馬敏銳 賀愛娟

【關(guān)鍵詞】麻黃連翹赤小豆湯；特應(yīng)性皮炎；AIDS；四彎風(fēng)

中圖分類號：R751 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號：1004-4949（2023）11-0000-03

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis）是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，屬于Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，其皮損特點(diǎn)具有多形性，本病以反復(fù)發(fā)作的濕疹樣皮損，伴慢性瘙癢，搔抓后常出現(xiàn)抓痕、色素沉著和苔蘚樣變等繼發(fā)皮損為臨床特征[1]。大多數(shù)艾滋病（AIDS）患者在病程中會(huì)發(fā)生劇烈的皮膚瘙癢，其皮疹具有形態(tài)多樣、分布廣泛，具不典型、病程長、難以治愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。而特應(yīng)性皮炎伴AIDS在臨床中較為少見，患者經(jīng)常規(guī)西醫(yī)對癥治療后療效欠佳。因此，本研究根據(jù)患者病情的特殊性，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用麻黃連翹赤小豆湯加減治療，以期為臨床治療該疾病提供新思路。

1 臨床資料

患者，男，53歲，因“全身散在皮疹伴瘙癢10+年，加重半年”來我院住院治療。患者10+年前因飲酒后出現(xiàn)全身散發(fā)紅斑、丘疹，以雙上肢伸側(cè)為主，伴劇烈瘙癢，頻繁搔抓，搔抓后出現(xiàn)破潰及少量滲出，當(dāng)時(shí)于我院診斷為“濕疹”，予藥物外用（具體不詳）治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，此后上癥時(shí)有反復(fù)，均自行予藥物外用治療后好轉(zhuǎn)；半年前因飲酒后上癥反復(fù)發(fā)作并加重，于外院診斷為“特應(yīng)性皮炎”，經(jīng)西醫(yī)對癥治療后癥狀未見明顯緩解，3 d前因受涼后感上癥加重，遂就診于我院。稍感惡寒，口干，無發(fā)熱，納可眠差，二便調(diào)。既往10+年“變應(yīng)性鼻炎及結(jié)膜炎”病史。?？茩z查：精神尚可，全身皮膚干燥，雙上肢伸側(cè)、胸腹部、雙下肢可見散在分布黃豆至蠶豆大小暗紅斑、丘疹伴苔蘚樣變及暗褐色色素沉著斑，表面粗糙，部分融合成片，部分皮損表面被抓破，可見滲血、滲液，散在血痂，局部皮損觸痛明顯。舌暗紅，中有裂紋，苔白膩，脈弦滑。ADCT評分：19分。輔助檢查：血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比13.6%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比23.4%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對數(shù)1.58×109；過敏原檢測：質(zhì)控線：+++，霉菌組合：+，總IgE+++；HIV陽性。

中醫(yī)診斷：四彎風(fēng)，表實(shí)里濕熱證；西醫(yī)診斷：特應(yīng)性皮炎伴AIDS。

首診擬方如下：麻黃6 g，連翹15 g，赤小豆20 g，桑白皮15 g，茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，苦杏仁15 g，炙甘草10 g，法半夏15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，白鮮皮20 g，葛根20 g，共5付，水煎服，每日1劑，分3次服。

二診：患者訴周身皮疹區(qū)瘙癢、疼痛明顯緩解，大部分皮疹結(jié)痂。大便時(shí)干時(shí)稀，偶有尿頻。舌暗紅，舌中有裂紋，苔少，脈細(xì)數(shù)。前方有效，繼予前方加減治療，予前方去葛根20 g，赤小豆20 g，桑白皮20 g，加用女貞子12 g，墨旱蓮15 g，地骨皮12 g以滋陰清熱。

治療5 d后患者自覺全身瘙癢明顯緩解，未訴局部皮損疼痛，精神、納眠可，二便調(diào)。專科檢查：全身皮膚干燥，雙上肢伸側(cè)、胸腹部可見少量黃豆大小暗紅色斑點(diǎn)、丘疹及暗褐色色素沉著斑，雙上肢伸側(cè)苔蘚樣變明顯減輕，未見滲血、滲液，未見抓痕，局部皮損無觸痛。ADCT評分：4分。繼予上方5劑，鞏固治療。治療前后患者全身皮膚情況見圖1、圖2。

