趙艷麗,劉 冬,徐必友,余 丹,高連娣

隨著科技日新月異的發(fā)展,達芬奇機器人手術系統(tǒng)在中國逐漸普及,泌尿外科是這一手術系統(tǒng)應用最廣泛的學科之一,其優(yōu)勢具有精細解剖和精準吻合的特點,為加速康復外科的開展奠定了基礎[1]。加速康復外科(ERAS)是指以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎,通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作,對圍術期處理的臨床路徑加以優(yōu)化,以緩解手術創(chuàng)傷應激反應,減少術后并發(fā)癥,縮短住院時間,促進病人快速康復[2]。術后早期活動是加速康復外科的重要措施之一,術后1～3 d能否下床活動與ERAS成功與否密切相關,也是護士將ERAS理念融入臨床護理工作的一項重要體現(xiàn)。術后早期活動可預防肺部感染、降低血栓發(fā)生的風險、改善神經(jīng)肌肉功能等,最終能有效預防相關并發(fā)癥,改善預后[1-4]。國內外多項ERAS指南和專家共識均將術后早期活動列為“強烈推薦”[1-6]。但目前對機器人手術后病人早期活動的開展仍呈局限性、探索性。研究指出,機器人輔助腎部分切除術后早期下床活動呈低水平狀態(tài)[7]。袁媛等[8]報告,機器人輔助根治性膀胱全切除術后病人首次下床時間較遲。病人作為術后早期活動的直接參與者,直接影響活動的實施效果。以往對早期活動的研究多側重于量性研究,對病人參與早期活動障礙因素的質性研究較少。本研究旨在深入了解泌尿外科機器人手術病人術后執(zhí)行早期活動的障礙因素,為制訂針對性的干預措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選擇2021年6月—2021年9月上海市某三級甲等醫(yī)院泌尿外科病房收治的16例機器人手術病人為研究對象。納入標準:符合機器人手術適應證且術后1～3 d未能執(zhí)行早期下床活動;可進行正常溝通;無精神疾病或認知障礙;自愿接受訪談。排除標準:術后出現(xiàn)并發(fā)癥者;合并心血管疾病、肝腎功能不全等嚴重危及生命疾病者;既往有骨折或疾病無法正?；顒诱?年齡<18歲。研究樣本量的確定,按照資料出現(xiàn)重復,信息飽和,分析時沒有新主題出現(xiàn)為原則,根據(jù)訪談需求注意選擇不同年齡、性別、文化程度、疾病的病人,以充分體現(xiàn)差異的最大化,從而最大限度地獲取所需要的信息。本研究個案進行到第16例時信息呈飽和狀態(tài)。病人一般資料見表1。

表1 機器人手術病人一般資料(n=16)

1.2 研究方法

采用質性研究中詮釋現(xiàn)象學訪談法,查閱文獻,結合專家意見擬定半結構式訪談提綱。內容包括:1)您對術后早期活動有怎樣的認識?2)您認為哪些因素阻礙了您進行術后早期活動?3)您希望得到哪些幫助來進行早期活動?4)您對早期活動有什么意見?訪談者介紹研究意義和目的,遵循保密原則,受訪者簽署知情同意書,訪談結果完全匿名,姓名以編號代替。訪談環(huán)境選擇在病室環(huán)境較安靜、人員來往較少的情況下進行。訪談過程中做好錄音和筆錄,時間為30～40 min,每個個案訪談2次或3次。訪談時研究者耐心傾聽,受訪者自由表達內心感受和想法,并注意觀察受訪者的表情、情緒、動作等反應。做好真實內容摘錄,建立獨立的訪談文檔。

1.3 資料整理與分析

資料的整理、分析與收集同步進行。每次訪談結束后24 h內將訪談錄音轉錄成文字,采用Colaizzi現(xiàn)象學7步分析法進行分析,提煉主題:1)仔細閱讀所有訪談記錄;2)分析有重要意義的陳述;3)對反復出現(xiàn)的觀點進行標記并編碼;4)將編碼后的觀點匯集;5)寫出詳細、無遺漏的描述;6)辨別出相似的觀點,升華主題;7)返回受訪者處求證。研究者對分析的結果進行歸納總結,并穿插自己的觀點,最終得到本次研究主題。

