王小紅，錢晶，王加偉，祁小鳴，孟蕓，王萍，程睿智，周國雄

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多種病因引起的胰腺內胰酶激活，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，臨床上輕癥AP（mild acute pancreatitis，MAP）多見，病程具有自限性。近年來，AP 發(fā)病率呈逐年增高趨勢，全球發(fā)病率約為34/10萬，其中約20%的患者會發(fā)展成重癥AP（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP具有發(fā)病急、進展快等特征，病死率高達30%，甚至可出現全身炎癥反應綜合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS），影響預后并可并發(fā)多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［1-3］。因此，探索AP 的發(fā)病機制，尋找有效的治療藥物具有重要意義。目前，細胞焦亡在AP發(fā)生機制中的作用受到廣泛關注［4］。研究表明，黑色素瘤缺乏因子2（absent in melanoma 2，AIM2）炎性小體參與了SAP 并發(fā)MODS的發(fā)生、發(fā)展［5］。本課題組前期體外與體內實驗結果表明，紅景天苷對SAP 有確切的治療作用［6-8］。本研究進一步觀察紅景天苷對中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）患者的輔助治療作用，并探索其可能的作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性招募2019 年1 月—2022 年8 月于南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院消化內科及普通外科診治的MSAP患者60例，男33例，女27例，年齡20～74歲，平均年齡（50.42±14.51）歲，診斷均符合《急性胰腺炎診治指南（2014 版）》的標準［9］。排除標準：（1）胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、膽石癥、消化性潰瘍、心肌梗死、腸梗阻等患者；（2）妊娠期；（3）對本研究用藥過敏者；（4）正在進行有可能干擾本研究的其他治療者；（5）臨床研究期間死亡和自動出院者，或因各種原因中途退出者。采用隨機數字表法將MSAP患者分為2組。常規(guī)組30 例，男16 例，女14 例，平均年齡（50.53±15.14）歲；試驗組30例，男17例，女13例，平均年齡（50.30±14.11）歲；2組年齡（t=0.060）、性別構成（χ2=0.067）差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（批準文號2020-03-16），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

常規(guī)組患者住院后即采取禁食、禁水、胃腸減壓措施，給予醋酸奧曲肽注射液（國藥準字H20150364，1 mL：0.1 mg，瑞典阿斯利康制藥有限公司）抑制胰液分泌，注射用甲磺酸加貝酯（國藥準字H20059767，100 mg/支，常州四藥制藥有限公司）抑制胰酶，注射用埃索美拉唑鈉（國藥準字H20093314，40 mg/支，瑞典阿斯利康制藥有限公司）抑制胃酸、導瀉、止痛、抗感染及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療措施。試驗組患者在常規(guī)治療的基礎上給予注射用紅景天苷（國藥準字Z20060361，10 mL/支，紅景天苷含量3.5 g/L，通化玉圣藥業(yè)股份有限公司），一次10 mL，加入250 mL的5%葡萄糖注射液靜脈滴注，每日1次，連用5 d，糖尿病患者在葡萄糖注射液中加入4 U胰島素。

1.3 觀察指標

（1）細胞焦亡及AIM2 炎性小體信號通路相關指標。治療前及治療后7 d抽取空腹外周靜脈血15 mL，常溫下靜置2 h后，4 ℃下以3 000 r/min離心15 min，取上清液于-80 ℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清胱天蛋白酶（cysteinecontaining aspartate-specific proteases，Caspase）-1、Gasdermin蛋白D（gasdermin D，GSDMD）、AIM2、白細胞介素（interleukin，IL）-1β 及IL-18 水平，嚴格按試劑盒說明書操作。其中Caspase-1 試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司，GSDMD 試劑盒購自武漢愛博泰克生物科技有限公司，AIM2 試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司，IL-1β 及IL-18 試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司。（2）應用急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ［10］評估AP 病情變化及預后，胰腺改良CT 嚴重指數（modified CT severity index，MCTSI）評分［11］評估MSAP炎癥反應及胰腺壞死程度。（3）記錄2組腹痛緩解時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS 9.1軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2 組間均數比較用2 獨立樣本t檢驗；組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組血清Caspase-1、GSDMD水平比較

治療后7 d，2 組患者Caspase-1 和GSDMD 均較治療前下降，試驗組較常規(guī)組均下降（P＜0.01），見表1。

Tab.1 Comparison of serum levels of Caspase-1 and GSDMD between two groups表1 2組患者血清Caspase-1、GSDMD水平比較（n=30，μg/L，±s）

