楊小靖 嚴(yán)曉云 趙磊 王書梅 李玉偉

漯河市中心醫(yī)院康復(fù)科，漯河 462000

隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在我國成人各?？祁I(lǐng)域的廣泛應(yīng)用［1-5］，ERAS的各項(xiàng)措施在成人領(lǐng)域正在逐步形成統(tǒng)一的規(guī)范［6-9］，但在兒童領(lǐng)域ERAS 的研究相對較少，尤其是在兒童飲食方面［10］，擔(dān)憂兒童年齡較小、不配合等因素，縮短禁飲食時(shí)間會導(dǎo)致嘔吐、誤吸以及腹脹等并發(fā)癥而拒絕優(yōu)化兒童的禁飲食方案。目前，擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食8 h以上，禁飲4 h的傳統(tǒng)方法在臨床上仍在廣泛使用［10］，兒童較成人代謝旺盛、體液喪失快，極易產(chǎn)生饑餓、脫水等不良反應(yīng)［11］，對患兒而言，傳統(tǒng)禁飲食方法需要進(jìn)行優(yōu)化。根據(jù)兒童的飲食結(jié)構(gòu)及需求的差異，制訂符合兒童特點(diǎn)的圍手術(shù)期飲食方案，應(yīng)用到骨科患兒的圍手術(shù)期飲食管理中，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

2020年3月至2021年3月ERAS小組介入后，在漯河市中心醫(yī)院骨科行擇期手術(shù)的患兒為治療組，采用ERAS理念下制定的飲食方案，并回顧性與2019 年3 月至2020 年2 月期間行擇期手術(shù)的患兒（對照組）作對比，對照組采用傳統(tǒng)飲食方案。治療組59例，其中男25例，女34例；年齡（4.97±1.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（19.59±2.03）kg∕m2；麻醉時(shí)長（1.28±0.35）h；斜頸19 例，多指畸形10 例，先天性腱鞘炎20 例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位10 例。對照組57 例，其中男24 例，女33 例；年齡（4.95±1.43）歲；BMI（19.76±1.84）kg∕m2；麻醉時(shí)長（1.30±0.37）h；斜頸18例，多指畸形7例，先天性腱鞘炎21例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位11例。兩組患兒年齡、性別、BMI、麻醉持續(xù)時(shí)間、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)漯河市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)文號LH-2019-117），并且獲得了患兒家屬的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡3～7 歲；（2）擇期行斜頸、多指畸形、先天性腱鞘炎、先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胃腸道疾??；（2）吞咽困難、無法經(jīng)口進(jìn)食者；（3）存在心臟病、肺炎、糖尿病等并發(fā)癥。

2.方法

（1）制訂并實(shí)施ERAS理念下的治療組飲食方案。參考美國麻醉醫(yī)師學(xué)會［12］的推薦意見，制訂患兒圍手術(shù)期飲食方案，經(jīng)過ERAS 成員（醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士）共同討論，具體內(nèi)容為：術(shù)前8 h讓患兒正常飲食，術(shù)前6 h允許患兒進(jìn)食淀粉類食物（白饅頭、米飯等）、牛奶，術(shù)前2～4 h 可進(jìn)食清飲料，但飲料總量不超過5 ml∕kg。細(xì)化禁飲食時(shí)間，并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，手術(shù)前1 d，外科醫(yī)生確認(rèn)次日的手術(shù)臺數(shù)及手術(shù)次序，根據(jù)患兒疾病情況評估大概的手術(shù)時(shí)間，下達(dá)具體開始禁食禁飲時(shí)間的醫(yī)囑，避免每臺手術(shù)的患兒長時(shí)間的禁飲食，尤其是后面接臺手術(shù)患兒。將飲食指導(dǎo)的具體內(nèi)容做成卡片，和患兒家長重復(fù)溝通，確保其能夠復(fù)述，避免理解差異。負(fù)責(zé)護(hù)士將術(shù)前2～8 h 喂養(yǎng)兒童的食物名稱、數(shù)量、喂養(yǎng)時(shí)間記錄在食物床頭卡片上，并由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)喂食和記錄。術(shù)后返回病房后，護(hù)士采用Steward 蘇醒評分表法［13-15］對患兒進(jìn)行評估。當(dāng)Steward 評分>4 分、無惡心嘔吐癥狀時(shí)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患兒取半臥位，先讓患兒喝少量溫水，無嗆咳等不適后再選擇喂母乳或配方奶等易消化食物，少量多餐。（2）對照組飲食方法：患兒在術(shù)前1 d 的00∶00 后禁食、禁飲。術(shù)后由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)，在術(shù)后6 h之后評估患兒麻醉清醒、無惡心嘔吐并有進(jìn)食意愿時(shí)，允許患兒飲水，并逐步過渡到正常飲食。

3.評價(jià)指標(biāo)

（1）實(shí)際術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間［16］：患兒術(shù)前最后一次進(jìn)食、最后一次進(jìn)清飲料的時(shí)間；實(shí)際術(shù)后進(jìn)飲食時(shí)間［16］：術(shù)后患兒返回病房至第l次進(jìn)食水的時(shí)間。（2）哭鬧率：手術(shù)前后患兒哭鬧時(shí)間持續(xù)超過5 min，記錄為l次哭鬧。哭鬧率=出現(xiàn)哭鬧患兒例數(shù)∕患兒總例數(shù)?？诳?、饑餓評分［17-18］：采用視覺模擬結(jié)合數(shù)字評分法［17］評估兩組患兒口渴、饑餓情況，口渴、饑餓程度根據(jù)0～10 分的標(biāo)尺給予定量評估。（3）術(shù)中誤吸發(fā)生率［19］：術(shù)中發(fā)生誤吸的患兒例數(shù)∕患兒總例數(shù)；術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率［20］：術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐的患兒例數(shù)∕患兒總例數(shù)；術(shù)后腹脹發(fā)生率：術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)生腹脹例數(shù)∕總例數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.術(shù)前禁飲食時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食水時(shí)間比較（表1）

