廖國良

【摘 要】當(dāng)前隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)于自身形象的關(guān)注度也在與日劇增，有很多體表軟組織下凹陷的患者會(huì)選擇應(yīng)用醫(yī)美手段來達(dá)到機(jī)體體表軟組織充填的效果。其中，聚左旋乳酸作為一種生物可降解高分子材料，不僅適用于面部區(qū)域的填充治療，同樣還可應(yīng)用在于痤瘡瘢痕、踝部瘢痕、臀部瘢痕及手背部瘢痕的修復(fù)。因此，本文將針對(duì)聚左旋乳酸在體表軟組織修復(fù)的最新相關(guān)研究作一綜述，以期為相關(guān)研究提供一定參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】聚左旋乳酸；體表軟組織填充；瘢痕修復(fù)

中圖分類號(hào)：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）11-0188-04

Application Status of Poly-L-lactic Acid for Injection in Body Surface Soft Tissue Filling

LIAO Guo-liang

（Dermatology Department of Shanghai Meijila Bosheng Aesthetic Medicine Clinic， Shanghai 200000， China）

【Abstract】With the continuous development of social economy， people pay more and more attention to their own image. Many patients with soft tissue depression on the body surface will choose to use medical and aesthetic methods for filling. As a biodegradable polymer material， poly-L-lactic acid is not only suitable for the filling treatment of facial areas， but also can be used in the repair of acne scars， ankle scars， hip scars and hand back scars. Therefore， this article will review the latest research on polyL-lactic acid in the repair of soft tissue on the body surface， in order to provide some reference value for related research.

【Key words】Poly-L-lactic acid； Surface soft tissue filling； Scar repair

在當(dāng)前的體表軟組織填充治療中，所應(yīng)用到的最為廣泛的物質(zhì)即為皮膚填充劑。該類治療方式具有不良反應(yīng)低、療效佳及創(chuàng)傷小等諸多應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。特別是在當(dāng)前臨床上新一代皮膚填充劑不斷應(yīng)用的背景之下，也衍生出了多種穩(wěn)定性強(qiáng)及塑形效果佳的皮膚填充劑應(yīng)用[1]。聚左旋乳酸（poly-L-lactic acid）在臨床上應(yīng)用較為廣泛，其能夠用作軟組織填充劑、骨內(nèi)填充材料及外科縫線等[2]。而當(dāng)前，隨著聚左旋乳酸制備技術(shù)的不斷優(yōu)化以及臨床治療方案的不斷進(jìn)展，該物質(zhì)在改善軀體局部萎縮及面部萎縮中也是有著較為廣泛的應(yīng)用的。由于該藥物注射到體表后，會(huì)改善因機(jī)體軟組織流失所產(chǎn)生的視覺上的衰老感，故又被人們稱之為“童顏針”[3]。本文將圍繞這聚左旋乳酸在體表軟組織填充中的作用機(jī)制、適應(yīng)癥與使用方式、應(yīng)用后的臨床效果及臨床應(yīng)用的安全性研究這4大角度對(duì)聚左旋乳酸在體表軟組織填充中的最新應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用聚左旋乳酸提供一定參考。

