李沛楨，劉汝專，班正濤，周華亮，陳曹華，馬濰珩

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

頸腰綜合征是指脊柱至少兩個區(qū)域的椎管矢狀徑出現(xiàn)狹窄，最常見的區(qū)域為頸椎、腰椎，并出現(xiàn)間歇性神經(jīng)源性跛行、進行性步態(tài)障礙以及上下肢混合性脊髓病和多根性病變等復(fù)雜的臨床癥狀和體征的疾病。Teng 等[1]首次報道了12 例頸椎病合并腰椎病患者。Dagi 等[2]最先將其稱為“Tandem Spinal Ste‐nosis，簡稱TSS”。而在國內(nèi)，最初則是由趙定麟將其命名為“頸腰綜合征”[3]。TSS 狹義上是指頸椎和腰椎同時出現(xiàn)椎管狹窄，廣義上則是指頸椎、胸椎及腰椎之間2 個或2 個區(qū)域以上同時出現(xiàn)椎管狹窄。臨床上常因TSS 復(fù)雜多樣的臨床癥狀和體征而發(fā)生誤診、漏診。本文從發(fā)病率、臨床表現(xiàn)與診斷、治療方案等方面來闡明TSS在國內(nèi)外研究的最新進展。

1 TSS的發(fā)病情況

TSS發(fā)病率存在較大差異，主要是因流行病學(xué)研究方法的不同而導(dǎo)致。目前研究認為，TSS的發(fā)病率為0.9%～60.0%，其主要好發(fā)于頸椎及腰椎[4-8]。Bajwa[6-7]等通過測量1072 份成人骨骼標本的胸椎和腰椎椎弓根長度、間距及椎管矢狀徑、面積，將椎管面積低于平均值2個標準差定義為椎管狹窄，發(fā)現(xiàn)頸椎狹窄同時合并胸椎狹窄的發(fā)病率為1%，腰椎狹窄同時合并胸椎狹窄的發(fā)病率為1.42%。Lee 等[8]同樣通過測量440份成人骨骼標本，發(fā)現(xiàn)TSS的發(fā)病率為0.9%至5.4%，頸椎狹窄與腰椎狹窄相互具有相關(guān)性。

Nagata等[9]通過MRI影像學(xué)，發(fā)現(xiàn)該病在人群中的發(fā)病率為11.0%，其中男性占14.1%，女性占9.4%，且在先天性椎管狹窄群體中的發(fā)病率比在原發(fā)性椎管狹窄群體更高。Adamova 等[10]通過MRI 檢查對有癥狀的腰椎椎管狹窄（LSS）患者進行研究，其中16.7%的患者同時合并脊髓型頸椎病（CSM）。該研究認為有癥狀的LSS 患者相比一般人群更易出現(xiàn)頸椎脊髓壓迫，且Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）較高的LSS 患者更容易出現(xiàn)有癥狀的CSM。Kong 等[4]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，12.3%的CSM 患者同時并發(fā)LSS。有學(xué)者認為，頸腰椎TSS 的病理改變與椎體骨質(zhì)增生及椎間盤突出有關(guān)，而頸胸椎TSS 的主要病理改變與后縱韌帶骨化（OPLL）、黃韌帶骨化（OLF）和胸椎間盤突出（TDH）有關(guān)[11]。Chen 等[5]的研究顯示，胸椎OPLL在女性上發(fā)生率更高，OLF在男性上發(fā)生率更高，且OPLL、OLF、TDH 這3 種病理改變更常見于高齡人群。綜上，高齡、性別、OPLL、OLF、TDH、有頸椎狹窄或腰椎狹窄基礎(chǔ)是發(fā)生TSS 的重要因素。同時，隨著對頸腰綜合征的深入認識，研究方式及研究對象的不同，TSS的發(fā)病率可能會不斷上升。

2 TSS的臨床表現(xiàn)及診斷

TSS 是各種因素導(dǎo)致頸椎、腰椎同時出現(xiàn)椎管狹窄，椎管矢狀徑嚴重縮小，使得中央椎管、神經(jīng)根孔或側(cè)隱窩逐漸變窄，脊髓、神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生一系列癥狀，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、進行性的步態(tài)失調(diào)及上下運動神經(jīng)元的混合性癥狀[2、12-13]。其上下運動神經(jīng)元癥狀可同時出現(xiàn)，或先、后出現(xiàn)。因TSS 最常見于頸椎、腰椎，其癥狀主要表現(xiàn)為頸椎和腰椎椎管狹窄癥狀[14]。LSS最常見的臨床癥狀是間歇性跛行，而頸椎椎管狹窄（CSS）則以脊髓病和/或神經(jīng)根病為主，如手部活動不靈活、肢體麻木、肌肉萎縮、行走不穩(wěn)、踩棉花感、大小便功能障礙[15]。TSS 患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，還可因不同區(qū)域的狹窄程度不同，使上、下運動神經(jīng)元癥狀和體征互相掩蓋而僅表現(xiàn)為CSS或LSS癥狀。