Tab.1 Comparison of serum levels of Caspase-1 and GSDMD between two groups表1 2組患者血清Caspase-1、GSDMD水平比較（n=30，μg/L，±s）

＊＊P＜0.01；表2—4同。

組別常規(guī)組試驗組t Caspase-1治療前85.43±12.32 86.71±12.59 0.790治療后7 d 70.65±8.15 58.37±9.57 4.430＊＊t 13.190＊＊28.490＊＊GSDMD治療前94.53±12.64 95.39±12.87 0.490治療后7 d 79.94±8.79 67.73±10.53 4.610＊＊t 12.460＊＊12.510＊＊

2.2 2組血清AIM2、IL-1β、IL-18水平比較

治療后7 d，2組AIM2、IL-1β、IL-18均較治療前下降，試驗組較常規(guī)組均下降（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of serum levels of AIM2,IL-1β and IL-18 between two groups of patients表2 2組患者血清AIM2、IL-1β、IL-18水平比較（n=30，±s）

Tab.2 Comparison of serum levels of AIM2,IL-1β and IL-18 between two groups of patients表2 2組患者血清AIM2、IL-1β、IL-18水平比較（n=30，±s）

組別常規(guī)組試驗組t AIM2/（μg/L）治療前2.53±0.30 2.41±0.29 1.890治療后7 d 1.44±0.16 0.92±0.12 12.260＊＊t 19.340＊＊27.410＊＊IL-1β/（ng/L）治療前110.80±14.11 112.42±14.57 0.610治療后7 d 86.60±7.18 70.17±5.88 8.410＊＊t 11.710＊＊14.710＊＊IL-18/（ng/L）治療前277.19±37.74 278.84±41.06 0.510治療后7 d 212.21±32.40 178.23±20.20 4.420＊＊t 16.120＊＊18.840＊＊

2.3 2組APACHE Ⅱ及胰腺MCTSI評分比較

治療后7 d，2組患者2評分均較治療前下降，試驗組較常規(guī)組均下降（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of APACHE Ⅱand pancreas-MCTSI scores between two groups of patients表3 2組患者APACHE Ⅱ及胰腺MCTSI評分比較（n=30，分，±s）

Tab.3 Comparison of APACHE Ⅱand pancreas-MCTSI scores between two groups of patients表3 2組患者APACHE Ⅱ及胰腺MCTSI評分比較（n=30，分，±s）

組別常規(guī)組試驗組t APACHEⅡ治療前10.63±1.52 10.77±1.31 0.320治療后7 d 9.40±1.35 7.07±0.94 7.620＊＊t 10.790＊＊16.400＊＊組別常規(guī)組試驗組t胰腺MCTSI評分治療前5.33±0.61 5.10±0.85 0.460治療后7 d 4.40±0.50 3.30±0.54 7.040＊＊t 14.000＊＊13.800＊＊

2.4 2組患者腹痛緩解時間、住院時間比較

與常規(guī)組比較，試驗組腹痛緩解時間和住院時間均縮短（P＜0.01），見表4。

Tab.4 Comparison of the time of abdominal painrelieving and hospital stay between two groups of patients表4 2組患者腹痛緩解時間、住院時間比較（n=30，d，±s）

Tab.4 Comparison of the time of abdominal painrelieving and hospital stay between two groups of patients表4 2組患者腹痛緩解時間、住院時間比較（n=30，d，±s）

組別常規(guī)組試驗組t腹痛緩解時間6.37±1.10 3.47±0.63 12.550＊＊住院時間13.70±1.60 9.47±0.63 13.480＊＊