2 討論

特應(yīng)性皮炎是一種T細(xì)胞誘導(dǎo)的異質(zhì)性很強(qiáng)的慢性炎癥性皮膚病[3]，其病程漫長、復(fù)發(fā)率高、治愈難度大，且會(huì)影響患者的生活質(zhì)量甚至心理健康。臨床治療多是以緩解或消除臨床癥狀，消除誘發(fā)和/或加重因素，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)，減少或減輕合并癥，提高患者的生活質(zhì)量為目的[4]。HIV免疫抑制與皮膚病的發(fā)生相關(guān)，而且逐漸減弱的免疫系統(tǒng)會(huì)導(dǎo)致泛發(fā)的、頑固難治的慢性皮膚疾病，HIV直接導(dǎo)致免疫相關(guān)性炎癥，其中皮膚瘙癢是HIV患者中最常見、最易于反復(fù)發(fā)作的皮膚表現(xiàn)[5]。目前治療AIDS的方案首選的為聯(lián)合用藥的抗病毒治療及對癥治療，但其藥物具有肝、腎損害及代謝紊亂等不良反應(yīng)[6]。有文獻(xiàn)指出[7]，具有特應(yīng)性皮火病史的成人在HIV的進(jìn)展期會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，目前認(rèn)為特應(yīng)性皮炎的發(fā)病機(jī)制與Th2免疫關(guān)系密切，其主要細(xì)胞因子IL-4和IL-13通過多途徑啟動(dòng)炎癥進(jìn)程并造成皮膚屏障破壞[8]，而HIV侵入人體后，主要通過各種途徑侵犯、殺死CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致其介導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答嚴(yán)重受損[9]，這便是特應(yīng)性皮炎和AIDS在免疫上的共同點(diǎn)。本例患者病程長，且反復(fù)發(fā)作，癥狀特點(diǎn)及輔助檢查均符合特應(yīng)性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮患者的皮損及瘙癢是特應(yīng)性皮炎與AIDS共同導(dǎo)致的結(jié)果，其病因可能和兩種疾病感染后造成的免疫失衡相關(guān)，故常規(guī)對癥治療后癥狀未見明顯緩解。

特應(yīng)性皮炎屬于中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”“四彎風(fēng)”的范疇?！夺t(yī)宗金鑒血風(fēng)瘡》云：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡?！薄八膹濓L(fēng)……此證生于兩腿彎、腳彎，每月一發(fā)，形如風(fēng)癬，屬風(fēng)邪襲人膝理而成。奇癢無度，搔破津水，形如濕癬。”《諸病源候論浸淫瘡候》：“粟瘡作癢，屬心火內(nèi)郁，外感風(fēng)邪”?；莺Ｕ涞萚10]總結(jié)各個(gè)醫(yī)家認(rèn)為特應(yīng)性皮炎實(shí)證致病因素主要為風(fēng)、濕、熱，燥四邪，虛證主要為脾虛、血虛、陰虛，主要與肝、心、脾相關(guān)，病程日久，必累及腎，治療上以清熱、祛濕、養(yǎng)血、潤燥、健脾為主。而目前對于對特應(yīng)性皮炎的病因病機(jī)闡述多為先天稟賦不足、脾虛濕熱內(nèi)生、外感風(fēng)濕熱邪，此病的發(fā)生病理因素主要為風(fēng)濕熱邪，且與五臟關(guān)系密切[11]。自第一例AIDS病例報(bào)道至今已有40余年，但中醫(yī)學(xué)上沒有明確的記載，因其臨床表現(xiàn)的多樣性，各學(xué)家眾說紛紜，結(jié)合其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)“瘟疫”“伏氣溫病”“虛勞”的范疇[12]。程五中等[13]總結(jié)出人體感受艾滋病“疫毒”后，首先損傷脾胃，隨著脾氣漸弱，中樞不運(yùn)，進(jìn)而臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，疫毒之邪乘虛而入，漸而導(dǎo)致心、肝、肺、腎受損，終至五臟氣血陰陽俱損，內(nèi)生痰飲水濕、氣滯血瘀、化風(fēng)化火、變化多端。而目前對于中醫(yī)藥治療AIDS的研究以圍繞免疫功能重建、減少ART不良反應(yīng)、病毒儲(chǔ)存庫清除和降低耐藥、提高患者生存質(zhì)量等方面開展[14]。本例患者為中老年男性，先天稟賦不足，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，故濕濁內(nèi)阻，水濕留戀，郁而化熱，日久則見氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)生；酒之濕邪醇厚，酒氣辛熱，蒸達(dá)于肌膚而發(fā)病。患者戒酒不能，病邪遷延，致使疾病反復(fù)發(fā)作，耗傷陰血，陰虛血燥，致使肌膚失養(yǎng)，瘙癢劇烈，致使眠差；后復(fù)受酒味滋膩，濕熱熏蒸，故而多次發(fā)病。其后疫毒之邪乘虛而入，漸致脾氣漸弱，中樞不運(yùn)，故內(nèi)生痰飲水濕、氣滯血瘀、化風(fēng)化火；此次因外感風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚故見癥狀加重；舌暗紅，中有裂紋，苔白膩，脈弦滑，為既有太陽表未解、熱不得外越之惡寒、無汗，又見陽明濕熱蘊(yùn)膚，治法當(dāng)予病、癥、證相結(jié)合，以解表散邪、清利濕熱為主，輔以活血、補(bǔ)脾。

