張海燕,王寧,王艷艷 （.北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00096;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,北京 0009）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，多見于中老年男性，可分為無癥狀心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死5種臨床類型，屬于社區(qū)干預(yù)中常見多發(fā)疾病之一[1]。冠心病社區(qū)干預(yù)主要是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對冠心病患者實(shí)施的有計(jì)劃的醫(yī)療及干預(yù)活動(dòng)，從而改善患者疾病預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量[2]。但在冠心病常規(guī)社區(qū)干預(yù)中，仍然存在模式化單一、個(gè)性化需求無法滿足、干預(yù)過程不連續(xù)等不足，不利于早期發(fā)現(xiàn)問題，無法及時(shí)糾正患者不良飲食行為習(xí)慣、不良情緒等問題。相關(guān)研究表明，焦慮和抑郁等精神心理問題是冠心病患者疾病進(jìn)展及心臟不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。流行病學(xué)研究也顯示，約50%的心血管病患者合并焦慮癥狀，約45%的心血管病患者合并抑郁癥狀[4]，表明此類患者存在一定的情緒障礙，應(yīng)及時(shí)給予其安全、有效的心理干預(yù)措施?；陔p心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)是指在常規(guī)冠心病干預(yù)基礎(chǔ)上，通過增強(qiáng)心理干預(yù)和調(diào)適，以緩解患者負(fù)面情緒和心理問題的治療模式，獲得“雙心”健康的醫(yī)學(xué)模式[5]。本研究納入我院收治的160例冠心病患者，以探討基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年3月-2020年3月于本院就診的160例老年冠心病患者為研究對象，采用便利抽簽法分別編入觀察組和對照組，每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿加入，愿意配合隨訪觀察者；②臨床癥狀及體征符合冠心病表現(xiàn)；③經(jīng)心電圖、超聲檢查或冠狀動(dòng)脈造影顯示存在冠脈血管病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟疾病者；②失訪及觀察數(shù)據(jù)缺失者；③合并惡性腫瘤性疾病、認(rèn)知障礙及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。對照組中男53例，女27例，年齡60-77歲，平均年齡（67.25±6.75）歲；入院前美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者分別占16例、30例、26例、8例。觀察組中男49例，女31例，年齡60-79歲，平均年齡（68.84±7.15）歲；入院前美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的患者分別占18例、29例、23例、10例。兩組的性別、年齡及心功能等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)社區(qū)干預(yù)，每月通過電話隨訪一次，并給予用藥、飲食、生活及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。具體包括：血壓、血脂、血糖監(jiān)測及管理，飲食行為方式糾正，抗血小板聚集治療、調(diào)脂類藥物治療，高危影響因素及并發(fā)癥防治干預(yù)等，即針對冠心病的干預(yù)和治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)，成立基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)小組，成員包括副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管護(hù)師、心理咨詢醫(yī)師等，并建立微信溝通群，便于隨時(shí)為患者解答問題。每20例患者為一組，共計(jì)四組。具體實(shí)施方法如下[6-7]：①心理評估及干預(yù)：干預(yù)前給予患者心理評估，了解其心理狀態(tài)，對存在明顯緊張、焦慮、抑郁情緒的患者給予針對性疏導(dǎo)。通過溝通交流和耐心傾聽，使患者感受到切實(shí)的關(guān)心、安慰。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的年齡、學(xué)習(xí)能力以及文化程度等，制定適合的健康教育方式，提高患者對疾病認(rèn)知能力及對干預(yù)的配合程度。②人文關(guān)懷：住院期間為患者創(chuàng)造一個(gè)整潔、清靜、溫馨的病房環(huán)境，設(shè)置適宜的病房溫度和濕度。根據(jù)患者喜好以音樂、視頻、書籍等娛樂方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解其緊張的情緒。③行為干預(yù)：出院后，根據(jù)患者的心理衛(wèi)生狀況和性格特征采取不同的心理干預(yù)措施，采用傾聽、解釋、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、安慰等多種形式，為患者提供全面的心理支持及行為干預(yù)方式，以糾正其對冠心病的不良認(rèn)知行為，建立正確的行為及應(yīng)對方法。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理狀態(tài)：于就診時(shí)及干預(yù)3個(gè)月后采用Zung編制的醫(yī)院焦慮（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁（selfrating depression scale，SDS）自評量表進(jìn)行評估[8]，均包括20個(gè)條目，采用4級評分標(biāo)準(zhǔn)，最低20分，最高80分?？偡殖艘?.25，取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，SAS或SDS標(biāo)準(zhǔn)分大于60分認(rèn)為存在焦慮或抑郁癥狀。②就醫(yī)滿意度：根據(jù)紐卡斯?fàn)柧歪t(yī)滿意度量表[9]并結(jié)合我院情況制定表格，在患者出院前1天測評，量表中包括醫(yī)務(wù)人員對患者的治療時(shí)間、工作能力及需求滿足等10項(xiàng)指標(biāo)，以滿意或不滿意來評價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)。③主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率：記錄患者干預(yù)3個(gè)月內(nèi)及干預(yù)后隨訪3個(gè)月的MACE發(fā)生情況，包括心肌梗死、心絞痛、急性心力衰竭、心源性死亡以及冠脈血運(yùn)重建等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0對本次的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示。兩組比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較 干預(yù)前兩組患者SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組患者的SAS和SDS評分均顯著下降，且觀察組評分顯著低于對照組，各組干預(yù)前后比較及組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁評分比較(±s,分)

