宋 穎,田 暢,李佳祺

癌性爆發(fā)痛(breakthrough cancer pain,BTcP)是指在基礎(chǔ)疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用充足的前提下自發(fā)的或在某些可知或不可預(yù)知因素的誘發(fā)下突然出現(xiàn)的短暫疼痛加重的現(xiàn)象[1-2]。由于癌性爆發(fā)痛的爆發(fā)誘因不明確、爆發(fā)機(jī)制復(fù)雜且反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),病人往往由于難以忍受劇烈的疼痛而產(chǎn)生痛苦的身心體驗(yàn)[1-2],加之疼痛發(fā)作突然、數(shù)分鐘即可達(dá)到峰值使病人對(duì)爆發(fā)痛的治療和控制產(chǎn)生焦慮、抑郁等悲觀(guān)情緒[3],一日內(nèi)反復(fù)發(fā)作給病人帶來(lái)痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)。盡管當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)癌性爆發(fā)痛的控制進(jìn)行了大量的梳理[1-6],但晚期腫瘤病人自身對(duì)癌性爆發(fā)痛的認(rèn)知和控制仍需進(jìn)一步探討。因此,本研究以晚期腫瘤病人對(duì)爆發(fā)痛的身心體驗(yàn)為切入點(diǎn)進(jìn)行分析,從而為采取規(guī)范化的爆發(fā)痛護(hù)理管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取目的抽樣法,選取天津市某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院不同特征的晚期癌癥病人為研究對(duì)象,樣本量以資料收集信息達(dá)到最大化為標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理學(xué)診斷為惡性腫瘤Ⅲ期、Ⅳ期病人;病人既往發(fā)生過(guò)至少1次爆發(fā)痛;年齡≥18歲;意識(shí)清楚,語(yǔ)言溝通無(wú)障礙;病人診斷知情,自愿配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):病情危重,不能完成訪(fǎng)談?wù)?合并其他嚴(yán)重軀體疾病者。最終完成20例晚期癌癥病人的訪(fǎng)談,其中男11例,女9例,年齡(57.6±15.58)歲,所有病人均表示發(fā)生過(guò)多次爆發(fā)痛(≥5次),最嚴(yán)重時(shí)的爆發(fā)痛程度均在5分以上。研究對(duì)象的一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=20)

1.2 資料收集方法

本研究采用面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談方法對(duì)病人進(jìn)行訪(fǎng)談。在訪(fǎng)談同時(shí)使用錄音筆全程錄音,被訪(fǎng)談病人姓名以編碼替代,以保護(hù)病人隱私。每次訪(fǎng)談20～30 min,研究者以清晰易懂的形式向病人解釋訪(fǎng)談的目的,在征得病人同意后,選擇在一間安靜的談話(huà)室或病房進(jìn)行訪(fǎng)談。訪(fǎng)談提綱參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[7-11]制定,具體問(wèn)題包括:1)談?wù)勀銓?duì)爆發(fā)痛的了解?2)談?wù)勀谋l(fā)痛程度?3)談?wù)劚l(fā)痛發(fā)生時(shí)您的感受?4)談?wù)劚l(fā)痛如何影響您的睡眠、活動(dòng)、心理、情緒、與家人關(guān)系等?5)談?wù)劚l(fā)痛發(fā)生時(shí)您是如何處理的?作用怎么樣?6)談?wù)勀鷮?duì)未來(lái)爆發(fā)痛的管理有什么想法?您希望醫(yī)務(wù)人員為您提供哪些幫助?其中爆發(fā)痛程度使用疼痛數(shù)字評(píng)估法(NRS)進(jìn)行評(píng)分,爆發(fā)痛性質(zhì)由病人主訴評(píng)估。訪(fǎng)談過(guò)程中研究者應(yīng)根據(jù)訪(fǎng)談提綱有技巧的提問(wèn),時(shí)刻注意病人情緒及具體情境,靈活調(diào)整提問(wèn)方式及問(wèn)題順序,鼓勵(lì)病人充分表達(dá)他們對(duì)爆發(fā)痛的體驗(yàn),避免暗示及誘導(dǎo)性提問(wèn),做好訪(fǎng)談?dòng)涗洝Ｈ缬霾∪松眢w等原因必須中斷訪(fǎng)談時(shí)可與病人預(yù)約第二次訪(fǎng)談,直到收集信息最大化。訪(fǎng)談結(jié)束后及時(shí)根據(jù)訪(fǎng)談?dòng)涗浖颁浺粑募碣Y料,對(duì)于整理過(guò)程中有疑問(wèn)或模糊的信息需再次回訪(fǎng)病人,確保資料的準(zhǔn)確性。