Dagi等[2]提出TSS的影像學(xué)診斷標準包括：①頸椎椎管矢狀徑≤10mm，且可見造影劑回流受阻。②腰椎矢狀徑減少≥50%，硬膜囊因椎板肥厚、黃韌帶增生或者小關(guān)節(jié)擠壓而變形。其他的診斷學(xué)檢查還包括電生理檢查，其也有助于排除運動神經(jīng)元疾病，同時可以明確主要受累節(jié)段。由于TSS 的臨床表現(xiàn)與脊髓側(cè)索硬化征和其他形式的運動神經(jīng)元疾病相類似，還可通過頭顱MRI 排除脊髓側(cè)索硬化征及頸椎MRI 排除纖維肌痛綜合征[16]。目前TSS 仍未有統(tǒng)一的診斷標準，TSS 患者的臨床表現(xiàn)也常非典型，臨床上診斷TSS 仍較為困難。全脊柱MRI檢查是診斷TSS 重要手段，詳細的病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)查體也必不可少[2]。當患者出現(xiàn)典型的TSS 癥狀時，應(yīng)通過完善全脊柱MRI 檢查以明確診斷。同樣，若患者癥狀和體征與影像學(xué)表現(xiàn)不相符時，也應(yīng)進一步完善全脊柱MRI檢查以排查TSS[17]。也有研究發(fā)現(xiàn)，TSS患者普遍存在OPLL，當發(fā)現(xiàn)頸椎狹窄或腰椎狹窄患者中存在OPLL時，也應(yīng)高度懷疑可能存在TSS[11，18]。

3 TSS的主要治療方法

TSS 治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。對于TSS 患者，若初期以LSS 癥狀為主，則最初可行非手術(shù)治療，若初期以CSS 癥狀為主，則主張早期行手術(shù)治療，以免發(fā)生進一步的神經(jīng)功能損害[17]。

3.1 非手術(shù)治療

最常見的非手術(shù)治療包括背部功能鍛煉、急性期臥床休息、佩戴腰椎支具、應(yīng)用非甾體類抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及麻醉止痛藥、硬膜外注射激素，以及通過物理治療等維持心血管功能，肌肉力量，和骨密度以緩解癥狀。中醫(yī)藥還可通過針灸、推拿手法及牽引治療改善患者癥狀。非手術(shù)治療可在一定程度上緩解主要癥狀、延緩病情，但其短期效果欠佳，且有相當一部分患者在后續(xù)治療中接受了手術(shù)治療[16]。

3.2 手術(shù)治療

結(jié)合相關(guān)文獻及臨床，目前認為TSS 的手術(shù)指征[19-20]為：①TSS 診斷明確，影像學(xué)檢查提示存在頸椎及腰椎管狹窄，且與臨床癥狀、體征相符合。②非手術(shù)治療無效或效果不佳，癥狀反復(fù)且明顯影響日常生活。③脊髓損傷或神經(jīng)功能損害進行性加重，或伴有二便功能障礙。④一般狀況良好，可耐受手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥。

