徐 軍,夏水風(fēng),方建塔

徐軍,夏水風(fēng),方建塔,杭州市富陽區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科 浙江省杭州市 311404

徐軍,本科,副主任醫(yī)師,研究方向為麻醉.

0 引言

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是一種廣泛開展的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù),因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點被廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病治療中,可有效剝離病變[1,2].但其操作難度高,手術(shù)時間長,術(shù)中操作易刺激交感神經(jīng)興奮,影響手術(shù)順利進行.且其作為一種有創(chuàng)操作,術(shù)后易引發(fā)較強疼痛感,抑制機體免疫功能,影響術(shù)后病情康復(fù)[3,4].因此,臨床應(yīng)積極探討安全有效的麻醉方案,促進手術(shù)順利進行及術(shù)后康復(fù).丙泊酚是臨床常用麻醉藥物,已被廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)中,但鎮(zhèn)痛效果較差,且會抑制患者呼吸、循環(huán)功能,常與其它麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用[5,6].舒芬太尼是圍術(shù)期常用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,起效快,藥效強[7,8].納布啡是一種阿片受體激動拮抗藥,鎮(zhèn)痛效果顯著,對呼吸抑制作用較小[9,10].但丙泊酚聯(lián)合不同麻醉藥物在腸道ESD中應(yīng)用效果如何,臨床尚無相關(guān)研究報道.基于此,本研究選取我院150例擬行腸道ESD患者,通過對照實驗原則,探討丙泊酚聯(lián)合不同麻醉藥物在腸道ESD患者中的應(yīng)用效果.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象與分組方法: 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準,選取2019-01/2022-08我院擬行腸道ESD患者作為研究對象.納入標準: 符合腸道ESD指征;年齡＞18歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)[11]Ⅰ-Ⅲ級;無神經(jīng)功能障礙;認知功能正常;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)＜30 kg/m2;無精神病史;患者及家屬均簽署知情同意書.排除標準: 凝血功能障礙;對本研究藥物過敏;止痛、麻醉藥濫用史;肝、腎、心功能不全;處于急性消化道出血活動期;依從性較差;長期服用鎮(zhèn)痛類藥物;伴有其它惡性腫瘤.共150例患者符合上述納入標準,按隨機數(shù)字表法分為3組,各50例.具體步驟: 根據(jù)就診順序預(yù)先設(shè)置1-150個編號,將所有編號導(dǎo)入隨機數(shù)字表中,設(shè)置1:1:1比例,隨機生成3組,對應(yīng)就診序號患者入院就診時,征得患者同意后自動納入分組,并給予對應(yīng)方案治療.

1.1.2 基線資料對比: 3組性別、年齡、BMI、ASA分級、疾病分類、手術(shù)時間等一般資料見表1,經(jīng)SPSS統(tǒng)計學(xué)分析資料具有均衡性(P＞0.05),可進行對照研究.

表1 3組基線資料比較

1.2 方法 術(shù)前禁食6 h,禁水4 h,入室后開放外周靜脈,鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min,連接心電監(jiān)護設(shè)備,密切監(jiān)測患者平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、呼吸頻率、心率等生命體征.3組給予不同麻醉方案: A組給予丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準文號: H20030113)+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準文號: H20054256)+納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準文號: H20130128),先給予0.1 mg/kg納布啡復(fù)合0.05 μg/kg舒芬太尼靜脈注射,5 min后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚,丙泊酚起始劑量為2 μg/mL,泵注速度2 mg/(kg·h);B組給予丙泊酚+舒芬太尼泵注麻醉,靜脈注射舒芬太尼0.05 μg/kg,5 min后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚,丙泊酚泵注劑量、速度同A組;C組單純靶控輸注丙泊酚,泵注劑量、速度同A組;待患者睫毛反射消失完全入睡后,進行腸道ESD.術(shù)中監(jiān)測心電圖(electrocardiograph,ECG)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、血壓(blood pressure,BP)、呼末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)、七氟醚呼氣末濃度;術(shù)中若患者出現(xiàn)體動反應(yīng)或痛苦表情,適當(dāng)追加丙泊酚維持麻醉;若患者血壓低于基礎(chǔ)血壓30%,靜脈注射麻黃堿(成都第一制藥有限公司,H51022745)10 mg-15 mg;若心率＜60次/min,給予阿托品(遼寧新高制藥有限公司,H21024272)0.5 mg靜脈注射;若呼吸頻率＜6次/min或血氧飽和度＜90%,給予面罩給氧、呼吸囊加壓等輔助通氣處理.手術(shù)結(jié)束即停止用藥.

1.3 觀察指標

1.3.1 MAP及呼吸循環(huán)功能: 麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始后5 min(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、術(shù)畢拔管(T3)以彩色超聲診斷儀(飛利浦公司,型號: IE33型)測定3組MAP、氣道壓力(Pressure airway,Paw)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2).

