于路游，楊金萍，竇立雯，王瑞雄

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻與文化研究院，山東 濟南 250355）

譫語亦稱譫言、謬語，主要為邪熱亢盛，上擾神明，神識昏蒙所致。 《傷寒論》原文第213 條：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語?！标柮鞅緸槎鄽舛嘌?jīng)，陽氣昌盛、陽熱有余，又因陽明主燥，故陽明病往往從熱化、燥化而發(fā)。 《世補齋醫(yī)書》云：“夫人病之熱，惟胃為甚。 胃熱之甚，神為之昏。 從來神昏之病悉屬胃家?！保?］熱盛迫津，津傷腸燥，因燥成實，陽明腑實不通，濁氣上擾神明，多致譫語從陽明而發(fā)。 在六經(jīng)病的傳變過程中，若病邪較盛，采取治療措施不當(dāng)時，易損傷他經(jīng)經(jīng)氣，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致病邪迅速波及他經(jīng)。 譫語的病因復(fù)雜多變，他經(jīng)病邪可轉(zhuǎn)屬陽明致譫語，邪盛病則進，亦可合病、并病致譫語。合病有三陽熱極獨盛、二陽表里同病，并病有太陽陽明、少陽陽明、太陽少陽，需審證以求因。 茲從六經(jīng)辨證角度探析譫語的病因病機及演變過程，揭示其辨治及防變的規(guī)律。

1 譫語病機

1.1 并病致譫語

1.1.1 太陽陽明之表虛里實

太陽主表統(tǒng)六經(jīng)，為一身之藩籬，外邪襲表，太陽首當(dāng)其沖，正邪斗爭激烈，若此時因體質(zhì)因素加之誤治失治，正氣衰耗，邪盛正衰則病進，病邪由表入里，表虛里實致譫語發(fā)作。 原文第110 條：“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出……必發(fā)譫語。”原文第218 條：“傷寒四五日……而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。”這兩條原文皆說明正邪相爭于太陽，正氣已有耗損，誤用發(fā)汗，致津液外泄，偏助其邪熱入之陽明，《圣濟總錄》論曰：“胃氣盛實則壅澀不宣，蘊積生熱，令人口干煩渴，面目悉黃，譫妄狂越。”［2］胃氣盛邪氣實，實則郁積化熱，陽明里實熱盛，上擾神明，以致譫語病發(fā)。 原文第220 條：“二陽并病，太陽證罷……大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！比舯碜C已去，太陽證作罷，二陽之邪熱聚于陽明，邪氣內(nèi)壅于胃，是以陽明內(nèi)已成實，亦可認為是病邪的進一步傳變和加重。

1.1.2 少陽陽明之樞承不利

少陽處半表半里，為陽氣的樞轉(zhuǎn)。 若少陽受邪，失樞軸之效，氣機運行不暢，加之誤治失治促邪內(nèi)轉(zhuǎn)陽明，陽明胃實故可多致譫語。 原文第265 條：“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語?！痹牡?67 條：“若已吐下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病。”以上條文說明，少陽病宜和解其半表半里之邪，若誤以汗下吐下，致津液受損，少陽失樞，氣血俱虛，正虛邪盛，邪盛病進陽明，陽明失闔，津亡土燥，少陽陽明樞承不利，致胃逆上擾，神明失司，故作譫語。 此外，若太陽病不解，傳入少陽，原文第142 條：“太陽與少陽并病……慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語?！比羝亟馓栔埃惺H，反促邪病成少陽。 邪氣內(nèi)傳，傷其津液，少陽之邪入里，木盛侮土，火熱之邪乘胃，徒傷胃內(nèi)津液，胃燥不和，故多發(fā)譫語。