3.2.1 一期手術(shù) 一期手術(shù)方式普遍為先行頸椎手術(shù)，然后在頸托保護下再行腰椎手術(shù)[21-22]。劉學(xué)鵬等[23]對15 例TSS 患者行一期手術(shù)，隨訪后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后日本骨科協(xié)會評分（JOA）及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）較術(shù)前顯著改善，認為一期手術(shù)能明顯改善TSS 患者癥狀，提高生活質(zhì)量，具有顯著的臨床效果。Eskander 等[24]的研究同樣表明一期手術(shù)能顯著改善患者JOA或ODI評分。而患者年齡＞68歲、術(shù)中失血量≥400mL 和手術(shù)時間≥150 分鐘則會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響手術(shù)預(yù)后。Singrakhia 等[25]的研究則認為，高齡、術(shù)前疾病持續(xù)時間和頸椎狹窄程度對術(shù)后的最終結(jié)果有顯著影響，而手術(shù)時間和術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有相關(guān)性。該研究同時提出，相比于手術(shù)時間及術(shù)中失血量，對椎管及神經(jīng)根管充分減壓、適當?shù)膬?nèi)固定、手術(shù)技術(shù)對術(shù)后的最終結(jié)果更為關(guān)鍵。雷濤等[22]的研究認為，術(shù)者可以通過嚴格把握一期手術(shù)患者的年齡、基礎(chǔ)狀況、手術(shù)指征以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。一期手術(shù)能顯著改善患者癥狀，且具有避免重復(fù)麻醉，最大限度減少住院時間，降低住院費用，能使患者更早進行功能鍛煉的優(yōu)點[21]。但對術(shù)者的操作水平及患者的耐受能力要求較高，手術(shù)風險較大。因此在開展一期手術(shù)前術(shù)者需嚴格把握手術(shù)指征、評估患者一般情況，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 分期手術(shù) 目前大多數(shù)研究都推薦分期手術(shù)。目前主要認為分期手術(shù)順序需依據(jù)患者的臨床癥狀而定，對臨床癥狀最嚴重的節(jié)段進行優(yōu)先減壓[2、16]。張濤等[26]將39 例TSS 患者根據(jù)其癥狀主次分為2組，分別行頸椎減壓術(shù)和腰椎減壓術(shù)，術(shù)后平均隨訪3.5 年發(fā)現(xiàn)2 組患者JOA 評分均較前改善，均未行對次要部位行二期手術(shù)。Li 等[27]回顧性分析了222 例根據(jù)其主要癥狀分別先行頸椎手術(shù)和先行腰椎手術(shù)的TSS 患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)先行頸椎減壓組相比于先行腰椎減壓術(shù)，其JOA 較術(shù)前得到有效改善，且再手術(shù)率更低，從而認為先行頸椎手術(shù)更為安全有效。有學(xué)者認為，頸椎減壓術(shù)可以使腰椎神經(jīng)束在通過頸椎狹窄段得到減壓，從而使LSS 癥狀得到改善[15、28]，因此先行頸椎減壓術(shù)可能更為合適。Felbaum 等[29]對6例以LSS癥狀為主的TSS患者行頸椎手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)5名患者的LSS癥狀得到顯著改善或完全消退。認為頸椎減壓術(shù)可以在臨床上有效緩解LSS 癥狀，當患者的LSS 癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不相符時可考慮先行頸椎減壓術(shù)。Inoue 等[28]的研究對64 例伴有LSS癥狀的TSS患者行頸椎減壓術(shù)，術(shù)后隨訪2年后發(fā)現(xiàn)44 例（69%）患者下肢及腰部癥狀得到持續(xù)改善，并認為頸椎減壓術(shù)后其LSS 癥狀的改善程度可能與CSS 臨床癥狀的嚴重程度有關(guān)。Cao 等[21]回顧分析了118例行分期手術(shù)的TSS患者，其中先行頸椎減壓術(shù)為C 組，先行腰椎減壓術(shù)為L 組，術(shù)后發(fā)現(xiàn)C 組中61.80%的患者因先前的LSS癥狀加重而行二期腰椎減壓術(shù)，L 組中89.66%的患者因先前的脊髓壓迫癥狀加重而需行二期頸椎減壓術(shù)。認為在分期手術(shù)中先行頸椎減壓術(shù)能明顯降低對二期腰椎減壓術(shù)的需求。

筆者認為，先行頸椎手術(shù)更為安全有效，當對TSS患者行分期手術(shù)時應(yīng)優(yōu)先考慮頸椎減壓術(shù)，術(shù)后再根據(jù)癥狀的緩解程度決定是否進行另一部位手術(shù)。其優(yōu)點為侵入性較低且安全性更高，且能使患者在手術(shù)間隔期間得到恢復(fù)，并根據(jù)其癥狀緩解情況決定是否進行二期手術(shù)，但其缺點為增加了住院時間及住院費用。

3.3 一期手術(shù)與分期手術(shù)的療效對比與選擇策略

目前TSS 手術(shù)方案主要分為同期手術(shù)、分期手術(shù)，無論哪種手術(shù)方式，其手術(shù)目的均為徹底解除壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能，重建脊柱穩(wěn)定性。目前多項研究發(fā)現(xiàn)[13、21-22、24]，對于分別行同期手術(shù)與分期手 術(shù)的TSS 患者，其術(shù)后JOA-C、JOA-L 的改善程度無顯著差異，表明同期手術(shù)與分期手術(shù)均能取得滿意的臨床效果。但對于手術(shù)方案的選擇，目前仍存在爭議。