1.4 質量控制

正式訪談前選擇2例符合納入標準的病人進行預訪談,根據(jù)訪談效果對訪談提綱進行調整,保證訪談提綱能夠有效收集資料。訪談過程中研究者避免使用誘導性語言和干預,鼓勵受訪者主動表達內心最真實的體驗和感受。所有分析過程均由本文作者及對質性研究具有豐富經(jīng)驗的護士2人共同完成,提煉主題,對主題有異議的結果進行反復討論,防止因個人思維造成偏倚,保證資料分析的嚴謹性。

2 結果

訪談16例病人后將早期活動障礙因素析出14個亞主題,歸納為三大主題。

2.1 主題一:對早期活動態(tài)度的主觀障礙因素

2.1.1 傳統(tǒng)觀念的束縛

病人對機器人手術的優(yōu)勢未充分得到有益處的早期信息,對ERAS理念下術后早期活動的認知存在誤區(qū),部分病人在選擇手術方式時只知道機器人手術具有優(yōu)勢,術后在思想觀念上未能充分感知與傳統(tǒng)腹腔鏡手術的差別,部分病人過度強化病人角色,盲目認為術后應臥床靜養(yǎng)身體才能得到修復,對早期活動不理解不配合。P11:“我做了這么大的手術,醫(yī)生說手術很難做,我感覺手術后大傷元氣,需要休息?！盤6:“我剛做完手術后第1天,醫(yī)生、護士都讓我下床活動,哪里起得來,不要折騰我了?！?/p>

2.1.2 恐懼與顧慮

由于疾病特殊性和患病的心理特點,部分病人對機器人手術來代替?zhèn)鹘y(tǒng)腹腔鏡及開腹手術表現(xiàn)出顧慮。雖理解早期活動的益處,但真正實施起來,卻存在恐懼,擔心活動過程中可能出現(xiàn)出血、導管滑脫、傷口裂開等意外風險。P1:“術前醫(yī)生講用機器人手術,我的腎臟有保留下來的可能,用它做手術視野清楚,我知道活動有好處,但我不敢動,害怕出血,這可能導致整個腎切掉,那我何必選機器人手術呢?！盤6:“機器人手術我還是第一次聽說,對這種先進的技術我還是有害怕,我體力很好,回去了再運動?！?/p>

2.1.3 負性情緒與性格改變

部分受訪者在術后會形成與以往自然排尿方式的比較,自身與健康人群的比較,對自身形象改變產(chǎn)生自卑和負性情緒,不愿下床活動。P12:“我非常在意形象,這里掛個造口袋,不好意思出去活動。”P9:“我導尿管這里老是漏出來小便,尿褲子太尷尬了,走出去怕人家笑話。”P2:“機器人是新技術,快速康復早期活動又是新理念,我感覺自己有點像試驗品。”

2.2 主題二:早期活動的客觀障礙因素

2.2.1 疼痛

由于達芬奇手術的特殊性,外科醫(yī)生對體位要求較高,部分手術如前列腺癌根治、膀胱癌根治等手術體位堪稱“極限體位”,和常規(guī)手術體位不同,這些手術時間相對較長,可能會因身體受壓而影響正常的肢體功能和疼痛[9]。機器人手術的順利實施及術后恢復過程的縮短可減輕疼痛,但也因個人對疼痛敏感性而不同。P7:“手術完第1天主任查房時讓我起來活動,腿麻腿痛,起不來?！盤13:“我平時就很怕痛,一動傷口就痛?！?/p>

2.2.2 疲乏

術后疲乏是全身麻醉腹部手術病人最常見的癥狀之一,麻醉方式和藥物的選擇對病人術后精神和意識狀態(tài)有一定的影響,從而導致病人疲乏,影響早期下床活動。P4:“我手術后渾身乏力,總感覺睡也睡不醒,不想起來活動。”P8:“整個人感覺軟軟的,沒力氣,感覺很虛弱,連翻身的力氣都沒有?！盤15:“很累想休息,你們講的主動運動我不想做,被動活動可以接受。”

