周懿婕

【摘 要】齲病和牙外傷是導(dǎo)致乳前牙牙體缺損的最重要因素。前牙牙體缺損對于患兒的美觀、發(fā)音、咀嚼都有一定影響，嚴(yán)重者更可能影響兒童心理健康。臨床中使用較多的幾種修復(fù)方式包括復(fù)合樹脂修復(fù)、前牙透明冠修復(fù)、乳前牙預(yù)成全瓷冠修復(fù)、CAD/CAM樹脂冠修復(fù)等。每種方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床中使用最多的為透明冠修復(fù)，其兼具美觀、便捷、性價比高等優(yōu)點(diǎn)。美學(xué)效果最好的為預(yù)成全瓷冠修復(fù)，然而價格昂貴、磨除量偏多，導(dǎo)致其受到一定限制。美學(xué)修復(fù)是一個由醫(yī)生主導(dǎo)、患者共同參與的復(fù)雜過程，需結(jié)合患牙、患兒情況、經(jīng)濟(jì)水平及家長意愿，選擇最恰當(dāng)?shù)男迯?fù)方式。本文對各種乳前牙美學(xué)修復(fù)方式進(jìn)行綜述，以便為臨床決策和未來研究方向提供參考意見。

【關(guān)鍵詞】乳前牙；美學(xué)修復(fù)；牙體缺損；透明冠；全瓷冠

中圖分類號：R783.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）11-0196-03

Aesthetic Restoration Methods and Considerations for Deciduous Anterior Teeth Defects

ZHOU Yi-jie

（The Stomatology Hospital， Zhejiang University School of Medicine/School of Stomatology， Zhejiang University/Zhejiang Provincial Clinical Research Center for Oral Diseases/Key Laboratory of Oral Biomedical Research of Zhejiang Province/Cancer Center of Zhejiang University/Engineering Research Center of Oral Biomaterials and Devices of Zhejiang Province， Hangzhou 310000， Zhejiang， China）

【Abstract】Caries and dental trauma are the most important factors leading to deciduous incisor defects. The defects of incisor teeth have certain effects on the appearance， pronunciation and chewing， and even the mental health of children. Several restoration methods used in clinical practice including composite resin restoration， strip crown restoration， porcelain crown restoration of deciduous anterior teeth， CAD/CAM resin crown restoration， etc. Each method has its advantages and disadvantages. Strip crown repair is the most popular one， which has the advantages of beauty， convenience and high cost performance. The best aesthetic effect is the porcelain crown restoration. However， due to its high price and excessive grinding， the clinical application is limited. In a word， aesthetic restoration is a complex process led by doctors and involved by patients. It is necessary to choose the most appropriate restoration method according to the condition of the affected tooth， the child， the economic level and the parents wishes. This article provides a review of various aesthetic restoration methods for deciduous anterior teeth， providing reference for clinical decision-making and future research directions.

【Key words】Deciduous anterior teeth； Aesthetic repair； Dental defect； Strip crown； Porcelain crown

齲?。╟aries）和牙外傷及其并發(fā)癥是導(dǎo)致乳前牙牙體缺損的主要原因。牙外傷約有40%發(fā)生在乳牙列，最容易累及牙位為上頜中切牙[1]。第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，5歲兒童齲病患病率為71.9%，較上次的66%有所升高。近年來，隨著飲食精細(xì)化、食物含糖量增高，加上夜奶習(xí)慣、口腔衛(wèi)生習(xí)慣欠佳，兒童齲病呈現(xiàn)發(fā)病率高、發(fā)病年齡小等特點(diǎn)。尤其是乳前牙損傷導(dǎo)致齲病、根尖周病甚至缺失，對于發(fā)音及美觀都有較大影響，更有甚者，影響兒童心理健康[3]。如何選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)方式，以達(dá)最大效益是臨床中值得思考的問題。目前臨床中采用以下幾種修復(fù)方式：光固化復(fù)合樹脂充填修復(fù)、乳前牙透明冠修復(fù)、乳前牙預(yù)成全瓷冠修復(fù)、CAD/CAM樹脂冠修復(fù)、開面冠及貼面修復(fù)、玻璃離子過渡性充填修復(fù)等。本文將對以上修復(fù)方式逐一進(jìn)行探討，旨在為臨床中乳前牙牙體缺損修復(fù)方式的選擇提供參考。

1 光固化復(fù)合樹脂充填修復(fù)