1.3 資料分析方法

采用Colaizzi 7步分析法[12]對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行分析,包括:1)仔細(xì)閱讀訪(fǎng)談資料;2)識(shí)別對(duì)研究問(wèn)題有意義的陳述;3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行編碼;4)匯總所編碼的觀(guān)點(diǎn),形成主題雛形;5)對(duì)每個(gè)主題詳細(xì)地描述,加入訪(fǎng)談對(duì)象原始陳述;6)反復(fù)比較,歸納相似的觀(guān)點(diǎn),構(gòu)建主題;7)將分析結(jié)果返回到訪(fǎng)談對(duì)象處,確保結(jié)果的真實(shí)及準(zhǔn)確性。

1.4 質(zhì)量控制

為提高研究質(zhì)量,研究者前期閱讀大量文獻(xiàn),參與質(zhì)性研究的培訓(xùn);學(xué)習(xí)訪(fǎng)談技巧,加強(qiáng)溝通交流能力,如傾聽(tīng)、提問(wèn)、情緒管理、同理心等,確保訪(fǎng)談順利進(jìn)行;訪(fǎng)談資料由兩名研究者同時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄與分析,確保資料分析的準(zhǔn)確性。適當(dāng)鼓勵(lì)及肯定病人,使病人能充分表達(dá)內(nèi)心感受,使資料更加完整;訪(fǎng)談時(shí)間控制在20～30 min,地點(diǎn)選擇在比較私密的談話(huà)室,消除病人的顧慮;由1名研究者完成訪(fǎng)談,訪(fǎng)談結(jié)束后由2名研究者按照Colaizzi分析法的7個(gè)步驟對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄分析,以減少資料分析的誤差。

1.5 倫理原則

為保護(hù)受訪(fǎng)病人的權(quán)益:本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)(批件號(hào):bc2020076);全部病人自愿參與研究,簽署知情同意書(shū);病人可隨時(shí)要求退出研究;訪(fǎng)談資料、錄音均保密處理。

2 結(jié)果

最終確定了4個(gè)主題和7個(gè)亞主題:1)爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)水平;2)發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)(宿命論、羞恥心、疾病不確定感);3)止痛藥物認(rèn)知(對(duì)止痛藥物成癮性的擔(dān)心、對(duì)止痛藥物副反應(yīng)不耐受);4)發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)的應(yīng)對(duì)態(tài)度(尋求醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)照護(hù)和家庭的支持、消極應(yīng)對(duì)疾病)。

2.1 主題一:爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)水平

大多數(shù)病人缺乏爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)。盡管爆發(fā)痛給病人帶來(lái)了很大的痛苦,但是一些病人還是盡可能地忍受它。病人C:“活了這一輩子,不能讓兒孫看到我軟弱的一面,得給兒孫做個(gè)好榜樣,這點(diǎn)痛我得忍著?！辈∪薙:“和同病室的病人比賽,誰(shuí)更能忍,我還這么年輕,不能輸給一幫老爺子吧(苦笑)!”病人B:“爆發(fā)痛應(yīng)該就是突然出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛吧?我就有這種感覺(jué),有時(shí)候想要站起來(lái)的時(shí)候,就突然痛得厲害,站起不來(lái),嚴(yán)重的時(shí)候感覺(jué)身體都已經(jīng)不是自己的了?！?/p>

2.2 主題二:爆發(fā)痛內(nèi)心體驗(yàn)

2.2.1 宿命論

一些病人認(rèn)為疼痛是癌癥進(jìn)展的表現(xiàn),他們無(wú)法避免死于癌癥,也無(wú)法預(yù)防癌癥疼痛,所以疼痛應(yīng)該被忍受。病人E:“得了癌癥肯定會(huì)出現(xiàn)疼痛,哪有癌癥病人不痛的,可能這是上帝對(duì)我的懲罰吧?！辈∪薌:“要怪就怪自己命不好,得了這么個(gè)不好的病,有啥辦法呀,忍著唄!” 病人K:“癌癥加重就是會(huì)痛的,我周?chē)枚嗳送?但是我不敢讓醫(yī)生知道,萬(wàn)一醫(yī)生知道我病情加重了,不給我化療了怎么辦。”

2.2.2 羞恥心

一些病人因不愿承認(rèn)自己病人的身份,或擔(dān)心被貼上抱怨者的標(biāo)簽而忍受這種爆發(fā)痛。病人F:“我現(xiàn)在就是個(gè)負(fù)擔(dān),是個(gè)累贅,能忍就忍著吧,少給家人找點(diǎn)麻煩吧?！辈∪薑:“能忍就忍唄,不想讓大家都知道,又不是什么好事!”

