趙 哲，丁玉潔，陳 哲，趙麗麗，黃鑫磊，丁元慶

（1.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

朱丹溪為“滋陰派”創(chuàng)始人，“六郁”學(xué)說是其理論體系的重要部分。 關(guān)于“郁”的解讀，戴思恭云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。 當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常。 六郁之病見矣?！笨梢姟坝簟笔且环N停滯不伸的狀態(tài)，以氣郁為先，諸郁相因相合，可繼發(fā)于不同病因，發(fā)生于不同臟腑經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)于不同病位，導(dǎo)致氣血運行失常、臟腑氣化失司，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物，危害臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸而生諸病。 故《丹溪心法·六郁》開篇明言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！毕壬傲簟辈C理論可上溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀大論》曰：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》五郁理論是從氣機變化層面而言，朱丹溪在此基礎(chǔ)上總結(jié)前人論述并結(jié)合臨床實踐，首創(chuàng)“氣、濕、痰、熱、血、食”的“六郁”學(xué)說，提出凡郁皆在中焦，以調(diào)暢氣機為主要治則，兼顧活血、除濕、化痰、清熱、消食，創(chuàng)制名方“越鞠丸”及“六郁湯”。 相對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁理論，丹溪“六郁”學(xué)說則落實到具體病因病機，制定了治法方藥，形成了完整的理論體系。

中風(fēng)又名卒中，其基本病機總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂，病位在腦［1］。 筆者通過學(xué)習(xí)整理發(fā)現(xiàn)，丹溪“六郁”學(xué)說可以納入中風(fēng)病因病機理論體系以指導(dǎo)中風(fēng)防治，現(xiàn)就病因病機部分試論如下。

1 六郁相因，皆為中風(fēng)病常見病理因素

1.1 氣郁

氣為百病之首，氣郁為六郁之先。 《金匱鉤玄》云：“七情傷氣，郁結(jié)不舒，痞悶壅塞，發(fā)為諸病?！敝酗L(fēng)之病機關(guān)鍵在于氣機逆亂。 氣郁可作為始動因素，產(chǎn)生諸邪，擾亂氣機，導(dǎo)致中風(fēng)。

1.1.1 氣郁不達，而生瘀阻

氣為血之帥，氣郁不達則血行不暢，血脈壅滯，腦絡(luò)瘀阻，發(fā)為中風(fēng)。 中風(fēng)以腦絡(luò)郁滯不通為基本病機變化，其本質(zhì)就是絡(luò)脈病變［2］。 絡(luò)病的基礎(chǔ)在于氣病，絡(luò)以氣為通，以血為充，氣血不通則絡(luò)病。 而中風(fēng)乃絡(luò)脈瘀滯，營衛(wèi)不行，臟腑功能失調(diào)，腦髓失養(yǎng)，神機失用所致［3］。

1.1.2 氣郁化火，氣機逆亂

朱丹溪言氣有余便是火，火有余便生風(fēng)。 氣郁不能順行，則是局部有余，久必化熱化火，故《冷廬醫(yī)話》直言：“蓋郁未有不病火者也，火未有不由郁者也?！被鹦员┛?，擾亂氣機，氣機逆亂，上犯腦竅，而發(fā)中風(fēng)。

1.1.3 氣郁生痰，痰蒙清竅

津液屬陰，無陽氣不得運化，故氣能化津，氣行津布，若氣郁不用，濕濁遂化痰飲，蒙覆清竅，發(fā)為中風(fēng)。

1.1.4 氣郁不運，正氣不足

中風(fēng)以正虛為發(fā)病根本。 《丹溪心法·中風(fēng)》曰：“中風(fēng)大率主血虛有痰。”若臟腑氣化失司，尤其中焦飲食水谷運化不及，必然化源不足，漸成正虛，再中諸邪，犯于腦絡(luò)，遂成中風(fēng)。

1.1.5 陽氣郁結(jié)，中風(fēng)發(fā)熱

發(fā)熱是中風(fēng)常見并發(fā)癥。 《傷寒論》有“陽浮者，熱自發(fā)”的認識。 陽氣郁結(jié)不伸，營衛(wèi)氣血運行失常，以致經(jīng)脈痹阻，臟腑失和，陰陽失調(diào)，在此基礎(chǔ)上，發(fā)生陽氣亢盛，或陰虛陽盛，或虛陽浮越，引起發(fā)熱。 丁元慶［4］認為：陽氣郁結(jié)浮越是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)熱這一并發(fā)癥的主要病機。