隨著口腔材料學(xué)的發(fā)展，光固化復(fù)合樹脂類材料在物化性能都有很大提升，已成為使用最廣泛的牙體缺損修復(fù)材料之一。前牙修復(fù)時，選擇顏色及透明度合適的修復(fù)材料對于前牙美學(xué)非常重要。復(fù)合樹脂顏色美觀，但固化室存在聚合收縮，因此后期易出現(xiàn)微滲漏及充填體邊緣著色[4]。單面洞復(fù)合樹脂修復(fù)效果較理想，但對于復(fù)面洞技術(shù)敏感性很高[5]。鄰面齲損尤其是近齦乳頭處修型、隔濕都是操作難點(diǎn)。使用薄膜條或成型片能一定程度輔助解決此類問題，但兒童配合時長有限，尤其是對于雙側(cè)缺損，復(fù)合樹脂分層修復(fù)，操作難度更大。有文獻(xiàn)報道[6]，大塊樹脂改良樹脂基質(zhì)成分，增加固化深度的同時，還能有效減少聚合應(yīng)力及體積收縮，縮短椅旁操作時間，適合乳牙充填。總而言之，復(fù)合樹脂作為修復(fù)材料，具有美觀、便捷、便宜等優(yōu)點(diǎn)，但由于兒童前牙操作的特殊性，更適合修復(fù)單面洞，復(fù)面洞使用復(fù)合樹脂進(jìn)行修復(fù)的技術(shù)敏感性和操作難度更高。

2 乳前牙透明冠修復(fù)

乳前牙大面積缺損，尤其是環(huán)狀齲、缺損至殘根殘冠的患牙，復(fù)合樹脂的操作局限性明顯。透明冠無需分層堆積，可輕微調(diào)整外形，且具有環(huán)抱固位、粘接面積大、冠邊緣隔離齦溝液等多種優(yōu)勢，近年來越來越多地被應(yīng)用于大面積缺損的修復(fù)。相較于樹脂直接充填，透明冠不易導(dǎo)致邊緣線染色、點(diǎn)蝕，因此也是乳前牙修復(fù)使用最多的方式。有報告顯示[7]，透明冠1～2年成功率約63%～98%，高于樹脂充修復(fù)。甚至對于缺損至殘根殘冠的患牙，也能實(shí)現(xiàn)1年成功率接近80%[8]。透明冠因其美觀性、便捷性得到廣泛應(yīng)用。但對于剩余牙體組織不足、咬合過緊、有夜磨牙習(xí)慣的患兒，一般不建議使用。部分學(xué)者使用根管后粘接樁核增加固位，以提高成功率，馬雪婷等[9]研究結(jié)果顯示使用纖維樁修復(fù)患牙1年成功率為84.8%。有研究顯示[10]，乳牙使用直徑30～40 mm、長度3～4 mm的短樁，放置釉牙骨質(zhì)界下2 mm，隨著乳牙牙根吸收，樁冠復(fù)合體自行脫落或松動拔除，不影響正常牙齒替換。目前也有學(xué)者[11]研究可吸收聚乳酸（polylactic acid，PLA）纖維樁，它能夠被降解、參與新陳代謝，最終排出體外，且時間和生理性吸收接近，未來其或能解決缺損過大的乳前牙充填問題。

3 乳前牙全瓷冠修復(fù)

乳前牙全瓷冠多為氧化鋯預(yù)成冠，因其出色的外觀、良好的物化性質(zhì)、生物相容性，氧化鋯在恒牙修復(fù)中應(yīng)用廣泛。全瓷預(yù)成冠備牙量稍多于樹脂，且費(fèi)用偏高，目前使用率低于透明冠。但對于治療前缺損面積大、更美觀要求高、患齲風(fēng)險高的患兒，預(yù)成冠仍存在明顯優(yōu)勢。尤其是對于乳尖牙而言，缺乏合適的透明冠型號，替牙晚、留存時間長，修復(fù)難度大，全瓷預(yù)成冠性價比明顯更高。一般不推薦對全瓷冠的外形進(jìn)行修整，這可能會導(dǎo)致釉面完整性的破壞，從而影響抗折裂性能。對比其他，全瓷冠出現(xiàn)折裂、脫落的情況較少，有文獻(xiàn)報道1～3年的成功率可高達(dá)95%～100%[12]。其成功和選擇合適的冠、恰當(dāng)?shù)难荔w預(yù)備及粘接密切相關(guān)。全瓷冠硬度高，會對頜牙造成輕微磨耗。因此對于咬合過緊，夜磨牙習(xí)慣的患兒同樣不推薦使用。Bolaca A等[13]進(jìn)行的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，全瓷冠對于對合牙的磨耗小于復(fù)合樹脂。預(yù)成全瓷冠作為乳前牙修復(fù)具有極佳的美學(xué)性能及牢固度，但是全瓷冠磨除組織量較多，加上價格昂貴，性價比偏低，因此臨床中并未得到廣泛應(yīng)用。如果能解決價格及磨除組織量問題，未來會成為更受歡迎的美學(xué)修復(fù)方式。