1.1.3 厥陰陽明之熱迫脅胃

厥陰為陰陽交替階段，兩陰交盡，一陽初生，故其發(fā)病易寒熱錯雜，病情發(fā)展極不穩(wěn)定。 原文第374 條：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。”厥陰熱邪逼迫于胃，熱客腸胃，運化失常，致下利譫語。 沈明宗［3］曰：“厥陰熱乘入胃，逼迫水谷下奔則利。 燥屎搏結(jié)，邪逆沖心，故發(fā)譫語。”熱迫脅胃，胃內(nèi)津液衰耗，燥屎內(nèi)結(jié)，濁氣熏蒸上擾神竅，多發(fā)譫語。 若厥陰臟寒，下利腸虛，燥屎里實，胃內(nèi)郁熱，腸虛里實，寒熱虛實錯雜，津液不能行濡潤滋養(yǎng)之職，亦有下利燥屎之象，津液耗竭，燥熱之邪上沖神明，亦致譫語。

1.2 合病致譫語

1.2.1 三陽合病——熱極獨盛

太陽、陽明、少陽三陽同時發(fā)病，證候同時出現(xiàn)，表、里、半表半里，錯雜互見。 原文第219 條：“三陽合病……發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。 若自汗出者，白虎湯主之?！比柡隙鵀椴?，皆被熱邪所困，徐大椿［4］云：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁而面垢，譫語遺尿。 以上皆陽明熱證之在經(jīng)者，以三陽統(tǒng)于陽明也?！彪S著病情傳變，太陽、少陽之邪歸并于陽明，亦以方測證，張仲景選用白虎湯治以三陽合病，清陽明氣分之熱，急救存陰，是以陽明里熱獨盛之由也。 陽明里熱熏蒸，熱擾神昏，則發(fā)譫語。若誤以汗下解之，津耗液損，津液愈竭，胃熱愈深，亦可加重譫語。

1.2.2 二陽合病——表里同病

太陽中風(fēng)與陽明譫語同時出現(xiàn)，病邪由表傳及于里，是已病在兩經(jīng)。 原文第217 條：“汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也，須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也?！倍柡喜?，治宜先解太陽之表邪，雖有燥屎宜攻下，但表邪仍在，尤在涇［5］曰：“過經(jīng)者，邪氣去此而之彼之謂?！比粝轮^早，風(fēng)邪未解于表，反致引邪入里。 表邪入里，里之結(jié)因邪陷而加重，故譫語煩亂加劇。

從上述陽明并病、合病分析譫語病發(fā)，可知病邪多因誤治失治傷津，津傷熱燥，邪氣由表及里傳變，燥屎里結(jié)，故致邪多轉(zhuǎn)歸于陽明。 加之陽明“胃家實”的特點，津竭熱盛，故多致譫語病發(fā)。 《醫(yī)學(xué)綱目》曰：“胃實則譫語，故譫語宜入陽明門。”［6］汗出外散傷津，便干又攫取胃內(nèi)津液，從體內(nèi)外不同途徑加重津液虧竭，津竭熱熾，故推進譫語發(fā)病和加重。 辨證審因以論治，通過清里疏表、樞轉(zhuǎn)少陽、通腑泄熱治之。 譫語的預(yù)防，可運用小柴胡湯截經(jīng)防傳變，大柴胡湯攻里和表避邪重，另一方面選取針刺期門穴，泄其血熱，防邪深入，既病防變。

2 治療原則

2.1 清里疏表，養(yǎng)津止譫

太陽陽明并病之表虛里實亦或合病之表里同病，都不可妄用汗下之法。 汗出外散太過，必會加重津液流失。 陽明病胃腸熱盛，津液在胃腸內(nèi)已有虧損，若誤從太陽發(fā)汗攻表，則加劇津液外散，津液愈竭，而胃熱愈深，故多發(fā)譫語。 原文第221 條指出：“陽明病……若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語?！苯蛞烟澨?，若此時發(fā)汗，津虧液竭，故多見心神不安、譫語。由此可見譫語病發(fā)與汗出有著密切的關(guān)系。 張仲景選用白虎湯清陽明胃熱，生胃中之津，汗止津復(fù)，以達除煩止譫之效。 方中知母與石膏苦寒，既清陽明獨盛之熱，又清里疏表，保胃中之津液，津生熱自化。以甘草、粳米養(yǎng)益胃陰、和胃氣。 四藥合用，外清燥熱之邪，止汗出，內(nèi)生津液輔以益胃養(yǎng)陰，使熱去汗止津復(fù)，胃腸燥熱已消，胃內(nèi)津液得生，譫語自止。陳懋祺等［7］曾用白虎湯治陽明譫語病證，用其清陽明祛熱邪，益陰養(yǎng)津，并取得了顯著療效。 若胃內(nèi)熱久傷氣，津液耗散太過，津氣兩傷，氣虛欲脫不能生津，譫語加劇，須投以人參，急救存陰，養(yǎng)正回津，即為白虎加人參湯，人參扶胃氣，補氣益津，也亦體現(xiàn)了養(yǎng)陰津、防汗出、止譫語的重要意義。

