本質(zhì)上蘊(yùn)含著事故發(fā)生與預(yù)防的原理,因此安全文化是事故的根源原因。鑒于統(tǒng)計(jì)的事故調(diào)查報(bào)告沒有涉及安全文化內(nèi)容,故無法對(duì)事故根源原因量化統(tǒng)計(jì)。但事故分析中可側(cè)面感知,施工單位和其他單位的安全管理體系相比建設(shè)單位明顯疏漏更多,究其原因,這2類企業(yè)的安全文化建設(shè)尚未引起組織的足夠重視,建議此2類企業(yè)重視安全文化建設(shè),建立科學(xué)安全管理體系,提高企業(yè)員工的個(gè)體安全能力,預(yù)防事故發(fā)生。
① 坍塌、高處墜落、中毒和窒息事故死亡人數(shù)占比及直接經(jīng)濟(jì)損失占比均在15%以上。建議在進(jìn)行燃?xì)夤艿罍喜?、工作坑開挖,室外立管及水平管的安裝及維護(hù)改造,閥門井、溝槽內(nèi)管道接駁等施工時(shí),需針對(duì)性加強(qiáng)防范坍塌、高處墜落、中毒和窒息等事故的發(fā)生。
② 事故的直接原因,在242個(gè)人的不安全動(dòng)作中,施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、其他單位人的不安全動(dòng)作發(fā)生頻次占比分別為51.65%、23.97%、8.26%、16.12%。人的不安全動(dòng)作中,對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位發(fā)生頻次最高。在23個(gè)物的不安全狀態(tài)中,施工單位、建設(shè)單位、其他單位發(fā)生頻次占比分別為65.22%、8.70%、26.08%。物的不安全狀態(tài)中,焊縫質(zhì)量不合格發(fā)生頻次最高。建議施工、建設(shè)等單位加強(qiáng)安全培訓(xùn)、嚴(yán)控相關(guān)方準(zhǔn)入、從嚴(yán)落實(shí)技術(shù)交底、加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查。
③ 事故的間接原因,在23個(gè)安全能力缺欠中,施工單位占73.91%,其他單位占26.09%。對(duì)有限空間發(fā)生窒息危險(xiǎn)的知識(shí)不足發(fā)生頻次最高。建議施工單位及其他單位針對(duì)特殊作業(yè)安全知識(shí)向施工人員進(jìn)行多輪次多形態(tài)的宣貫及應(yīng)急培訓(xùn)。
④ 事故的根本原因,在74個(gè)安全管理體系缺欠中,施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、其他單位根本原因發(fā)生頻次占比分別為52.70%、20.27%、2.70%、24.33%。施工現(xiàn)場(chǎng)沒有設(shè)置安全管理人員或人員不足發(fā)生頻次最高。建議施工、其他單位建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,制定合規(guī)專項(xiàng)施工方案,規(guī)范施工組織設(shè)計(jì),加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管。