可見，氣郁可導(dǎo)致食、濕、痰、血、熱諸郁，成為中風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ)。 故朱丹溪言：“六郁以氣郁為先”，“治風(fēng)之法，初得之，即當(dāng)順氣”。 氣郁日久必致氣機逆亂，化熱生風(fēng)，裹挾諸邪，上犯腦竅。 盧尚嶺教授也提出：氣機升降逆亂是急性中風(fēng)病機關(guān)鍵，痰、火、瘀、滯諸邪皆是氣機逆亂的病理產(chǎn)物，治療急性中風(fēng)，當(dāng)以調(diào)氣為先［5］。

1.2 食郁

戴思恭解六郁時所描述的“當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常”與食郁脾胃、中焦氣機運行失常這一病理狀態(tài)基本契合。 脾胃中焦為氣機升降開合之樞紐，食郁中焦可化生諸郁，故戴思恭進一步指出“六郁責(zé)諸中焦”。 飲食所傷與中風(fēng)發(fā)病關(guān)系密切。

1.2.1 飲食失節(jié)，營衛(wèi)失常

飲食不節(jié)、過嗜肥甘加之運動減少已成為當(dāng)今社會普遍現(xiàn)象，丁元慶［6］闡述中風(fēng)營衛(wèi)失常病機時指出：飲食失節(jié)與運動減少可導(dǎo)致衛(wèi)氣產(chǎn)生過多、消耗過少，而衛(wèi)氣過剩則營衛(wèi)為之失常，氣血不得流通，這是中風(fēng)危險因素的內(nèi)在機制。

1.2.2 中焦壅滯，痰濁內(nèi)生

過食肥甘醇酒，脾胃受傷，中焦壅滯，運化失司，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，或攜風(fēng)陽之邪，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅。

1.2.3 胃氣壅滯，氣機失常

脾胃主水谷，胃以降濁為順，脾以升清為健，若食郁內(nèi)滯，則胃氣壅滯，腑氣不暢，必致升降失常，氣機逆亂，痰濁瘀血叢生，結(jié)于胃腑，則成痰熱腑實之候，胃氣不降反逆，挾痰瘀上擾，痹阻血脈，損害腦髓神機。 故丁元慶［7］提出了中風(fēng)“實則陽明”“熱則陽明”的證候規(guī)律。

1.2.4 食郁生毒，毒損腦絡(luò)

飲食入胃，乃水谷濕氣，胃為腑，主腐熟水谷，本為降氣泄?jié)帷?若腑氣不通，飲食當(dāng)變化而不得變化，傳化失常，則變生濕濁，日久化熱、生痰、成瘀，諸邪蘊蓄不解則化毒為害，毒性穢濁暴戾，損害腦絡(luò)，再遇風(fēng)、火裹挾，便可攻心犯腦，發(fā)為中風(fēng)［8］。

1.2.5 化源受損，營衛(wèi)俱虛

營衛(wèi)源于水谷，化于脾胃。 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！苯袷秤舨换沼谄⑽?，氣血生化不利，營衛(wèi)虧虛，不能榮養(yǎng)形體官竅，則生中風(fēng)諸癥。 如《素問·逆調(diào)論》：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！薄安蝗省薄安挥谩碑?dāng)包括中風(fēng)的感覺與運動異常。

前文討論氣郁、食郁發(fā)現(xiàn)，情志失和、氣機郁滯，食郁中焦、脾胃失運，這是中風(fēng)發(fā)病之肇端，其后乃見濕濁不化、痰瘀互結(jié)至化熱生風(fēng)，這一系列的病理演變符合丹溪“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”的中風(fēng)發(fā)病論。 相關(guān)研究也表明，工作壓力大所導(dǎo)致的緊張、焦慮、抑郁狀態(tài)以及飲食損傷是中風(fēng)痰熱證形成的主要危險因素［9-10］。 故丁元慶［7］指出：中風(fēng)邪實在肝胃，即氣郁責(zé)諸肝，食郁責(zé)諸胃，從而進一步提出了“中風(fēng)邪實治肝胃”的治則。