2.2 樞轉(zhuǎn)少陽，鎮(zhèn)驚止譫

少陽樞機失和，妄下又促邪入里化熱，故使陽明有熱，以致譫語病發(fā)。 傷寒八九日，表邪未解，若下之，邪氣內(nèi)傳，外邪內(nèi)陷入少陽，少陽樞機不利，膽火上炎，心神被擾，故有“胸滿煩驚”“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”之見癥，“譫語者，胃熱也”，邪氣入里，故有胃熱神昏。 表邪雖未解但已入少陽，應(yīng)主以樞轉(zhuǎn)少陽之機。選用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽、宣暢樞機，兼以寧心安神，鎮(zhèn)驚以止譫。 用柴胡、桂枝解未盡表邪，“加大黃以逐胃熱，止譫語”［8］85，人參、生姜、大棗補虛和胃，茯苓、半夏降逆安神，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)驚以安神明。 當(dāng)代經(jīng)方家黃煌［9］曾稱此方為“古代的精神神經(jīng)心理病用方，傳統(tǒng)的安神定驚解郁方”。 通過運用柴胡加龍骨牡蠣湯，分解表里之邪，復(fù)其少陽樞轉(zhuǎn)之效，助邪外出，祛邪內(nèi)擾，又以重鎮(zhèn)之品除其煩，安神以止少陽陽明之譫。

2.3 通腑泄熱，除實止譫

腸胃乏津，腑氣不通，胃腸穢濁之氣上攻，熏蒸腦絡(luò)，神明被擾以致譫語。 原文第213 條：“胃中燥，大便必硬，硬則譫語?！蹦c胃燥實，氣必不通，穢物宿積于體內(nèi)，久則濁氣熏蒸，上擾蒙蔽清竅以致神志昏亂。 若不大便已多日，津傷更劇，原文第212 條曰：“不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱?！庇骷窝裕?0］亦認為“此條舉譫語之勢重者為言”。 陽明熱實內(nèi)結(jié)，里熱深重，熱邪暴漲，上擾神明，劇則發(fā)展為熱盛動風(fēng)之危重證候，出現(xiàn)“獨語如見鬼狀”，甚者“發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視”等，而此時神明內(nèi)擾加劇，譫語已發(fā)展為重期。 張仲景以三承氣湯治療陽明邪熱內(nèi)結(jié)，清胃腸燥熱，通腑泄熱，熱去津生，譫語得以緩解。 “其下者，引而竭之”，以寒通之性，清熱攻積，消留飲宿食而通利水道，蕩滌積滯穢濁，散郁開閉，使陳積化去，積去熱自消。 吳瑭［11］亦指出承氣湯具有“通胃結(jié)救胃陰”之效，腑實已下，胃陰得生，穢濁之氣通達于外，譫語自止。

3 預(yù)防措施

3.1 小柴胡湯——截經(jīng)防傳變

譫語病證多由津液虧損、熱擾神明、神志異常所致，若在譫語未發(fā)病之前運用方藥及時制止，使邪祛正安，培養(yǎng)扶助正氣，正生津復(fù)，預(yù)防譫語的發(fā)作。 原文第96 條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之。”在病程的發(fā)展演變中，少陽病證屬于太陽表證向陽明里證轉(zhuǎn)化的過渡階段，病邪已離太陽之表，漸行化熱內(nèi)傳，而未入陽明之里，但有向里傳變之跡，成無己［8］60注曰：“邪在表，則不煩不嘔；邪在里，則煩滿而嘔。 煩喜嘔者，邪在表方傳里也?！毙罢姞幱诎氡戆肜铮‰m不在陽明，譫語亦未發(fā)，但恐有邪氣向陽明轉(zhuǎn)變之勢，在陽明病譫語未發(fā)作之前通過運用小柴胡湯止邪熱于少陽，防邪內(nèi)傳于陽明。柴胡、黃芩性苦寒，熱氣內(nèi)傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故柴胡為君、黃芩為臣解少陽在腑之里熱，使邪熱內(nèi)消；清解邪熱之時兼以培補胃中之正氣，用半夏、生姜調(diào)理胃氣，人參、甘草、大棗培土和中，扶養(yǎng)正氣。 少陽邪熱已解，里氣平正，未病先防，邪氣不得深入，胃氣尚和，津液尚存，故以預(yù)防譫語病發(fā)。

