梅培毅 吳繼敏 武旖旎 葉綠菊

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院麻醉科，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江麗水 323000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)退行性病變的重要手段，但手術(shù)引起的疼痛一直是影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最大阻礙[1]。臨床研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理對(duì)于減輕患者痛苦，縮短康復(fù)時(shí)間及提高治療效果具有重要意義[2]。坐骨神經(jīng)阻滯和隱神經(jīng)阻滯均為臨床常用麻醉方式，大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路是坐骨神經(jīng)阻滯常用操作方式，而股內(nèi)側(cè)肌下入路是隱神經(jīng)阻滯常用操作方式[3]。有研究報(bào)道，大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯不能緩解坐骨神經(jīng)支配的膝后疼痛，進(jìn)而影響手術(shù)鎮(zhèn)痛效果[4]。股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯為股神經(jīng)的純感覺(jué)分支，可以實(shí)現(xiàn)不影響肌力的純感覺(jué)阻滯[5]。然而，股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯在高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果尚不清楚，故本研究選取江蘇省麗水市人民醫(yī)院收治的高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探究股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯的具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算

根據(jù)N=Z2×[P×（1-P）]/E2，其中，N 為樣本量，Z為統(tǒng)計(jì)量，置信度為95%時(shí)，Z=1.96；置信度為90%時(shí)，Z=1.64，E 為誤差值，P 為概率值，104 個(gè)樣本是定量研究的最小樣本量。

1.2 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的104 例高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；②年齡≥80歲；③單側(cè)患肢手術(shù)；④受試者及家屬對(duì)本研究方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)或麻醉禁忌證；②伴神經(jīng)肌肉疾??；③伴骨結(jié)核或骨腫瘤；④伴心肝腎嚴(yán)重功能障礙；⑤伴凝血障礙；⑥伴精神疾?。虎呷焉锲谂?；⑧存在溝通障礙。依照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（52 例）和對(duì)照組（52 例），兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（LLW-FO-403）。

表1 兩組一般資料比較

1.3 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖等，開(kāi)放外周靜脈通道，輸注5 ml/（kg·h）復(fù)方乳酸鈉（生產(chǎn)批號(hào)：960605，規(guī)格：500 ml，湖北天藥藥業(yè)股份有限公司），給予1.0 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)批號(hào)：090926，規(guī)格：20 ml∶200 mg，河北一品制藥股份有限公司），0.4 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)批號(hào)：2110705，規(guī)格：1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），0.15 mg/kg 順氏阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)批號(hào)：09051713，規(guī)格：5 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司）麻醉誘導(dǎo)，維持麻醉采用1.0 mg/（kg·h）丙泊酚及5 mg/h 順氏阿曲庫(kù)銨，且術(shù)中持續(xù)吸入3%七氟醚（生產(chǎn)批號(hào)：2217，規(guī)格：120 ml，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）。

術(shù)畢患者蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，清醒后行神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)照組采用大轉(zhuǎn)子下外側(cè)入路坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，穿刺點(diǎn)取腹股溝韌帶水平，用低頻率凸陣探頭掃查坐骨神經(jīng)，在神經(jīng)刺激針引導(dǎo)下行平面穿刺，起始電刺激電流為1.5 mA，穿刺成功后注入10 ml 的0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)批號(hào)：4090252FP，規(guī)格：10 ml∶100 mg），術(shù)畢完全蘇醒后拔除導(dǎo)管。研究組采用股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯，具體方法：膝關(guān)節(jié)伸直位切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露股內(nèi)側(cè)肌、髕腱，分離股內(nèi)側(cè)肌邊緣尋找隱神經(jīng)，于隱神經(jīng)周?chē)罱钅ぶ凶⑸?0 ml“雞尾酒”[200 mg 鹽酸羅哌卡因+0.5 mg 鹽酸腎上腺素（生產(chǎn)批號(hào)：020101，規(guī)格1 ml∶1 mg，陜西京西藥業(yè)有限公司）+生理鹽水配制成100 ml 溶液]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo)和神經(jīng)阻滯指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、麻醉操作完成時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（從注入局麻藥到腓神經(jīng)和脛神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)感覺(jué)消失時(shí)間）、感覺(jué)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（從注入局麻藥到不能有效地移動(dòng)踝關(guān)節(jié)和腳趾的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間、感覺(jué)阻滯效果評(píng)分（3 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)神經(jīng)分布區(qū)域感覺(jué)正常、感覺(jué)減退、感覺(jué)缺失依次評(píng)為0 分、1 分和2 分[6]）、運(yùn)動(dòng)阻滯效果評(píng)分（3 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)運(yùn)動(dòng)正常、運(yùn)動(dòng)減退、無(wú)法運(yùn)動(dòng)依次評(píng)為0分、1 分和2 分[7]）。