《傷寒論》中原文為“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，麻黃連翹赤小豆湯為為麻黃湯之變劑，原方麻黃2兩，連翹2兩，杏仁40個(gè)，赤小豆1升，大棗12枚，生梓白皮l升，生姜2兩，甘草2兩，本方整體外可解表邪閉遏，內(nèi)能清濕熱蘊(yùn)結(jié)郁蒸，為治太陽、陽明合病的表里雙解之劑，方中麻黃、連翹、杏仁、生姜共同組成了治表藥物組合，麻黃配杏仁，宣降肺氣，開水之上源外解表邪，通水道以利濕邪；麻黃與生姜祛風(fēng)散寒，開肌表之郁；麻黃配連翹宣泄郁熱；四藥相伍重在宣泄郁閉在表之風(fēng)、濕、熱邪。赤小豆、生梓白皮、炙甘草、大棗，共同組成了治里的藥物組合。炙甘草、大棗甘平和中益氣。四藥相伍，可健脾和中，導(dǎo)濕熱從小便而去[15]?！秱s病論》中明確提出了病癥證結(jié)合，故經(jīng)方活用于皮膚病療效甚佳，以六經(jīng)辨證、方證對應(yīng)常常可收到很好的療效。本方目前在皮膚科使用較為廣泛，依據(jù)病情變化加減可應(yīng)對多種皮膚病。常見如蕁麻疹、丘疹性蕁麻疹、藥疹、濕疹、病毒疹、大皰性皮病、各類炎癥等在急性或慢性期而急性發(fā)作時(shí)。辨證以全身有惡寒、無汗，或有發(fā)熱，舌紅、苔白黃膩，小便黃少，皮疹以浮腫、水皰、糜爛、滲出為改變，因瘙癢劇烈而心煩等表實(shí)里濕熱見癥者，宜此方對應(yīng)?！胺阶C對應(yīng)”雖是基礎(chǔ)，但切忌“對號入座”。該患者太陽表未解，見惡寒、無汗，又見陽明濕熱蘊(yùn)膚，為表實(shí)里濕熱，太陽、陽明合病，病、癥、證相結(jié)合選用麻黃連翹赤小豆湯加減?；颊呷矶嗵幒稚林喟?，中有裂紋，表明有瘀熱在里，故加用當(dāng)歸、川芎活血行血；部分皮損有滲出、滲血，有濕在外，故加茯苓、澤瀉補(bǔ)脾，利濕邪，白鮮皮清熱燥濕止癢；法半夏燥濕化痰；葛根生津止渴；諸藥共奏解表散邪、清熱祛濕、化瘀潤燥之效。患者復(fù)診時(shí)已初見成效，效不更方，繼續(xù)該方加減用藥，三診后患者癥狀已基本改善。

綜上所述，麻黃連翹赤小豆湯外可解表邪閉遏，內(nèi)能清濕熱蘊(yùn)結(jié)郁蒸?，F(xiàn)各醫(yī)家以本方為基礎(chǔ)方加減用治一切里有濕熱，外有表邪之證。本例患者為特應(yīng)性皮炎和AIDS并發(fā)，疾病種類不同，但病機(jī)統(tǒng)一，故用以解表散邪、清利濕熱為主，輔以活血、補(bǔ)脾之法，中醫(yī)異病同治，療效確切。

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編輯 扶田