3.2 大柴胡湯——攻里和表避邪重

太陽邪傳少陽，誤治反致邪入里，病勢加重于陽明。 原文第103 條：“太陽病，過經(jīng)十余日，后四五日，柴胡證仍在者，先于小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”本證之“嘔不止，心下急，郁郁微煩”亦認為是病邪深入，病情加重于少陽陽明，易致神志異常，多病發(fā)譫語。 雖陽明里實征象并不突出，但以方測證，用大柴胡湯泄實折熱，避邪深入，更取方中大黃蕩滌蘊熱之功，泄里結(jié)之實，避病發(fā)于譫語。 大黃通泄熱結(jié)，可使邪從陽明而解。 陸淵雷［12］云：“蓋少陽未解，胃家已實，特未至大承氣證之大實痛耳。 少陽未解，則不可用承氣；胃家已實，又不得不下，所以有取乎大柴胡也?！毙捌Y(jié)于半里者，病未至承氣湯證之重，用大柴胡湯和解少陽，通下里實，扶養(yǎng)正氣，避免邪氣深入而加重譫語病情。

3.3 針刺期門——泄厥陰血熱止邪進

若表邪隨經(jīng)絡(luò)內(nèi)陷，入里化熱犯厥陰之脈，肝藏血功能受到影響，氣機壅滯，血熱互結(jié)，再循經(jīng)犯腦，則見譫語。 原文第216 條：“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室?！睙嵝吧罨肜?，與血互結(jié)，熱入血室而致譫語加重。 從肝之經(jīng)絡(luò)循行來看，足厥陰肝經(jīng)“過陰器，抵小腹”“上出額，與督脈會于顛”。 針刺肝之募穴期門，隨其實而清之，引陽而出，以清血室之熱，起陽病治陰之效［13］。 期門為肝經(jīng)募穴，肝氣募集之處，又為足厥陰、足太陰陰維之會穴，有通調(diào)臟腑經(jīng)脈之氣的作用，不僅能主熱入血室，疏肝清熱，又可降沖逆之氣，使氣血沖任調(diào)暢、陽氣疏布，《活人書》中亦說：“若行湯遲，熱入胃，津燥，中焦、上焦不榮，成血結(jié)胸狀，須當(dāng)針期門也”［14］。 故在病發(fā)之前提早針刺肝之募穴期門，阻截病傳途徑，既病防變，以使血熱之邪從厥陰肝經(jīng)而泄，火清則譫語自止，由此可窺探張仲景選用期門之妙。

4 結(jié)語

譫語多由誤汗、誤下，津虧液竭，熱擾神明所致。故病從太陽陽明而發(fā)者，治以清里疏表，養(yǎng)津以止譫；病從少陽陽明而發(fā)者，治以樞轉(zhuǎn)少陽之機，鎮(zhèn)驚定恐，安神以止譫；陽明熱實內(nèi)結(jié)者，治以通腑泄熱，除實以止譫。 臨證可以小柴胡湯未病先防，祛邪止于少陽，培補正氣，使邪去正自安；用大柴胡湯和里攻表，避邪深入，止邪于少陽陽明；選用期門一穴，既病防變，散血中熱邪，阻截病傳途徑，熱去津生，譫語得解。 綜合考慮譫語病發(fā)前后的致病因素，未病先防于前，既病防變于后，防治結(jié)合，掌握疾病的傳變規(guī)律，對現(xiàn)代臨床譫語的防治，有重要指導(dǎo)意義。