譚靜,王怡力,余芳 （萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337000）

住院病案首頁為所有住院病案的縮影，同時也是病案信息最為集中、最為核心及最主要的組成部分，其填寫質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理及分析具有重要作用，同時其內(nèi)容填寫直接影響醫(yī)師對患者疾病的客觀評價、科室績效、同行技術(shù)水平比較、患者醫(yī)保報銷比例等[1-2]。故住院病案首頁診療信息的填寫情況可在一定程度上反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，并在評估其醫(yī)療質(zhì)量方面具有舉足輕重的作用。近年來，隨著醫(yī)保疾病相關(guān)分組（DRGs）與病例組合指數(shù)（CMI）的進(jìn)一步推進(jìn)，及支付制度的改革，住院病案首頁診療信息的填寫質(zhì)量越來越重要[3-4]。鑒于此，本研究分析2021年某院住院病案首頁診療信息的填寫情況，對病案中存在的問題及相關(guān)原因進(jìn)行分析，并給出相關(guān)的改進(jìn)意見，以提高病案首頁質(zhì)量。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中隨機調(diào)取2021年度出院病案4440份，所有病案資料均按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》進(jìn)行檢查及分析。

1.2 方法 依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》中相關(guān)要求及規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，由獲得編碼員合格證的病案副主任醫(yī)師及以上職稱的科室質(zhì)控人員對住院病案首頁填寫的每個項目定期抽查及評估，將評估及抽查結(jié)果用Excel表格的形式進(jìn)行記錄，每個科室生成一張評估及抽查表，依據(jù)評估分?jǐn)?shù)等信息分析住院病案首頁信息填寫狀況，分析是否存在填寫缺陷。

1.3 觀察指標(biāo) 分析各科室住院病案首頁診療信息填寫缺陷情況，另分析住院病案首頁診療信息填寫的主要缺陷內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 各科室住院病案首頁診療信息填寫缺陷情況 所有住院病案首頁診療信息填寫中共存在245份有缺陷，缺陷率為5.52%，其中以神經(jīng)外科抽查住院病案首頁診療信息填寫缺陷率最高，為13.01%（48/369），其次為普外科10.57%（39/369）及產(chǎn)科7.05%（26/369）。見表1。

表1 各科室住院病案首頁診療信息填寫缺陷情況分析[n(%)]

2.2 住院病案首頁診療信息填寫主要缺陷內(nèi)容分析 住院病案首頁診療信息填寫中缺陷內(nèi)容處于首位的為主要手術(shù)及操作填寫錯誤，占比24.49%（60/245）；其次為離院方式填寫錯誤，占比22.04%（54/245）；主要診斷填寫錯誤，占比19.59%（48/245）；門診診斷漏填錯填，占比11.84%（29/245）；病理診斷漏填錯填，占比9.39%（23/245）；其他手術(shù)及操作漏填，占比8.16%（20/245）；搶救次數(shù)及成功次數(shù)漏填，占比2.45%（6/245）；損傷中毒外因填寫錯誤，占比2.04%（5/245）。見表2。

表2 住院病案首頁診療信息填寫缺陷內(nèi)容分析[n(%)]

3 討論

病案首頁記錄了臨床醫(yī)師在診斷與治療過程中提供的多種信息，是集醫(yī)院質(zhì)量管理、醫(yī)療付款、臨床研究等多方面所需的原始且重要的客觀數(shù)據(jù)，通過所登記的信息，有助于及時判斷患者病情狀況，并給出針對性的干預(yù)措施[5-7]。因此，準(zhǔn)確填寫住院病案首頁診療信息，可為后續(xù)治療提供可靠的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，所有住院病案首頁診療信息填寫中共存在245份有缺陷，缺陷率為5.52%，其中以神經(jīng)外科抽查住院病案首頁診療信息填寫缺陷率最高，為13.01%，其次為普外科10.57%及產(chǎn)科7.05%；住院病案首頁診療信息填寫中缺陷內(nèi)容處于首位的為主要手術(shù)及操作填寫錯誤（24.49%），其次為離院方式填寫錯誤（22.04%）、主要診斷填寫錯誤（19.59%）、門診診斷漏填錯填（11.84%）、病理診斷漏填錯填（9.39%）、其他手術(shù)及操作漏填（8.16%）、搶救次數(shù)及成功次數(shù)漏填（2.45%）、損傷中毒外因填寫錯誤（2.04%）。表明神經(jīng)外科住院病案首頁診療信息填寫中出現(xiàn)的缺陷最多，且缺陷內(nèi)容較多，可分布于各個環(huán)節(jié)。分析其原因可知部分科室對住院病案首頁診療信息的填寫缺乏一定的認(rèn)知，導(dǎo)致質(zhì)控不到位、把關(guān)不嚴(yán)，對于出院的患者病案簡單簽字了事，使得錯填及漏填等缺陷無法及時發(fā)現(xiàn)[8-10]。又因神經(jīng)外科手術(shù)患者較多、手術(shù)類型較多，疾病間存在較大的差異性，一旦遇到不常見或復(fù)雜的手術(shù)時，無法及時與病案室進(jìn)行溝通，從而導(dǎo)致錄入系統(tǒng)的手術(shù)操作名稱不規(guī)范或不正確[11-13]。為了完善或改善上述缺陷，在臨床干預(yù)中可對各科室的病案登記人員加強培訓(xùn)的力度，規(guī)范病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn)，結(jié)合質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)解答，對錄用的醫(yī)生行崗前培訓(xùn)，采用考試的形式檢驗培訓(xùn)結(jié)果[14-15]。另增強信息系統(tǒng)功能，對臨床醫(yī)師及編碼員于使用過程中發(fā)現(xiàn)的任何軟件問題進(jìn)行及時溝通，完善及修補系統(tǒng)漏洞，避免部分基本信息出現(xiàn)邏輯性錯誤[16]。此外，還需建立住院病案首頁填寫質(zhì)控長效機制，從醫(yī)院管理層面激勵各科室醫(yī)師規(guī)范填寫病案首頁，要求各科室對病案首頁的填寫進(jìn)行自查，設(shè)置質(zhì)控專員進(jìn)行抽查，及時匯總及歸類所遇到的問題，分析問題可能出現(xiàn)的原因，定期向管理部門進(jìn)行反饋，將每月的檢查結(jié)果全院通報，并將其納入科室及個人的績效考核，若完成質(zhì)量好，可給予通報獎勵及表揚；反之，則給予相關(guān)責(zé)任人經(jīng)濟處罰[17-18]。

綜上所述，住院病案首頁診療信息填寫中需注意神經(jīng)外科的填寫情況，加強該科室醫(yī)生住院病案首頁信息填寫的規(guī)范性及準(zhǔn)確度，并不斷完善醫(yī)院系統(tǒng)軟件功能，提升診療信息填寫質(zhì)量。