2.2.3 胃腸道癥狀

部分病人認識到早期活動對胃腸功能恢復的幫助,但生理層面帶來的不適癥狀使其不能勝任早期活動。P5:“我手術后惡心、嘔吐很厲害,也沒有進食,坐起來腿發(fā)軟。”P13:“我做了膀胱造口的手術肚子很脹,動了腸子,醫(yī)生讓我下床走會幫助通氣,肚子脹氣又走不動,我也很矛盾。”

2.2.4 直立不耐受

3例病人在早期活動時出現(xiàn)直立不耐受,對早期活動準備得不足,限制了下床活動執(zhí)行率。直立不耐受通常表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心悸、視物模糊,平臥可緩解。P4:“我剛站起來,想扶著床欄走走,兩眼一抹黑,出了一身汗。”

2.2.5 睡眠障礙

手術后病人常因心理負擔、病房環(huán)境、麻醉因素、軀體不適等因素導致病人睡眠感受差。P2:“不知道這個保腎手術能不能把腎保下來,是不是惡性的,我越想越睡不著,到了白天根本沒精神,沒力氣活動?！?/p>

2.2.6 共存疾病

泌尿系腫瘤病人大多年齡大,身體機能較差,其他共存疾病影響術后活動,降低了病人早期活動的意愿。P9:“我本身因為骨痛去檢查,查出來前列腺癌骨轉移引起的,雖然運動對我術后恢復有好處,但我的身體狀況不允許啊。”P14:“我年齡大了,有高血壓、糖尿病、心臟病,沒手術的時候我在家里也不怎么活動?！?/p>

2.3 主題三:早期活動的外在影響因素

2.3.1 治療限制因素

病人手術后需進行長時間輸液、墻壁負壓吸引、持續(xù)膀胱沖洗、留置引流管及安置心電監(jiān)護、輸液泵等設備輔助治療,治療時間及設備使病人活動受限。P12:“我一天都在輸液,沒辦法活動。”P10:“你看我這里輸液,那里導尿管沖洗,身上連著監(jiān)護儀,怎么起來活動呀?”

2.3.2 醫(yī)護認知不一致

達芬奇機器人最主要的技術缺陷在于觸覺反饋體系的缺失,無法判斷組織的質地、彈性、有無搏動等性質[10];同時,機器人手術體位要求較高,時間相對較長[11]。術后最常見的并發(fā)癥是出血、血栓等。部分醫(yī)生、護士在治療和護理關注點上不統(tǒng)一,導致對早期活動認知不一致,醫(yī)護患三方配合程度受影響。P1:“我今天術后第3天早上主任醫(yī)生查房說讓我起來活動明天出院,小醫(yī)生讓我先別動,下午看了指標再說。”P5:“醫(yī)生讓我少活動,護士讓我多活動,說不活動會長血栓,屁股會壓破,我聽誰的?”

2.3.3 流程和方案不明確

盡管國內ERAS理念下強烈推薦術后早期活動,但病人常常不明確具體時間和流程方案。P5:“說起活動,護士讓我腳尖壓一壓,屁股抬一抬,不知道還有沒有別的?”

2.3.4 輔助工具受限

沒有下床活動的輔助工具,會使病人缺乏早期活動的信心。P10:“如果其他人在用移動輸液架,我家屬就要手舉著輸液桿,身上掛著引流球、尿管,活動很不方便?！盤13:“活動時這些儀器放在哪里?可以停掉嗎?”P2:“有沒有監(jiān)測活動的工具呢?”

2.3.5 照護者參與不足

護理工作繁忙,護士沒有時間全程協(xié)助病人早期下床活動,無法時刻陪護病人活動,家屬作為照護者常受到觀念制約或知識缺乏而參與不足。P2:“我想試試下床活動,但是我媽心疼,讓我臥床靜養(yǎng)?！盤16:“護士很忙,護士正在教我起床活動,旁邊的家屬卻不停叫她換水,我老伴又不懂?！盤14:“我體格大,老伴兒一個人扶不住我,要2個人才行?！?/p>