4 CAD/CAM樹脂冠修復(fù)

CAD/CAM（computer aided design/computer aided manufacturing）技術(shù)最早是法國醫(yī)生在70年代引入口腔修復(fù)的設(shè)計和制作中。近年來，隨著計算機(jī)科學(xué)和材料學(xué)的飛速發(fā)展，其在口腔領(lǐng)域使用越來越廣泛，它主要分為以下幾個系統(tǒng)：Cerec系統(tǒng)、Lava系統(tǒng)、Everest系統(tǒng)、Wieland系統(tǒng)、Procera系統(tǒng)等。研究表明[14]，CAD/CAM的制作精度超過傳統(tǒng)技師，它的顏色選擇較多，且可以通過電腦設(shè)計、調(diào)改外形，并結(jié)合3D打印技術(shù)，也有快速切割加工修復(fù)體。也有研究表明[15]，CAD/CAM樹脂冠短期修復(fù)效果包括固位、邊緣密合、牙齦炎癥狀態(tài)及繼發(fā)齲和復(fù)合樹脂充填無顯著差異，但遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于復(fù)合樹脂修復(fù)。CAD/CAM技工加工，減少了椅旁操作時間，對于配合欠佳的患兒也有一定優(yōu)勢。目前臨床關(guān)于乳前牙CAD/CAM樹脂冠的數(shù)據(jù)相對較少，遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。數(shù)字化發(fā)展令人期待，未來也可能出現(xiàn)更理想、更便捷的修復(fù)方式。

5 其他

不銹鋼預(yù)成冠（stainless steelcrown，SSC）因金屬色明顯影響美觀，現(xiàn)在臨床幾乎不使用。開面冠及貼面修復(fù)是其改良產(chǎn)品[16]，開面冠是在乳前牙行SSC修復(fù)后，椅旁操作，通過唇面開窗，行樹脂貼面或預(yù)成貼面修復(fù)。開面冠會暴露部分金屬邊緣，美觀性能欠佳，且貼面切端易受力折裂或出現(xiàn)松脫。操作時椅旁修復(fù)時間與透明冠或全瓷預(yù)成冠相比更長，因此現(xiàn)在臨床中也使用較少。由于乳牙的特殊性，兒童配合度較成人明顯欠佳，臨床中也還有部分過渡性治療方式。例如玻璃離子充填，在去盡齲壞組織及預(yù)備洞型后，墊底護(hù)髓，用玻璃離子行過渡性充填治療。玻璃離子具有與牙本質(zhì)彈性模量接近、長期釋放氟離子、生物相容性好、與牙體組織有粘附性等優(yōu)點(diǎn)[17]，在修復(fù)體材料中得到廣泛應(yīng)用。但由于其操作時間短、固化時間長、易受到唾液污染影響、固化后材料脆性大、材料遠(yuǎn)期牢固度不夠等原因，目前基本用于過渡性充填和兒童患者。在前牙中能夠一定程度恢復(fù)缺損的外形，達(dá)到一定程度的美學(xué)效果，但顏色方面明顯較牙色偏白，且色澤度透明度差，因此對于美觀要求高的患者來說，玻璃離子并非理想的修復(fù)材料。

6 總結(jié)

乳前牙牙體缺損的修復(fù)方式多種多樣，各有利弊。理想的乳前牙修復(fù)方式應(yīng)該是既美觀，又能保持健康和功能良好，同時操作便捷、佩戴方便，還具有一定持久性和性價比。使用較多、美學(xué)性能更為突出的是透明冠修復(fù)和預(yù)成全瓷冠修復(fù)。透明冠操作便捷，價格低，家屬接受度高；但遠(yuǎn)期牢固度欠佳。全瓷冠美觀性能優(yōu)越，患者滿意度高，且遠(yuǎn)期牢固度佳；但價格高昂，組織預(yù)備量偏多。沒有一種方式可以滿足所有要求，臨床中依然需要結(jié)合患牙條件、患兒配合情況、家長意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合考量，選擇既能實(shí)現(xiàn)美觀要求，又能最大限度維持功能和健康的修復(fù)方式。

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編輯 張孟麗