1 聚左旋乳酸在體表軟組織填充中的作用機(jī)制

隨著機(jī)體的不斷衰老，機(jī)體細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生不可逆損傷的改變。皮膚在受到外界各類因素的刺激下，機(jī)體會(huì)在新陳代謝的作用下產(chǎn)生大量的游離氧自由基，該物質(zhì)具有氧化的效果，其能夠?qū)ζつw組織及細(xì)胞產(chǎn)生攻擊，最終使得機(jī)體出現(xiàn)膠原蛋白流失及皮膚膚質(zhì)下降的改變。由于在受到氧自由基的影響下，機(jī)體細(xì)胞將會(huì)出現(xiàn)不可逆損傷表現(xiàn)，故患者將出現(xiàn)難以糾正的毛孔粗大、皮膚松弛及皮膚發(fā)炎等表現(xiàn)[4]。在醫(yī)美治療領(lǐng)域，醫(yī)生通過注射外源性物質(zhì)聚左旋乳酸，使物質(zhì)通過注射的方式，直接地深入到真皮層以下，相較于傳統(tǒng)的涂抹給藥方式，藥物作用效率得到顯著提升。從注射方式上看，臨床上當(dāng)前多是采用水光針的方式將藥物導(dǎo)入到皮膚中，對(duì)于皮膚的損傷較為輕微。當(dāng)藥物到達(dá)真皮層后，即可發(fā)揮改善膚質(zhì)的作用機(jī)制[5]。聚左旋乳酸能夠在機(jī)體中勻速的進(jìn)行降解，最終分解為左旋乳酸。當(dāng)機(jī)體中存在該物質(zhì)后，則會(huì)使得調(diào)動(dòng)機(jī)體生成更多的肽基羥脯氨酸。此外，左旋乳酸還能夠上調(diào)機(jī)體中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子及其受體含量水平，激活機(jī)體的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子及其受體含量[6]。最終在左旋乳酸的刺激下，重新啟動(dòng)機(jī)體中膠原合成的通路，使得機(jī)體中的纖維細(xì)胞能夠得到修復(fù)。在藥物的持續(xù)刺激下，所填充的體表部位可源源不斷地產(chǎn)生更多的膠原蛋白[7]。通過分析可知，聚左旋乳酸應(yīng)用后能夠使得機(jī)體分泌更多的膠原蛋白，同時(shí)這一蛋白的產(chǎn)生是通過刺激機(jī)體產(chǎn)生的，屬于內(nèi)源性物質(zhì)。因此，在整個(gè)反應(yīng)通路過程中，全程均是無害的。同時(shí)從修復(fù)效果上看，應(yīng)用聚左旋乳酸填充后的效果能夠更接近于自然生長(zhǎng)，基本不會(huì)出現(xiàn)因常規(guī)填充所出現(xiàn)的填充物異位或是填充位置強(qiáng)烈的僵硬感表現(xiàn)[8]。此外，從分子轉(zhuǎn)化的角度來看，聚左旋乳酸在機(jī)體內(nèi)能夠直接參與到代謝進(jìn)程中來，最終的分解產(chǎn)物為水和二氧化碳。整個(gè)反應(yīng)的過程中對(duì)于機(jī)體而言是并無危害的，應(yīng)用安全性較佳。

既往常規(guī)的聚左旋乳酸產(chǎn)品在應(yīng)用后，會(huì)使得機(jī)體出現(xiàn)短期的擴(kuò)張及軟組織水腫等表現(xiàn)。這種現(xiàn)象一般會(huì)持續(xù)數(shù)小時(shí)或是幾天[9]。分析這一情況產(chǎn)生的具體原因是，藥物注射后，機(jī)體組織會(huì)將其包裹，在免疫組織的作用下，藥物團(tuán)塊旁將會(huì)不斷地出現(xiàn)肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等，這一癥狀將會(huì)持續(xù)半個(gè)月。然后在代謝的作用下，機(jī)體將會(huì)出現(xiàn)炎癥細(xì)胞減少及炎癥減輕的表現(xiàn)，此時(shí)機(jī)體才會(huì)開展分泌膠原蛋白。當(dāng)藥物注射6個(gè)月后，機(jī)體中的膠原蛋白產(chǎn)量將持續(xù)增加，同時(shí)纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞數(shù)量則會(huì)呈現(xiàn)出相反的變化，能夠達(dá)到一定的填充效果，機(jī)體中的炎癥反應(yīng)情況也會(huì)下降，最終恢復(fù)至治療前的水平。在藥物注射后的6～24個(gè)月，膠原蛋白會(huì)在機(jī)體中源源不斷地產(chǎn)生。但是既往治療中很多患者會(huì)在這期間出現(xiàn)過敏及遲發(fā)性紅腫的表現(xiàn)[10]。分析產(chǎn)生這一情況的原因是所應(yīng)用藥物其中的雜質(zhì)含量過多有關(guān)。聚左旋乳酸藥物純度較高，在藥物生產(chǎn)過程中，合成聚乳酸時(shí)，應(yīng)用了可控熔融本體融合技術(shù)與無溶劑精制丙交酯技術(shù)。在藥物合成的過程中，并未應(yīng)用溶劑。而是采用物理加熱的方式使物質(zhì)融化。最終能夠規(guī)避有機(jī)溶劑的可溶性特點(diǎn)對(duì)產(chǎn)品所造成的污染。從整體上看，聚左旋乳酸則是具有較高的純凈度水平，應(yīng)用后可降低因雜質(zhì)的存在所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)癥狀發(fā)生。