2.2.3 疾病不確定感

一些病人表達(dá)了他們會(huì)采取一些方法來(lái)緩解疼痛,但是這些方法明顯不足以應(yīng)對(duì)他們的爆發(fā)痛。病人J:“我不知道疼痛什么時(shí)候會(huì)出現(xiàn),也沒(méi)有辦法讓他緩解,有時(shí)候我會(huì)痛得大喊大叫!”病人R:“當(dāng)我疼痛的時(shí)候,我會(huì)把整個(gè)身子蜷縮起來(lái),這樣會(huì)感覺(jué)好一點(diǎn),但是還是很痛,我不知道還能怎么辦,也不知道持續(xù)多久,下次什么時(shí)候又出現(xiàn),就是恐懼!”病人M:“我讓兒子從藥店買(mǎi)了去痛片,痛得厲害了我會(huì)吃一片,能緩解一部分,但還是痛。”病人N:“它可能隨時(shí)會(huì)出現(xiàn),無(wú)論我多么小心在意,我不知道能怎么預(yù)防不讓它出現(xiàn)?！?/p>

2.3 主題三:止痛藥物認(rèn)知

2.3.1 對(duì)止痛藥物成癮性的擔(dān)心

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于爆發(fā)痛的解救藥物仍以即釋嗎啡為主[13],而中國(guó)人因深受鴉片的危害而對(duì)嗎啡藥物產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)知。病人A:“我不敢吃這個(gè)藥(即釋嗎啡),我上癮了可怎么辦,他們(病友)都說(shuō)這藥就是鴉片、是毒品?！?病人E:“吃了嗎啡就不怎么痛了,但是也不能總吃嗎啡呀,萬(wàn)一上癮了怎么辦?還是盡量忍著,實(shí)在忍不了才吃一片!”

2.3.2 對(duì)止痛藥物副反應(yīng)不耐受

本研究中大多數(shù)病人出現(xiàn)了便秘和惡心的不良反應(yīng)。病人J:“自打開(kāi)始吃上這藥,我就開(kāi)始惡心,想吐又吐不出來(lái),聞著飯味兒就難受,我覺(jué)得就是吃這個(gè)藥吃的。”病人H:“我已經(jīng)快一禮拜沒(méi)排便了,也沒(méi)有要排便的感覺(jué),但是肚子脹得很難受,應(yīng)是這個(gè)藥的副反應(yīng)吧?”

2.4 主題四:爆發(fā)痛應(yīng)對(duì)態(tài)度

2.4.1 尋求醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)照護(hù)及家庭的支持

醫(yī)護(hù)人員對(duì)待病人負(fù)責(zé)的態(tài)度及專(zhuān)業(yè)的照護(hù)可以確保病人得到恰當(dāng)?shù)闹委焄14-15]。病人B:“痛得嚴(yán)重的時(shí)候我就會(huì)找你們給我打針,打針止痛效果還是很好的,過(guò)一會(huì)兒就不痛了。后來(lái)只要痛了我就找護(hù)士,不想一直忍著,太痛苦了。”病人I:“我的責(zé)任護(hù)士對(duì)我?guī)椭娴暮芏?她糾正了很多困擾我很久的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),讓我不再懼怕吃藥,還教給我很多轉(zhuǎn)移注意力的方法,這些都是我特別需要的。”病人肯定了家庭支持在自己對(duì)抗疼痛時(shí)給予的動(dòng)力與安慰。病人B:“疼痛的時(shí)候我脾氣不好,我才剛結(jié)婚半年,她(妻子)一直照顧我、安慰我,我很感謝她對(duì)我的陪伴,也覺(jué)得挺對(duì)不起她,我疼了就跟我愛(ài)人說(shuō),她就幫我按摩,多少會(huì)緩解一些!”病人F:“我兒子、女兒輪流在這伺候我,我也算沒(méi)白活,他們都那么孝順!”

2.4.2 消極應(yīng)對(duì)疾病

病人在爆發(fā)痛爆發(fā)時(shí)由于難以忍受疼痛而選擇自暴自棄,消極應(yīng)對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展。病人Q:“這種疼痛太折磨我了,我真的受不了了,你們給我來(lái)點(diǎn)安樂(lè)死吧!”病人O:“吃了很多藥疼痛緩解也不明顯,還不如死了算了,活著就是受罪?！?/p>

3 討論

3.1 提供全面專(zhuān)業(yè)的爆發(fā)痛教育,糾正病人認(rèn)知誤區(qū)