1.3.2 紅細胞免疫: 于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h抽取3組晨起靜脈血3 mL,以劉景田法測定紅細胞免疫復(fù)合物花環(huán)率(RBC-immuno complexrosseterate,RBC-ICR)、紅細胞膜C3b受體花環(huán)率(erythrocyte cell membrane C3b receptor wreath rate,RBC-C3bR)、協(xié)同腫瘤紅細胞花環(huán)率(cooperative tumor erythrocyte wreath rate,ATER).

1.3.3 麻醉深度監(jiān)測: 記錄并比較3組T0-T3時BIS值.

1.3.4 術(shù)中及術(shù)后情況: 比較3組手術(shù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量.

1.3.5 不良反應(yīng): 比較3組嗆咳、體動、呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率.

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料均確認具備方差齊性且服從正態(tài)分布,以(mean±SD)表示,3組MAP、呼吸循環(huán)功能、紅細胞免疫、疼痛因子、術(shù)中及術(shù)后情況等采用單因素方差分析,不良反應(yīng)等計數(shù)資料以n(%)表示,χ2檢驗,若理論頻數(shù)＜1,用Fisher’s精確檢驗,理論頻數(shù)≥1且≤5,用校正檢驗,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 3組MAP及呼吸循環(huán)功能 T0-T3時3組MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;T0時3組Paw、PETCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,T1-T3時,A組Paw、PETCO2低于B組、C組(P＜0.05),B組和C組Paw、PETCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義.見表2.

表2 比較3組MAP呼吸循環(huán)功能(mean±SD)

2.2 3組BIS值 T0-T3時3組BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義.見表3.

表3 比較3組BIS值(mean±SD)

2.3 3組紅細胞免疫 術(shù)前、術(shù)后48 h 3組外周血RBCICR、RBC-C3bR、ATER比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后24 h A組RBC-ICR＜B組＜C組,RBC-C3bR、ATER＞B組＞C組(P＜0.05).見表4、圖1.

圖1 3組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h紅細胞免疫變化情況. A: 3組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h RBC-ICR變化情況;B: 3組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h RBC-C3bR變化情況;C: 3組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h ATER變化情況.RBC-ICR: 紅細胞免疫復(fù)合物花環(huán)率;RBC-C3bR: 紅細胞膜C3b受體花環(huán)率;C: ATER: 協(xié)同腫瘤紅細胞花環(huán)率.

表4 比較3組紅細胞免疫(mean±SD,%)

2.4 3組術(shù)中及術(shù)后情況 3組手術(shù)時間、蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;A組丙泊酚用量＜B組＜C組(P＜0.05).見表5.

表5 比較3組術(shù)中及術(shù)后情況(mean±SD)

2.5 3組不良反應(yīng) 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義.見表6.

表6 比較3組不良反應(yīng)n(%)

3 討論

腸道ESD是治療胃腸道疾病的主要方式之一,但由于手術(shù)器械多,操作難度大,手術(shù)時間長,故對麻醉效果要求較高.丙泊酚是臨床常用麻醉藥物,起效快、時效短、恢復(fù)快,已被廣泛應(yīng)用于腸道ESD中[12,13].但臨床研究顯示,丙泊酚治療窗窄,對血流動力學(xué)影響較大,存在明顯呼吸抑制作用[14].且丙泊酚缺乏拮抗劑,不具備鎮(zhèn)痛效果,需與其它阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用.本研究嘗試分析丙泊酚聯(lián)合不同麻醉藥物在腸道ESD患者中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,T0-T3時3組MAP、BIS值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明3組術(shù)中麻醉深度相近,且丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡均可維持術(shù)中血壓穩(wěn)定,且效果相近.此外,本研究結(jié)果還顯示,T1-T3時,A組Paw、PETCO2低于B組、C組,表明丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡對患者呼吸循環(huán)功能影響更小,可能機制為: 舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,藥效強,起效快,但其也是一種特異性阿片受體激動劑,與丙泊酚聯(lián)用會加強呼吸抑制作用,影響麻醉安全性[15,16].納布啡是一種阿片受體激動-拮抗劑,可通過拮抗分布于痛覺、呼吸等相關(guān)區(qū)域的μ受體,增強術(shù)中鎮(zhèn)痛效果,減輕呼吸抑制[17,18].本研究結(jié)果還顯示,A組丙泊酚用量最少,因此A組還可通過減少丙泊酚用量,減輕丙泊酚引發(fā)的呼吸循環(huán)抑制,改善機體呼吸循環(huán)功能.