2 聚左旋乳酸的適應(yīng)證與使用方式

聚左旋乳酸基本能夠用于機(jī)體各部位的填充，例如頸/胸部、內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)、臀部、雙手手部及非骨性結(jié)構(gòu)位置等[11]。在不同位置填充時(shí)，所采用的針頭大小有所不同，其中顏面部注射采用的25、30號(hào)針頭，而頸/胸部注射則是應(yīng)用的27號(hào)針頭。具體的使用要求無強(qiáng)制性，適配于患者自身的治療即可。后續(xù)根據(jù)患者所需注射的位置及方式不同，注射完畢后，輕微按摩注射位點(diǎn)，能夠起到縮短消腫時(shí)間、加速循環(huán)及確保產(chǎn)品均勻分布的作用效能。需要注意的是，在初次注射時(shí)，則是以患者本身滿意為主，通過控制軟組織的腫大程度控制注射量。為了確保聚左旋乳酸在使用過程中并發(fā)癥進(jìn)一步下降，術(shù)后可囑患者持續(xù)現(xiàn)按摩治療部位。每個(gè)部位按摩5次，單次時(shí)間5 min。通過借助外部按摩的力量，使得聚左旋乳酸微粒能夠在體內(nèi)更為均勻地分布，這也能夠有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。此外，術(shù)后每3 d對(duì)患者進(jìn)行隨訪治療1次，以評(píng)估上一次治療的效果，明確下一次的治療時(shí)間。一般來看，該藥物在注射到體內(nèi)9個(gè)月的時(shí)候，多已經(jīng)代謝完畢。故臨床上認(rèn)為9個(gè)月以后，聚左旋乳酸才能夠發(fā)揮最佳的藥效[12]。

從聚左旋乳酸生產(chǎn)的最新現(xiàn)狀上看，藥物本身的生產(chǎn)工藝得到了提升。部分廠家所生產(chǎn)的聚左旋乳酸針在應(yīng)用后，無需就醫(yī)者自行按摩。同時(shí)能夠?qū)⒃錾姆€(wěn)定時(shí)間適當(dāng)提前，4～6周的時(shí)間跨度即可。這類治療方式能夠使得患者總的有效治療療程縮短，使患者盡快獲得滿意的干預(yù)成效。相關(guān)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)[13]，聚左旋乳酸在不同人種中的應(yīng)用效果也是有所差異的，是需要根據(jù)膚色不同制定不同治療時(shí)間的。

3 聚左旋乳酸應(yīng)用后的臨床效果

當(dāng)前臨床上常通過以下5個(gè)方面觀察聚左旋乳酸應(yīng)用后的臨床效果[14，15]：①皮膚情況：通過觀察皮膚毛孔大小、丘疹情況、紅斑情況、色素沉著情況、光澤度情況等，對(duì)治療前后皮膚的一般狀態(tài)予以明確；②安全性：了解患者在注射到復(fù)查的全過程中是否出現(xiàn)了并發(fā)癥或是相關(guān)不良反應(yīng)（注射部位紅腫脹痛、感染、面癱），同時(shí)對(duì)其嚴(yán)重程度水平予以評(píng)估；③皮膚一般生理情況檢查：測(cè)定主要項(xiàng)目包括皮膚彈性、角質(zhì)層含水量等數(shù)據(jù)；④填充部位容量情況觀察：可通過采取三維攝影技術(shù)，觀察患者在治療前后兩大階段填充部位容量的變化情況；⑤患者自身滿意度水平：根據(jù)患者對(duì)填充效果的滿意度評(píng)分評(píng)價(jià)療效。李俊杰等[16]將聚左旋乳酸利用微針導(dǎo)入改善膚質(zhì)中，最終結(jié)果初步證實(shí)，左旋乳酸在改善膚質(zhì)方面的效果有效，安全性良好，患者在治療后都出現(xiàn)了皮膚增厚的表現(xiàn)。但是該研究存在著些許不足，因在手部及頸部治療效果的評(píng)價(jià)中，尚缺少有效且可觀的評(píng)價(jià)工具，使得這兩大區(qū)域填充的效果無法進(jìn)行客觀評(píng)估。也有學(xué)者則是進(jìn)行了對(duì)照研究[17]，一組患者應(yīng)用了生理鹽水，另一組患者應(yīng)用了聚左旋乳酸。最終的研究結(jié)果仍顯示，治療后有55%的患者對(duì)治療效果感到滿意。通過這一結(jié)論能夠推斷出，注射治療本身就屬于積極心理暗示的治療方式，即使注射生理鹽水后，也有半數(shù)以上的患者認(rèn)為填充效果變好。研究中發(fā)現(xiàn)[18]，在應(yīng)用聚左旋乳酸治療后，患者皮膚的彈性及角質(zhì)層含水量是有所提升的。因此應(yīng)用聚左旋乳酸治療不僅能夠改善膚質(zhì)，同時(shí)還利于軟組織容量的增加。此外，聚左旋乳酸不僅應(yīng)用于面部軟組織的填充中，在胸部、手部及臀部的組織中也被廣泛應(yīng)用[19，20]。