1.3 濕郁

濕邪致中的病機要點在于其礙氣傷陽，又能化生痰熱。

1.3.1 濕阻氣機，氣血不達

濕邪黏滯、重濁，易于阻遏氣機，其性趨下，妨礙氣血上榮腦竅，臟腑氣機升降失調(diào)，氣血營衛(wèi)運行失和，腦竅失養(yǎng)，是中風(fēng)發(fā)病基礎(chǔ)。

1.3.2 濕盛傷陽，陽氣不振

濕為陰邪，易傷陽氣，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣不振則肢體失用。 《四圣心源》論中風(fēng)根源指出“中風(fēng)者，乃土濕陽衰”。 中陽不能布達四肢經(jīng)絡(luò)，則生麻木；土濕木郁，筋脈結(jié)澀，則肢節(jié)枯硬。

1.3.3 濕聚成痰，痰熱生風(fēng)

濕邪重著難化，聚而成痰，阻礙氣機，郁而化熱，熱極而生風(fēng)。 《丹溪心法》提出：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，后世引為解釋中風(fēng)病機之經(jīng)典，認為濕邪乃中風(fēng)的重要致病因素。

1.4 痰郁

痰濁與中風(fēng)關(guān)系極為密切。 《本草新編》曰：“中風(fēng)未有不成于痰者，非痰成于風(fēng)也?！蓖踉降龋?1］對120 例非急性期腦梗死危險分層與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，“痰”是非急性期腦梗死最重要的證候要素。

1.4.1 痰蒙清竅，神機不用

腦為元神之府，要在至清至明，只受清氣，不耐邪擾。痰為穢濁之物，最能蒙蔽清竅，以致神機失用?！稄堩睬噌t(yī)案·痰火》：“氣郁則痰滯，滯則機竅不宣，是神機不運，在乎痰之多寡，痰踞機竅之要地，是以阻神明、亂魂魄?！?/p>

1.4.2 痰郁化熱，熱極生風(fēng)

痰濁壅遏氣機，郁而化熱，熱極生風(fēng)，風(fēng)復(fù)挾痰，無處不到， 且致病迅疾。 《張聿青醫(yī)案·中風(fēng)》：“馮（右）肝風(fēng)挾痰，中于府絡(luò)，驟然手足偏左不遂，口眼歪斜，言謇舌強?！?/p>

1.4.3 痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈

痰性黏滯，郁而不化，最易壅礙氣血運行，產(chǎn)生瘀血，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致喎僻不遂。 故《張氏醫(yī)通·中風(fēng)》云：“半身不遂等證，皆伏痰留滯而然。”另外痰瘀俱為有形之邪，久結(jié)難解，阻隧閉竅，痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈不通日久，終成中風(fēng)后遺癥，向愈無方。痰濁瘀血不解，持續(xù)作用于機體，必將產(chǎn)生新的致病因素，中風(fēng)復(fù)發(fā)在所難免。 故丁元慶等［12］指出：痰瘀痹阻是導(dǎo)致中風(fēng)后遺癥及復(fù)中的主要病理機制。

1.4.4 痰濁作祟，變生諸病

癡呆是中風(fēng)后最常見的繼發(fā)性病證之一。 痰是癡呆的重要證候要素，痰濁蒙竅是臨床最常見的癡呆證型［1］。 如《辨證錄·呆病門》所言：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”此外，痰濁與中風(fēng)后神頹、精神不遂、癇病、癲狂等諸多并發(fā)癥關(guān)系密切。

1.5 血郁

脈為血府，血行脈中，血流和利則脈體通暢。 血郁乃是血流瘀滯、脈絡(luò)瘀阻的病理狀態(tài)。 中風(fēng)病位在腦，以腦脈病損為其發(fā)病之源，本質(zhì)屬于血脈病變。 故血郁乃中風(fēng)發(fā)病過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

1.5.1 血郁不榮，腦髓失養(yǎng)

血行不暢，郁于脈中，氣血精微不得上榮，腦髓失于榮養(yǎng)，則神機失用。 腦脈血郁，腦髓缺血是中風(fēng)的始因和核心，并貫穿疾病發(fā)展和病理演變?nèi)^程［2］。

