王艷 段志強(qiáng) 王騰祺

1巴彥淖爾市醫(yī)院麻醉科，巴彥淖爾 015000；2巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科，巴彥淖爾015000

對(duì)行腹腔鏡下胃減容手術(shù)的患者而言，想要安全舒適地度過(guò)圍手術(shù)期，需要麻醉醫(yī)生做好術(shù)前規(guī)劃，包括規(guī)劃好麻醉方案及可能出現(xiàn)的不良狀況和應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中全面嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和管理，以及術(shù)后良好的麻醉復(fù)醒和鎮(zhèn)痛［1-3］。

病例資料

1.基本資料

患者男，2022 年11 月27 日入巴彥淖爾市醫(yī)院，24 歲，身高188 cm，體質(zhì)量190 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）53.7 kg∕m2，腰圍178 cm，B 超檢查示：脂肪肝，右心增大，胸部X 線(xiàn)攝片示：心影增大。診斷：肥胖癥、代謝綜合征、關(guān)節(jié)積液、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高脂血癥、胰島素抵抗、痛風(fēng)，行腹腔鏡下胃減容術(shù)。

2.麻醉管理

患者入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈，監(jiān)測(cè)脈氧飽和度和心電圖，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，靜脈給予鹽酸戊乙奎醚1 mg，高流量純氧吸入5 min，之后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖5 mg、舒芬太尼40 μg、維庫(kù)溴銨13 mg、丙泊酚200 mg 靜脈注射，待反射消失后給予可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡下氣管插管，之后行超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉維持：丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼注射液靜脈泵注。術(shù)中吸入氧濃度60%～65%，潮氣量800 ml，呼吸頻率12 次∕min，給予呼氣末正壓（positive end?expiratory pressure，PEEP）5～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg?；颊叽驓飧? min 后出現(xiàn)氣道壓上升至36～38 mmHg，給予纖維支氣管鏡再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管深度合適，聽(tīng)診左肺哮鳴音，給予地塞米松10 mg后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂又給予氨茶堿250 mg 加入100 ml 液體靜滴，后氣道壓恢復(fù)正常，哮鳴音消失，手術(shù)歷時(shí)275 min，術(shù)中平順，術(shù)畢患者清醒，給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg 拮抗，生命體征平穩(wěn)，潮氣量和呼吸頻率均正常后置入鼻咽通氣管，拔出氣管導(dǎo)管，送入恢復(fù)室，于次日晨拔出鼻咽通氣管。1 周后患者康復(fù)出院，隨訪(fǎng)無(wú)任何麻醉并發(fā)癥。

討 論

多數(shù)病態(tài)肥胖患者常常合并有心血肺疾病及代謝疾病，機(jī)體代償功能和心肺儲(chǔ)備大多下降，應(yīng)激能力也降低，這使麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加［4-5］。因此，病態(tài)肥胖患者的麻醉管理要做好充分的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，擬定詳細(xì)合理的麻醉方案，尤其重視氣道的管理及麻醉監(jiān)測(cè)，從而將相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降到最低［6］。與此同時(shí)，脂肪組織的增加會(huì)給麻醉操作帶來(lái)困難，而超聲作為麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛”，這時(shí)候可以發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

病態(tài)肥胖患者在頸部和口咽部有過(guò)多的脂肪堆積，麻醉誘導(dǎo)后可使氣道腔變窄，極易發(fā)生致命的急性上呼吸道梗阻，使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增加［7-8］。因此，雖然該患者張口度及頜甲間距正常，但由于頸部脂肪堆積嚴(yán)重，誘導(dǎo)后極易出現(xiàn)急性上呼吸道梗阻，加之病態(tài)肥胖患者具有較為典型的限制性呼吸模式，功能殘氣量、補(bǔ)呼氣量、肺泡通氣量和呼吸儲(chǔ)備功能等都會(huì)下降，而呼吸做功則會(huì)明顯增加［9］，故麻醉前給予高流量預(yù)充氧，快誘導(dǎo)后在可視喉鏡及纖支鏡聯(lián)合應(yīng)用下行氣管插管。另外，考慮到病態(tài)肥胖本身及氣腹引起的病理生理改變，該患者術(shù)中采用了肺保護(hù)性通氣策略。有學(xué)者研究認(rèn)為，術(shù)中高吸入氧濃度使遠(yuǎn)端的小氣道塌陷，肺泡內(nèi)氣體會(huì)再吸收，進(jìn)一步降低功能殘氣量且促進(jìn)肺不張的發(fā)生發(fā)展，而采用低氧策略對(duì)病態(tài)肥胖患者的肺功能恢復(fù)更有利，且對(duì)于行腹腔鏡下胃減容術(shù)的患者而言，給予約60%的吸入氧濃度就可以有效優(yōu)化肺氧合和呼吸力學(xué)，降低高氧血癥及相關(guān)不良事件的發(fā)生率［10-12］。再者，病態(tài)肥胖患者由于睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSA）所致的慢性低氧血癥及高碳酸血癥會(huì)增加其對(duì)鎮(zhèn)靜藥物和阿片類(lèi)藥物的敏感性，從而容易導(dǎo)致患者術(shù)后早期的通氣降低和呼吸暫停［13-16］。因此，該患者雖然術(shù)畢清醒程度良好，符合拔管指征，但為了防止再次出現(xiàn)通氣降低和呼吸暫停，依舊給予了拮抗藥物，并在拔出氣管導(dǎo)管前先置入鼻咽通氣管，直至次日晨拔出，以幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期。最后，由于該患者頸部脂肪組織大量堆積，在行頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)，常規(guī)方法無(wú)法準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)，故選擇超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，已達(dá)到指導(dǎo)補(bǔ)液和術(shù)后補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的目的。

綜上所述，病態(tài)肥胖患者行腹腔鏡下胃減容術(shù)的麻醉難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，如呼吸暫停、低氧血癥、代謝紊亂、胰島素抵抗、甲狀腺功能改變等不良事件的發(fā)生率高［17］，需要麻醉醫(yī)生在圍手術(shù)期做好充足的準(zhǔn)備及應(yīng)急預(yù)案，以確?；颊甙踩笆中g(shù)的正常進(jìn)行，其麻醉管理的相關(guān)細(xì)節(jié)仍有爭(zhēng)議，如吸入氧濃度等，有待更多的研究探索。