4 聚左旋乳酸應(yīng)用的安全性研究

聚左旋乳酸在機(jī)體代謝分解的過程是較為安全的，其最終所產(chǎn)物為二氧化碳和水[21]。注射后，患者常見的不良反應(yīng)則是以結(jié)節(jié)、丘疹及皮膚腫脹等為主。也有部分患者出現(xiàn)了較為罕見的不良反應(yīng)，注射部位病理神經(jīng)痛、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕及栓塞等。但是從整體上的應(yīng)用成效上看，仍然是比較安全的。在所發(fā)生的不良反應(yīng)中，丘疹比較常見，但是大部分患者的丘疹會(huì)在15 d后消退，也有部分患者的丘疹癥狀會(huì)持續(xù)超過15 d。研究發(fā)現(xiàn)[22]，隨訪第2年患者的丘疹癥狀均消失。結(jié)節(jié)的發(fā)生率為其次，對(duì)于結(jié)節(jié)的干預(yù)辦法主要包括手術(shù)切除與保守治療兩類方式。其中手術(shù)切除治療在軀干部位的治療中是較為常用的。而保守治療方式則是包括注射類固醇藥物、早期按摩等。臨床上有研究顯示[2]，在注射聚左旋乳酸時(shí)嚴(yán)格地參照復(fù)溶及水化步驟，能夠在一定程度上降低結(jié)節(jié)發(fā)生率。但臨床上當(dāng)前已經(jīng)有了首例注射聚左旋乳酸后導(dǎo)致右眼失明的報(bào)道[23]，該例患者藥物注射到2.5 ml時(shí)，自感自身出現(xiàn)右眼眶鼻上酸痛，酸痛癥狀逐步沿著鼻下方擴(kuò)散，同時(shí)該患者伴有輕度的惡心及頭暈疼痛表現(xiàn)，停止注射后視力未能恢復(fù)及眼眶酸痛癥狀未改善，分析原因在于藥物注射的過程中導(dǎo)致眶上動(dòng)脈出現(xiàn)逆行改變，造成視網(wǎng)膜缺血壞死導(dǎo)致失明。最終患者經(jīng)相關(guān)治療后視力有所恢復(fù)，但是視力預(yù)后水平不佳。此外，聚左旋乳酸應(yīng)用后出現(xiàn)增生性瘢痕這一不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，目前并沒有研究數(shù)據(jù)支撐這一情況。而注射部位神經(jīng)痛的表現(xiàn)則主要是鑒于國外的研究，可能與機(jī)體局部反應(yīng)所導(dǎo)致患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎所致疼痛存在相關(guān)性[24]。

5 總結(jié)

聚左旋乳酸體表填充劑具有不良反應(yīng)少、無需做過敏測(cè)試、創(chuàng)傷小、適應(yīng)性強(qiáng)及安全可靠等諸多應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。在治療過程中，臨床醫(yī)師需要充分了解患者體表改變的一般情況，力求在提升患者治療滿意度的同時(shí)，給予適當(dāng)劑量的藥物注射應(yīng)用。聚左旋乳酸作為功能性材料，正逐步地應(yīng)用到機(jī)體的各個(gè)部位中，這也將成為未來體表組織填充的優(yōu)勢(shì)應(yīng)用材料。

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編輯 扶田