1.4.2 靜息和活動(dòng)狀態(tài)視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分 分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）評(píng)定患者VAS 評(píng)分?；颊吒鶕?jù)疼痛程度指出刻度尺上0～10 對(duì)應(yīng)讀數(shù)，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重[8]。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 分別于術(shù)后1、6 個(gè)月根據(jù)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定，膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分包括穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、疼痛程度等，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[9]。

1.4.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方法差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)和神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉操作完成時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯效果評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組感覺(jué)阻滯效果評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和神經(jīng)阻滯指標(biāo)比較（）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分比較

整體分析：兩組靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分組間、時(shí)間、交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：T1時(shí)，兩組靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分與T0時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2～T4時(shí)，兩組靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：T0～T1時(shí)，兩組靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2～T4時(shí)，研究組靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組T0 時(shí)比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.3 兩組術(shù)后1、6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)后6 個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于術(shù)后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、6 個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1、6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

表4 兩組術(shù)后1、6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

注 與本組術(shù)后1 個(gè)月比較，aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種創(chuàng)傷較大的手術(shù)，高齡患者本身行動(dòng)遲緩，加之術(shù)后疼痛，嚴(yán)重妨礙膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-17]。研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛反應(yīng)由C 纖維進(jìn)入脊髓背角，能夠引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，僅采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物難以緩解疼痛[18-19]。當(dāng)前，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯麻醉常用于下肢外科手術(shù)，結(jié)合外側(cè)入路可以在仰臥位進(jìn)行手術(shù)操作，并且可以更好地接近坐骨神經(jīng)，體位上具有一定優(yōu)勢(shì)[20]。然而，在多模式鎮(zhèn)痛背景下，坐骨神經(jīng)阻滯尚不能證實(shí)為最佳鎮(zhèn)痛方案。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于股神經(jīng)，隱神經(jīng)作為單純感覺(jué)神經(jīng)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，采用股內(nèi)側(cè)肌下入路不需要切開(kāi)肌肉，不破壞伸膝裝置，可以減少切口皮膚張力，并且可以更好地限制痛覺(jué)上傳通路[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，研究組感覺(jué)阻滯效果評(píng)分高于對(duì)照組，研究組T2～T4時(shí)靜息和活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。隱神經(jīng)起自股神經(jīng)，行于股薄肌和縫匠肌之間，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)穿深筋膜，走行路徑通過(guò)收肌管，出收肌管后走行路徑相對(duì)恒定，可以在直視下進(jìn)行隱神經(jīng)阻滯，麻藥在筋膜間彌散后，可以充分阻滯隱神經(jīng)[23-25]。采用股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯，能夠很容易顯露收肌管以遠(yuǎn)隱神經(jīng)，操作簡(jiǎn)單，不需延長(zhǎng)切口即可使藥物達(dá)到作用部位，熟練操作后，可以在收肌管以遠(yuǎn)組織局部浸潤(rùn)注射，能夠達(dá)到隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果[26-29]。王澤峰[30]研究報(bào)道，股內(nèi)側(cè)肌下入路直視下隱神經(jīng)阻滯用于高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可以減輕術(shù)后疼痛，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高；術(shù)后1、6 個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。使用隱神經(jīng)阻滯能夠提供更為全面的麻醉，達(dá)到精準(zhǔn)阻滯的同時(shí)，不影響患者術(shù)后活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后靜息和活動(dòng)狀態(tài)下盡可能減輕疼痛的目標(biāo)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，股內(nèi)側(cè)肌下入路隱神經(jīng)阻滯用于高齡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛，安全可靠。