本研究發(fā)現(xiàn)病人在爆發(fā)痛管理中存在許多誤區(qū),對(duì)爆發(fā)痛及應(yīng)對(duì)方法缺乏了解,如忍痛、對(duì)阿片藥物存在誤區(qū)、非藥物方法了解較少等,這也導(dǎo)致病人對(duì)爆發(fā)痛治療的依從性下降。多項(xiàng)研究認(rèn)為病人及家屬對(duì)癌痛認(rèn)知不足及各種誤區(qū),是病人遵醫(yī)行為及止痛效果的重要障礙因素[16-17]。本研究也發(fā)現(xiàn)病人對(duì)疾病及癌痛的認(rèn)知可使其對(duì)止痛藥的顧慮減輕、治療的依從性增加。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人及家屬提供專(zhuān)業(yè)全面的健康教育,包括正確認(rèn)識(shí)爆發(fā)痛的病因、特點(diǎn)、分類(lèi)以及爆發(fā)痛與背景痛的關(guān)系。此外,爆發(fā)痛的相關(guān)健康教育的形式宜多樣化,如病區(qū)走廊展板懸掛簡(jiǎn)單易學(xué)的疼痛應(yīng)對(duì)方法、床頭懸掛疼痛自評(píng)工具圖、定時(shí)進(jìn)行集中式多媒體宣教,從而提高病人對(duì)爆發(fā)痛的認(rèn)知及治療依從性,減輕病人的痛苦。

3.2 推進(jìn)尊嚴(yán)護(hù)理服務(wù)模式,提升病人生命意義感

爆發(fā)痛會(huì)導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁、恐懼等負(fù)性情緒[18],嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致其尊嚴(yán)感喪失、生命意義感降低,甚至引起病人產(chǎn)生自傷或自殺行為。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人存在消極、悲觀(guān)等不良內(nèi)心體驗(yàn),腫瘤病人受傳統(tǒng)“宿命論”思想的影響,在應(yīng)對(duì)疾病爆發(fā)痛時(shí)產(chǎn)生自暴自棄的想法;同時(shí)病人不僅受疾病的折磨,還要面臨昂貴的醫(yī)療負(fù)擔(dān),加之病人對(duì)家庭照顧者長(zhǎng)期照料的愧疚感,均能使病人心理健康受到影響。因此,醫(yī)護(hù)人員在處理病人爆發(fā)痛的同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人心理情況,及時(shí)幫助病人解除心理障礙。隨時(shí)評(píng)估病人病情變化時(shí)的疼痛情況和心理問(wèn)題,鼓勵(lì)其參與到疾病治療過(guò)程的討論中,用心傾聽(tīng)、鼓勵(lì)病人宣泄情緒,適當(dāng)表達(dá)同理心,尊重病人尊嚴(yán),及時(shí)滿(mǎn)足其心理需求,使用尊嚴(yán)療法[19]、尊嚴(yán)護(hù)理服務(wù)模式[20]減輕其身心痛苦,提升其尊嚴(yán)感及生命意義感。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員爆發(fā)痛培訓(xùn),提高其管理能力

本研究部分病人積極尋求醫(yī)護(hù)人員和家庭照護(hù)者的照護(hù),但對(duì)無(wú)法忍受癌痛和疼痛控制效果不佳的病人往往對(duì)癌痛治療持消極態(tài)度,王昆等[21]提到爆發(fā)痛是一種考量疼痛專(zhuān)科醫(yī)生能力的難治性癌痛,必須提升醫(yī)護(hù)人員處理爆發(fā)痛的能力。盡管近年來(lái)隨著“癌痛規(guī)范化治療(GPM)示范病房”的不斷發(fā)展,GPM示范病房的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人癌痛日益重視,但醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)仍有待提升。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員爆發(fā)痛專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),提高其疼痛管理能力很有必要,如解救藥物的使用原則、方法及各種不良反應(yīng)的處理、非藥物止痛方法等;醫(yī)務(wù)人員在與病人的溝通交流過(guò)程中及時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生介入治療,加強(qiáng)病人對(duì)爆發(fā)痛控制的自我效能感,避免出現(xiàn)自傷或自殺行為;充分發(fā)揮家屬的重要支持作用,家屬作為病人最重要的社會(huì)支持,醫(yī)務(wù)人員可適當(dāng)給予家屬一些心理應(yīng)對(duì)技巧,為病人提供情感、經(jīng)濟(jì)的支持,最大化地發(fā)揮家屬在陪伴照顧中的支持作用。

4 小結(jié)

本研究介紹了20例晚期腫瘤病人發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)的體驗(yàn),主要包括爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)水平、爆發(fā)痛內(nèi)心體驗(yàn)、止痛藥物認(rèn)知、爆發(fā)痛應(yīng)對(duì)態(tài)度。基于這些結(jié)果建議:醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員應(yīng)重視病人對(duì)爆發(fā)痛的管理,糾正病人對(duì)爆發(fā)痛及治療中的誤區(qū),并為病人提供全面的健康教育;醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重病人,與病人充分溝通,重視病人心理情緒管理;為醫(yī)護(hù)人員提供充分的爆發(fā)痛知識(shí)培訓(xùn)、管理流程,以提高他們的管理能力。本研究對(duì)象僅選取天津某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院的病人,結(jié)果可能存在地域局限性,今后可考慮進(jìn)行多地域多中心研究,以減少這種局限性。