表1 兩組骨科擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食水時(shí)間比較（h，± s）

表1 兩組骨科擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食水時(shí)間比較（h，± s）

注：治療組采用加速康復(fù)外科理念下的改進(jìn)飲食方案，對照組采用傳統(tǒng)飲食方案

組別治療組對照組t值P值例數(shù)59 57術(shù)前禁食時(shí)間7.78±0.87 12.50±1.49 20.921<0.001術(shù)前禁飲時(shí)間4.50±0.53 11.34±0.68 60.542<0.001術(shù)后進(jìn)食水時(shí)間2.31±0.46 6.54±0.23 62.302<0.001

治療組術(shù)前禁食時(shí)間、禁飲時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食水時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.口渴、饑餓評分及哭鬧率比較（表2）

表2 兩組骨科擇期手術(shù)患兒手術(shù)前后口渴、饑餓評分及哭鬧率比較

治療組手術(shù)前后的口渴、饑餓評分及哭鬧率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3.誤吸、惡心嘔吐及腹脹發(fā)生率比較

兩組患兒術(shù)中均未發(fā)生誤吸。治療組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率［6.8%（4∕59）］、腹脹發(fā)生率［1.7%（1∕59）］與對照組比較［14.0%（8∕57）、3.5%（2∕57）］，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.645、0.379，P=0.200、0.538）。

討論

1.采用ERAS理念下制訂的飲食計(jì)劃，可縮短圍手術(shù)期患兒禁飲食、禁水時(shí)間，緩解圍手術(shù)期患兒的口渴、饑渴感，減少哭鬧的發(fā)生

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h 可有效避免圍手術(shù)期兒童術(shù)中、術(shù)后發(fā)生胃反流引起的氣管誤吸［21-23］。但長時(shí)間禁飲食，兒童由于饑餓、口渴引起持續(xù)哭鬧，從而加重應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［24］?，F(xiàn)代研究表明，禁飲食時(shí)間過長不但不會減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，反而容易產(chǎn)生饑餓、脫水和低血糖等負(fù)面作用［24］。目前，在ERAS 概念下已經(jīng)有效優(yōu)化了圍手術(shù)期成人的飲食方案，但對兒童圍手術(shù)期飲食方案尚無明確方案，本研究以ERAS 概念為基礎(chǔ)，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會的推薦，對骨科兒童圍手術(shù)期飲食進(jìn)行優(yōu)化，結(jié)果顯示，術(shù)前禁食、禁水時(shí)間縮短至（7.78±0.87）h、（4.50±0.53）h，無并發(fā)癥發(fā)生。但是控制兒童縮短禁飲食時(shí)間較為困難，首先在接臺手術(shù)時(shí)難以準(zhǔn)確按預(yù)計(jì)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，只能適當(dāng)延長禁飲食時(shí)間，其次兒童睡眠周期長，禁飲食時(shí)間與睡眠時(shí)間重疊時(shí)，臨床上無精準(zhǔn)實(shí)施制定的飲食計(jì)劃。

長時(shí)間禁飲禁食易加速體液流失，從而導(dǎo)致患兒血容量不足，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究制定的飲食方案充分考慮了兒童的年齡因素和飲食結(jié)構(gòu)的差異［25-27］。兒童的飲食計(jì)劃以流質(zhì)為主，如牛奶，以保證術(shù)前2～6 h有適當(dāng)?shù)氖澄飻z入。結(jié)果顯示，治療組患兒的口渴、饑餓和哭鬧率均低于對照組。兒童對饑餓、口渴的耐受力不如成人，經(jīng)常以哭鬧的形式表現(xiàn)出不適。在臨床實(shí)踐中，兒童哭鬧受切口疼痛、強(qiáng)迫體位等多因素影響，在評價(jià)過程中存在一定的主觀因素，需要更有針對性研究。

2.采用在ERAS理念下制定的飲食方案安全合理，不增加圍手術(shù)期兒童術(shù)后并發(fā)癥

傳統(tǒng)理念認(rèn)為延長患兒術(shù)前禁飲食時(shí)間可使胃徹底排空，從而大大減少麻醉期間因嘔吐、反流導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，然而已有研究表明，全麻下兒童肺誤吸的發(fā)生率為0.007 9%～0.030 0%，長時(shí)間禁飲食不但不會增加胃排空量，相反術(shù)前適量飲水可促進(jìn)胃排空、降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)［28-31］。本研究中治療組禁食時(shí)間明顯短于對照組，但術(shù)中兩組均未發(fā)生誤吸，論證了以上觀點(diǎn)；同時(shí)兩組術(shù)后惡心嘔吐及腹脹發(fā)生率并無差異。

綜上所述，在ERAS理念下的骨科患兒圍手術(shù)期術(shù)前縮短禁飲食時(shí)間與術(shù)后早期進(jìn)食水的飲食方案安全可行，可縮短患兒禁飲食時(shí)間，降低哭鬧率，同時(shí)不增加麻醉誤吸及術(shù)后惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率，是一種安全、科學(xué)的飲食管理方案。但是本研究僅限于單中心骨科患兒，針對多中心、多種小兒外科患兒的飲食方案，仍需要進(jìn)一步研究和探討。