另有研究表明[19],手術(shù)創(chuàng)傷易引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng),影響機體免疫平衡,阻礙病情恢復(fù).RBC-ICR、RBCC3bR、ATER均為紅細胞免疫相關(guān)指標,當(dāng)機體免疫功能受損時,RBC-ICR升高,RBC-C3bR、ATER降低[20].本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24 h A組RBC-ICR＜B組＜C組,RBCC3bR、ATER＞B組＞C組(P＜0.05),表明丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡對機體紅細胞免疫功能影響小,有利于維持機體免疫平衡,可能與A組對機體呼吸循環(huán)功能影響較小,機體應(yīng)激反應(yīng)較輕有關(guān).本研究結(jié)果還顯示3組不良反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)時間、蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,也不會延緩術(shù)后蘇醒.

4 結(jié)論

綜上,丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡對腸道ESD患者呼吸循環(huán)功能及紅細胞免疫影響較小,且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險.但本研究還存在些許不足,本研究樣本量較小,臨床還應(yīng)多中心、多渠道取樣,做進一步研究探討.

文章亮點

實驗背景

腸道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是治療胃腸道疾病的主要方式之一,因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點被廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病治療中,但由于手術(shù)器械多,操作難度大,手術(shù)時間長,故對麻醉效果要求較高.因此,臨床應(yīng)積極探討安全有效的麻醉方案.丙泊酚是臨床常用麻醉藥物,起效快、時效短、恢復(fù)快,已被廣泛應(yīng)用于腸道ESD中,但鎮(zhèn)痛效果較差,且會抑制患者呼吸、循環(huán)功能,常與其它麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用.舒芬太尼是圍術(shù)期常用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,起效快,藥效強.納布啡是一種阿片受體激動拮抗藥,鎮(zhèn)痛效果顯著,對呼吸抑制作用較小.但丙泊酚聯(lián)合不同麻醉藥物在腸道ESD中應(yīng)用效果如何,臨床尚無相關(guān)研究報道.

實驗動機

本研究選取我院150例擬行腸道ESD患者,通過對照實驗原則,探討丙泊酚聯(lián)合不同麻醉藥物在腸道ESD患者中的應(yīng)用效果.

實驗?zāi)繕?/p>

舒芬太尼、納布啡均是常用鎮(zhèn)痛藥物,但丙泊酚聯(lián)合兩種麻醉藥物在腸道ESD中的應(yīng)用效果仍待明確,本研究以呼吸循環(huán)功能及紅細胞免疫為切入點,探討丙泊酚聯(lián)合不同麻醉藥物對腸道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的應(yīng)用效果.

實驗方法

選取2019-01/2022-08我院150例擬行腸道ESD患者,隨機數(shù)字表法分為3組,各50例.A組給予丙泊酚+舒芬太尼+納布啡,B組給予丙泊酚+舒芬太尼,C組給予丙泊酚.比較3組平均動脈壓及呼吸循環(huán)功能[氣道壓力(pressure airway,Paw)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)]、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)、紅細胞免疫[紅細胞免疫復(fù)合物花環(huán)率(RBC-immuno complexrosseterate,RBC-ICR)、紅細胞膜C3b受體花環(huán)率(erythrocyte cell membrane C3b receptor wreath rate,RBC-C3bR)、協(xié)同腫瘤紅細胞花環(huán)率(cooperative tumor erythrocyte wreath rate,ATER)]、術(shù)中及術(shù)后情況、不良反應(yīng).采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料均確認具備方差齊性且服從正態(tài)分布,以(mean±SD)表示,3組MAP、呼吸循環(huán)功能、紅細胞免疫、疼痛因子、術(shù)中及術(shù)后情況等采用單因素方差分析,不良反應(yīng)等計數(shù)資料以n(%)表示,χ2檢驗,若理論頻數(shù)＜1,用Fisher’s精確檢驗,理論頻數(shù)≥1且≤5,用校正檢驗,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

實驗結(jié)果

丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡對腸道ESD患者呼吸循環(huán)功能影響較小,減少丙泊酚用量,且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,而且通過對紅細胞免疫的影響探討了作用機制,設(shè)計合理,數(shù)據(jù)詳實.

實驗結(jié)論

丙泊酚治療窗窄,對血流動力學(xué)影響較大,存在明顯呼吸抑制作用.且丙泊酚缺乏拮抗劑,不具備鎮(zhèn)痛效果.但聯(lián)合聯(lián)合舒芬太尼、納布啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥物,能達到滿意的麻醉深度,且丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡均可維持術(shù)中血壓穩(wěn)定,且效果相近;丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡對患者呼吸循環(huán)功能影響更小,可以在腸道ESD患者中的應(yīng)用,安全性高.

展望前景

應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡在腸道ESD患者麻醉中從臨床和實驗證明是有效的,而且通過呼吸循環(huán)功能及紅細胞免疫探討了作用機制,設(shè)計合理,數(shù)據(jù)詳實;且丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼、納布啡不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,也不會延緩術(shù)后蘇醒,值得推廣繼承和研究,對內(nèi)鏡黏膜下剝離手術(shù)麻醉的研究具有借鑒意義.