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁評分比較(±s,分)

組別例數(shù)SAS評分SDS評分干預(yù)前干預(yù)后tP干預(yù)前干預(yù)后tP觀察組8056.25±6.7238.50±6.8516.5450.00057.16±7.1437.50±5.7019.2470.000對照組8057.34±7.2544.64±8.6610.0580.00056.45±6.8143.92±5.2813.0060.000 t 0.9864.9740.6447.391 P 0.3260.0000.5210.000

2.2 兩組患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度比較 兩組比較，觀察組患者對醫(yī)務(wù)人員為您花費(fèi)的時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員的工作能力、醫(yī)務(wù)人員對您的醫(yī)療需求滿足程度等7個(gè)項(xiàng)目的滿意度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而醫(yī)務(wù)人員的傾聽方式、醫(yī)務(wù)人員給您的自由度及醫(yī)務(wù)人員保護(hù)您隱私程度3個(gè)項(xiàng)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者就醫(yī)滿意度比較[n(%)]

2.3 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較 兩組患者干預(yù)期間及干預(yù)后隨訪3個(gè)月，對照組出現(xiàn)1例死亡病例。干預(yù)期間，觀察組MACE發(fā)生率為11.25%，對照組為25.00%。觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

冠心病患者的病程長、病情遷延且反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者的精神常處于緊張、恐懼狀態(tài)，加之其對冠心病相關(guān)知識相對缺乏，患者往往會產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，主要體現(xiàn)在對疾病的顧慮及擔(dān)心治療效果，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響臨床治療效果[10]。研究認(rèn)為，不良情緒可以導(dǎo)致患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺的分泌，進(jìn)而誘發(fā)患者冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，以人為本的雙心干預(yù)模式對老年冠心病患者預(yù)后及康復(fù)具有一定的積極臨床意義。

基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)是指在診治心血管疾病的過程中，在心臟病相關(guān)治療及干預(yù)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對患者心理治療和疏導(dǎo)，減少心理應(yīng)激反應(yīng)，以提高其應(yīng)對疾病的能力及治療依從性。建立積極和樂觀的心態(tài)，對促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量有重要作用[12]。雙心干預(yù)不僅是對患者以及疾病的治療，更是對其自身精神、心理健康的干預(yù)，通過對患者情緒障礙進(jìn)行干預(yù)，用“心”去治療患者的“心”，重塑患者健康的身心狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者SAS和SDS評分均顯著降低，說明患者的焦慮和抑郁狀況得到明顯改善，但觀察組改善更為明顯，說明基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)對患者有更好的心理疏導(dǎo)作用，有利于緩解患者的焦慮及抑郁等不良情緒。

本研究中就醫(yī)滿意度結(jié)果表明，采用基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)的患者滿意度更高，說明患者在基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)下能直接且有效地感受到醫(yī)務(wù)人員的細(xì)致關(guān)懷，使患者覺得受到重視。醫(yī)務(wù)人員在做好心臟疾病本身治療及干預(yù)的同時(shí)，注重了解患者的心理狀態(tài)并給予疏導(dǎo)，更有利于患者病情的改善及滿意度的提高。本研究主要采取心理干預(yù)、健康教育、人文關(guān)懷及行為干預(yù)等多方面的雙心干預(yù)措施，對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行全方位干預(yù)及疏導(dǎo)，使患者能積極主動(dòng)地配合治療，促進(jìn)患者康復(fù)[14]。兩組干預(yù)期間，觀察組MACE發(fā)生率低于對照組，提示基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)有利于減少M(fèi)ACE的發(fā)生，這與王萍[15]等人的研究結(jié)論相似。但MACE發(fā)生率受到患者基礎(chǔ)病情、冠脈病變程度、治療措施等多種因素影響。本研究未能深入探討各種因素對MACE的影響，且觀察時(shí)間較短，本研究結(jié)論仍需在大樣本、多中心隨機(jī)對照研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，基于雙心醫(yī)學(xué)模式的社區(qū)干預(yù)有利于減輕老年冠心病患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，提高患者就醫(yī)滿意度，減少心血管不良事件的發(fā)生，在老年冠心病患者社區(qū)干預(yù)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。