結(jié)合文獻分析，術(shù)前可根據(jù)Kang 等[30]和Lee等[31]的分級系統(tǒng)以分別評估頸椎和腰椎狹窄程度。對于年齡小于60歲，改善生活質(zhì)量訴求較高，CSS及LSS癥狀均較重,頸椎椎管狹窄≥2級及腰椎椎管狹窄＞3 級的患者可選擇行同期手術(shù)。對于年齡大于60歲，身體狀況較差、手術(shù)耐受力較低的患者則應(yīng)選擇行分期手術(shù)。

在選擇手術(shù)方案時應(yīng)以術(shù)者操作水平及患者體質(zhì)耐受能力進行判斷，為了減少手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥，筆者認為應(yīng)首選分期手術(shù)。目前認為，分期手術(shù)應(yīng)首先對癥狀最為嚴重的節(jié)段進行減壓，術(shù)后再根據(jù)其癥狀緩解程度決定是否對另一節(jié)段行二期手術(shù)[2、16]。對于中重度脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病而LSS 癥狀較輕，頸椎椎管狹窄≥2 級而腰椎椎管狹窄≤2 級，MRI 上頸脊髓伴高信號改變者應(yīng)選擇先行頸椎減壓手術(shù)。對于伴有間歇性跛行、頑固性下肢根性疼痛、馬尾綜合征等下肢癥狀而CSS 癥狀為輕度或非典型，腰椎椎管狹窄≥3級而頸椎椎管狹窄≤2級的患者，則應(yīng)首先進行腰椎手術(shù)。對于臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，難以確定主要責任區(qū)域的患者，可在術(shù)前行電生理檢查，明確主要受累節(jié)段以制定手術(shù)計劃[14]。Luo 等[32]通過 對47 例TSS 患 者進 行研 究，根據(jù)其癥狀最嚴重的狹窄節(jié)段分別行一期頸椎和腰椎減壓，發(fā)現(xiàn)先行頸椎減壓術(shù)可明顯降低對二期腰椎減壓術(shù)的需求。若對先行腰椎減壓術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)CSS 癥狀會急劇惡化而行二期手術(shù)。其癥狀惡化的原因可由多種因素造成。首先，CSS 或LSS 均可以導(dǎo)致下肢麻木和疼痛，而在部分TSS 患者中，被認為是LSS 的癥狀和體征實際上可能是由于脊髓壓迫和早期脊髓型頸椎病引起[18]。其次，腰椎手術(shù)麻醉時過伸位或意外過伸位可引起頸椎狹窄處脊髓急性受壓，最終導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能損害[33]。因此在分期手術(shù)中先行頸椎減壓術(shù)可能更為合適。Pennington等[34]對803例TSS患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)先行腰椎減壓術(shù)可改善患者癥狀及生活質(zhì)量，認為先行腰椎減壓術(shù)對改善長期生活質(zhì)量的不利影響較小。值得注意的是，該研究中先行腰椎減壓術(shù)的患者為以LSS 癥狀為主而無脊髓壓迫的TSS 患者。這意味著當對以LSS 癥狀為主要表現(xiàn)的患者先行腰椎減壓術(shù)，則應(yīng)首先排除存在脊髓壓迫的可能,警惕由于脊髓壓迫引起的CSS 癥狀惡化。在術(shù)前通過全面的體格檢查和病史采集確定其臨床癥狀是否與上運動元神經(jīng)癥狀相匹配。必要時還應(yīng)對頸椎進行進一步的影像學(xué)檢查[18]。

4 小結(jié)

隨著人口的老齡化，頸腰綜合征也并非罕見，且由于其臨床癥狀互相混合、表現(xiàn)復(fù)雜，目前仍未有統(tǒng)一的診斷標準，使得臨床診斷TSS 較為困難，漏診誤診時有發(fā)生。因此對于椎管狹窄的患者，均應(yīng)考慮存在TSS 的可能，進行全面的病史采集和體格檢查。TSS 患者的治療方案應(yīng)結(jié)合術(shù)者操作水平和患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)進行制定。對于年齡較小、手術(shù)耐受力強且對改善生活質(zhì)量意愿強烈的患者可行一期手術(shù)。年齡較大、手術(shù)耐受力較弱的患者可行分期手術(shù)。分期手術(shù)建議優(yōu)先行頸椎減壓手術(shù)以早期緩解脊髓壓迫癥狀，同時根據(jù)LSS 癥狀改善程度決定是否行二期手術(shù)。為了減少手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥，首選分期手術(shù)更為安全可行。