3 討論

3.1 提高病人對機器人手術后早期活動可行性的主觀認知

訪談中多數(shù)病人沒有從醫(yī)護人員處獲得全面的關于機器人手術后早期活動可行性、重要性的相關信息,造成活動意識薄弱。即使部分病人認同早期活動益處,但參與行為較差,說明宣教力度和內容深入方面仍有欠缺。達芬奇機器人手術與傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹手術相比,具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點,使許多高難度的手術變得可行[12]。借助機器人系統(tǒng)的靈活器械,實現(xiàn)了在狹小空間進行精細解剖和縫合操作,是實現(xiàn)ERAS的重要技術保證[13]。同時,新技術所產(chǎn)生的新問題,如機器人手術氣腹對呼吸、循環(huán)、胃腸功能的影響、氣腹壓力和體位對血栓形成的風險[14],都使得術后早期活動顯得尤為重要。因此,積極組織醫(yī)護人員開展早期活動內容培訓,將新技術、新理念較傳統(tǒng)方式相比的優(yōu)勢、意義所在加大宣傳力度,幫助病人做有利的選擇。優(yōu)化健康教育內容和流程[15],將新技術新理念及時傳播給病人及家屬,有利于病人提升參與度和依從性,才能從根本上執(zhí)行該項護理措施。

3.2 多學科團隊協(xié)作,減輕病人軀體癥狀困擾,有利于早期活動實施開展

本研究結果顯示,術后軀體不適癥狀導致早期活動受阻。Romero等[16]調查顯示,造口后治療反應、疲乏及疼痛是影響病人進行運動的阻礙因素,這與本研究結果一致。疼痛是術后下床活動的最大障礙,這也與李梅霞等[17]的研究結果相一致,提示采取有效鎮(zhèn)痛措施是確保病人下床活動的重要前提。沈波等[18]指出,疲乏是腹部術后病人早期活動的重要阻礙因素。胃腸道癥狀導致機體攝入營養(yǎng)不足,分解代謝增加,肌肉力量減少,進而延緩下床活動時間[14]。機器人輔助腎部分切除術后病人出現(xiàn)直立不耐受癥狀高達40.83%[7]。術后早期活動的實施,是醫(yī)療、麻醉、營養(yǎng)、康復、護理緊密結合的多學科團隊協(xié)作[1-2],因此恰當將機器人手術優(yōu)勢運用到ERAS優(yōu)化措施方案中,解決術后早期活動的難點問題,是促進早期活動康復進程的重要管理流程,開展準確、全面的活動前評估是科學開展早期下床活動的前提,使病人準備更充足,才能避免應對無所適從。

3.3 開展循證研究,為早期活動提供科學依據(jù),制訂切實可行的實施方案

本研究中病人對如何科學安全進行術后早期活動不了解,這不僅與醫(yī)護人員時間、精力不夠有關,也與在運動康復方面的資源投入欠缺有關。目前ERAS相關指南對早期活動的開始時機進行了說明[1-6],但由于不同手術方式的影響,對早期活動執(zhí)行標準、啟動和停止指征、活動頻率未統(tǒng)一。同時,無病人身體耐受情況、個體差異等評估的個性化方案[19]。李智等[20]報道缺乏有效量化方法對術后早期活動康復造成障礙。Kalisch等[21]發(fā)現(xiàn),協(xié)助病人活動在護理工作中缺失比例高達83%。因此,開展循證研究,明確病人當前所允許的活動水平,選擇合適的活動方式、等級、強度,制訂量化的活動方案,同時加大輔助工具的創(chuàng)新和配置,強調照護者參與的重要作用,嚴格執(zhí)行早期活動的管理、目標和保障措施,有利于早期活動的有效安全開展。

4 小結

綜上所述,本研究從病人視角進行訪談,發(fā)現(xiàn)機器人手術后病人參與早期活動遇到諸多障礙因素,揭示了病人執(zhí)行早期活動的主觀、客觀和外在影響因素。提示醫(yī)護人員應提高病人對機器人手術后早期活動的認知,加強健康教育和專業(yè)指導;重視早期活動前的評估,識別病人執(zhí)行早期活動的客觀障礙因素;采取多學科團隊協(xié)作,開展循證研究,制訂切實可行的早期活動實施方案和干預措施,從而推動手術后早期活動的開展,最終使病人得到安全科學、快速有效的康復。