1.5.2 血郁津停，化生痰飲

血不利則為水，血郁不達，津液輸布失常，停滯集聚化為痰飲，成為中風(fēng)致病因素。

1.5.3 血郁化熱，氣血逆亂

血郁日久，必然化熱，熱邪又可鼓動氣血，氣血逆亂，上攻腦竅。 如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”。

1.6 熱郁

熱為火之漸，火為熱之極，火熱致病，機制相同。中風(fēng)的火熱致病理論淵源可上溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，唐代孫思邈發(fā)火熱致中之先聲，提出“凡中風(fēng)多由熱起”，至金元時期劉完素則明確指出中風(fēng)神機失用乃因火性暴戾迅疾上擾神明，所謂“暴病暴死，火性疾速故也”“中風(fēng)昏聵則責(zé)之熱與痰”［13］。

1.6.1 火熱郁結(jié)，壅滯氣機

熱氣當(dāng)散不散，壅遏氣血，阻塞經(jīng)絡(luò)。 劉完素明確指出中風(fēng)偏癱是由于“熱氣太盛，郁結(jié)壅滯”。

1.6.2 灼血成瘀，煉津凝痰

火熱煎熬血液、津液，產(chǎn)生瘀、痰，王清任言“血得熱則煎熬成塊”，最終火、痰、瘀相兼為患，痹阻經(jīng)脈，蒙蔽清竅，擾亂神機。 《丁甘仁醫(yī)案》曰：“津液被火煉而為痰，痰為火之標(biāo)，火為痰之本?！?/p>

1.6.3 火熱鴟張，傷津耗血

火為陽邪，最易傷陰，日久不除，必然大傷津血。津血不足，則脈絡(luò)滯澀，腦竅失養(yǎng)，喎僻不遂。 另水虧無以制火，火熱擾神，則中風(fēng)昏聵。 《溫病條辨》曰：“火能令人昏，水能令人清，神昏譫語，水不足而火有余。”再者水虧不能涵木，必致陰虛風(fēng)動，即《臨證指南醫(yī)案》所言“血液傷極，內(nèi)風(fēng)欲沸”，《丁甘仁醫(yī)案》亦載：“良由水虧不能涵木，內(nèi)風(fēng)上旋，挾素蘊之痰熱，蒙蔽清竅，堵塞神明出入之路，致不省人事，痰熱阻于廉泉，為舌強不語，風(fēng)邪橫竄經(jīng)，則左手足不用。”

1.6.4 火灼血脈，脈傷致中

火熱以氣血為載體，氣血以血脈經(jīng)絡(luò)為通道，故血脈極易為火熱所傷。 加之火熱常與痰瘀為伍，津聚血滯，脈道損傷，日久膠結(jié)難解，凝之彌堅，致脈道僵直、硬化，頸部血管氣血豐富，首當(dāng)其沖，痰、瘀有形之邪在局部相凝為塊，即形成“人迎脈積”［14］。 如《丹溪心法》所言：“痰挾血瘀，遂成窠巢?！边@也是對于腦卒中獨立危險因素頸動脈粥樣硬化及斑塊的中醫(yī)病機認識［15］。 基于絡(luò)病理論，中風(fēng)病機應(yīng)當(dāng)包括腦絡(luò)瘀阻與腦絡(luò)絀急兩大方面，即為血液的黏稠凝聚以及血管的硬化阻塞，而火熱病邪皆參與其中，所以說火熱是發(fā)生腦絡(luò)病變的重要始動因素，且貫穿中風(fēng)的全過程［2］。

1.6.5 火熱傷正，預(yù)后不良

火熱之邪乖張暴戾，最能傷正，壯火食氣，又耗傷陰血，最終形成氣虛、陰虛之候，正虛之體難以御邪，導(dǎo)致中風(fēng)加重、復(fù)發(fā)，預(yù)后不良［11］。

1.6.6 諸郁皆可化熱生風(fēng)