3 討論

目前，盡管AP 的風險及嚴重程度的預測、治療和預后評估已獲得較大進展，但由于該病病因復雜，其發(fā)病機制仍未闡明，尚無有效治療方法［12］。因此，探索AP 的發(fā)病機制，尋找其有效治療藥物至關重要。目前，中醫(yī)藥治療AP 是研究熱點。研究表明，臨床運用中西醫(yī)結合療法治療AP 比單純采用西醫(yī)療法療效更佳［13］。紅景天為景天科景天屬多年生草本植物，是生長于海拔1 800～2 500 m 的珍稀野生植物，屬于我國傳統(tǒng)藏藥［14］。紅景天苷是紅景天提取物中最重要的活性成分之一，化學名稱為2-（4-羥基苯基）乙基-β-D-葡萄糖苷，化學分子式C14H20O7，相對分子質量為300.3，為類白色或淺黃色針狀結晶，是一種苯乙醇類化合物［15］?，F代藥理學證明，紅景天苷具有中樞興奮、抗疲勞、強心、抗炎、抗過氧化、抗微波輻射、降血糖等功效［16］。紅景天苷具有藥理作用強、半衰期長、使用方便、廉價等優(yōu)點［17］。本課題組前期研究結果表明，紅景天苷可減輕由?；鞘懰?-硫酸鹽誘導的AR42J細胞損傷；還可減輕SAP模型大鼠的組織病理學損傷并減少炎性因子釋放，對SAP大鼠具有治療作用［6-8］。本研究結果表明，治療后7 d 2 組患者APACHE Ⅱ及胰腺MCTSI 評分均較治療前下降，試驗組較常規(guī)組均下降，試驗組腹痛緩解時間、住院時間均短于常規(guī)組，提示紅景天苷對MSAP具有輔助治療作用。

細胞焦亡是由Gasdermin 介導的細胞程序性壞死，依賴于Caspase-1，并伴有大量促炎因子的釋放。研究表明，細胞焦亡參與了AP 的發(fā)生、發(fā)展［18］。Caspase-1、GSDMD 是細胞焦亡的標志分子。本研究結果顯示，治療后7 d，2 組患者血清Caspase-1、GSDMD水平均較治療前下降，試驗組較常規(guī)組均下降，證實了在MSAP 中紅景天苷對細胞焦亡具有抑制作用。AIM2 在AP 中具有重要的作用。研究顯示，在體外AP 細胞中AIM2 表達水平升高，而降低AIM2 表達水平可減輕因AP 細胞導致的炎癥［19］。SAP患者的全身炎癥狀態(tài)與外周血單核細胞介導的AIM2表達水平及IL-1β水平存在相關性［5］。在SAP早期，AIM2 炎性小體激活，表達水平增加，表明AIM2的激活不僅可以促進局部胰腺炎癥，也可以促進SAP中SIRS和MODS的發(fā)生［20］。然而，有關AIM2炎性小體介導的細胞焦亡與AP 的關系研究鮮見。本研究結果顯示，治療后7 d，2 組患者血清AIM2、IL-1β、IL-18 水平均較治療前下降，試驗組各指標較常規(guī)組均下降，而AIM2、IL-1β、IL-18 是AIM2 炎性小體信號通路的標志分子，提示紅景天苷對AIM2炎性小體信號通路具有抑制作用。

AIM2炎性小體與細胞焦亡關系密切。AIM2的C 端HIN200 結構域可以識別病毒DNA 和細菌雙鏈DNA，與凋亡相關斑點樣蛋白（apoptosis-associated speck like protein containing a CARD，ASC）結合，從而形成AIM2/ASC/pro-Caspase-1 復合體即AIM2 炎性小體［21］。AIM2 炎性小體組裝和活化后會促使無活性的pro-Caspase-1 裂解為有活性的Caspase-1?；罨腃aspase-1有兩方面作用，其一是將IL-1β前體（pro-IL-1β）、IL-18 前體（pro-IL-18）等促炎細胞因子裂解為IL-1β和IL-18的成熟形式，并誘導它們釋放出來，進一步招募其他炎性細胞，放大炎癥反應；其二是Caspase-1 剪切Caspases 的共有底物GSDMD，使之釋放出活性N 端，繼而誘導細胞焦亡的發(fā)生［22］。通常情況下，AIM2炎性小體的組裝和活化可釋放大量的促炎細胞因子并誘導細胞焦亡的發(fā)生，可使損傷的細胞發(fā)生不可逆轉的死亡。研究顯示，通過調節(jié)AIM2炎性小體的激活可調控炎癥反應和細胞焦亡［23］。因此，AIM2、IL-1β、IL-18可能是細胞焦亡發(fā)生的關鍵因子。本研究結果證實，在MSAP 中，紅景天苷對AIM2炎性小體信號通路及細胞焦亡均具有抑制作用。

綜上所述，紅景天苷可通過抑制AIM2炎性小體介導的細胞焦亡，從而對MSAP 患者發(fā)揮輔助治療作用。然而，本研究僅觀察了部分血液標本指標，未能觀察胰液及胰腺組織相關指標，僅揭示了紅景天苷對MSAP 作用的部分潛在機制，相關作用機制仍需要進一步深入研究。