《丹溪心法》原文將六郁按“氣、濕、痰、熱、血、食”順序記述，筆者認為，本文按“氣、食、濕、痰、血、熱”的論述順序，更能契合朱丹溪“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”的中風(fēng)發(fā)病觀，進而使六郁理論更好地指導(dǎo)認識中風(fēng)。 將熱邪作為生風(fēng)的最后環(huán)節(jié)，也符合課題組關(guān)于“火熱致中”的專題論述［16-17］。 需要指出的是，熱邪既可由“氣、食、濕、痰、血”諸郁如上文所述漸次遞進，逐步化生，亦可由諸邪直接產(chǎn)生，諸郁皆可化熱，亦即六郁俱可生風(fēng)。

2 六郁相因相合，損營衛(wèi)血脈，累及腦神，發(fā)為中風(fēng)

“氣、食、濕、痰、血、熱”六郁雖在文中論述有先后，但諸郁絕非中風(fēng)病機軸上單純的先后存在，就具體病體而言，六郁往往互為因果、相兼為患，如氣不行則濕不化，濕邪反又礙氣，痰阻血脈生瘀血，瘀滯津液又化痰濁，痰瘀互結(jié)日久化熱，熱邪又可灼血成瘀、煉津凝痰。 要從總體上認識六郁致中，不能忽視六郁傷正致虛與六郁損傷血脈這兩大病機要點。

2.1 六郁傷正，中風(fēng)之本

前文著重從邪實角度論述六郁致中，然所謂邪之所湊，其氣必虛，六郁實邪不去，必然損傷陰陽氣血營衛(wèi)津液，正氣損傷，為中風(fēng)發(fā)病之本。 丁元慶［7］提出：中風(fēng)以氣陰虧虛為本，“根在脾腎”，具有“正虛補脾腎”的證治規(guī)律。 上述認識直接關(guān)乎中風(fēng)的防治與康復(fù)。

2.2 營衛(wèi)失常，血脈損傷

中風(fēng)屬于血脈病變，營衛(wèi)失常是其發(fā)病基礎(chǔ)［6］。中風(fēng)病在血脈，損在腦髓，血脈損傷貫穿中風(fēng)發(fā)病的始終，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所推薦的腦梗死急性期動、靜脈溶栓及動脈取栓治療，本質(zhì)上也是解除血脈閉塞，恢復(fù)腦髓神機功能［18］。 六郁諸邪影響氣機運行，干擾氣血化生，損傷氣血津液，產(chǎn)生諸多病理產(chǎn)物，所有這些病理變化都會影響營衛(wèi)的產(chǎn)生及運行，導(dǎo)致營衛(wèi)失常。營衛(wèi)失常與血脈損傷密切相關(guān)：若衛(wèi)氣有余，則化火化熱，灼傷脈道；若衛(wèi)氣失常，則血脈腠理疏松，虛處留邪，痰濁瘀血遁脈，久成脈積［19］，為中風(fēng)提供發(fā)病條件。 從這個角度來講，調(diào)解六郁、通調(diào)營衛(wèi)是防治中風(fēng)的重要方法。

3 六郁與中風(fēng)防治

血脈損傷是中風(fēng)發(fā)病所在，氣機逆亂是發(fā)病動因。 六郁相合，其結(jié)果必然是痰瘀痹阻，化熱生風(fēng)，氣機逆亂，營衛(wèi)失常，血脈受損，累及腦髓。 換言之，干預(yù)六郁的形成與致病，可通調(diào)營衛(wèi)氣血，保護血脈腦髓，達到預(yù)防中風(fēng)的目的。 朱丹溪有越鞠丸及六郁湯傳世，應(yīng)加強發(fā)掘應(yīng)用。

4 結(jié)語

腦卒中目前已經(jīng)發(fā)展成為中國居民第一位的死亡病因［20］，且其發(fā)病率正以每年13%的速率上升，而中國腦卒中發(fā)病率高居世界第一，當(dāng)前形勢決定從醫(yī)者必須持續(xù)加強中風(fēng)防治工作。 六郁學(xué)說是中風(fēng)病因病機理論的重要組成部分，可用以闡述中風(fēng)病因與發(fā)病。 本文討論了六郁與中風(fēng)發(fā)病的相關(guān)性，旨在為后續(xù)以六郁論述中風(fēng)防治奠定理論基礎(chǔ)。