李 念，王蘭香，趙紅玉，陳潔瓊，蘭苗苗，張 穎

創(chuàng)傷性損傷是全球致殘、致死的主要原因之一，全球每年約上千萬人因各類創(chuàng)傷事件導(dǎo)致軀體功能障礙和終身殘疾，給醫(yī)療衛(wèi)生帶來巨大的壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐盟等發(fā)達(dá)國(guó)家創(chuàng)傷性骨折總量正在以每年4.52%的速度增長(zhǎng)，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用也將每年增加2.08%［1］。在中國(guó)，創(chuàng)傷是導(dǎo)致死亡的第5 大常見原因，死亡人數(shù)超過糖尿病及傳染病［2］。創(chuàng)傷性骨折是創(chuàng)傷事件中常見的損傷，多由直接或間接暴力引起，事發(fā)具有突然性、不可預(yù)測(cè)性，骨折嚴(yán)重程度不同，預(yù)后各異［3］。目前手術(shù)及微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性骨折已經(jīng)取得重大進(jìn)展，但是術(shù)后軀體疼痛、生理功能障礙及殘疾率仍然很普遍［4-5］。以往對(duì)創(chuàng)傷性骨折的研究主要集中在物理治療、康復(fù)技術(shù)等方面。現(xiàn)在，越來越多的專家指出心理因素在創(chuàng)傷性骨折康復(fù)中的重要性，但創(chuàng)傷性骨折后，對(duì)患者心理問題進(jìn)行篩查并未引起足夠的重視，心理因素影響軀體康復(fù)的機(jī)制尚不明確，針對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者的心理問題也未形成針對(duì)性和系統(tǒng)性的干預(yù)措施。因此，本文旨在綜述這一領(lǐng)域的知識(shí)現(xiàn)狀，以期對(duì)促進(jìn)創(chuàng)傷性骨折伴有心理問題患者更好更快的恢復(fù)有所幫助。

1 創(chuàng)傷性骨折及合并心理問題的流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 創(chuàng)傷性骨折的流行病學(xué)特點(diǎn) 創(chuàng)傷性骨折是骨科臨床常見的損傷，大多由事故引起，如：地震、墜落、交通事故、工業(yè)事故等，并且骨折人數(shù)在逐年增加［1，6］。我國(guó)最新最全面的一項(xiàng)全國(guó)骨折流行病學(xué)研究 （China National Fracture Study，CNFS），采用比例概率法和分層隨機(jī)抽樣，從我國(guó)8 個(gè)省、24個(gè)城市和24 個(gè)農(nóng)村、 縣招募具有全國(guó)代表性512 187 人的樣本進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示我國(guó)創(chuàng)傷骨折發(fā)病率為3.21%［7-8］。其中低能損傷（即：滑倒、絆倒、跌倒）是創(chuàng)傷性骨折發(fā)生最常見原因，其次是交通事故。按人群分層，退休和失業(yè)者發(fā)病率最高；按性別分析，相比15 ~ 24 歲的婦女，45 ~ 54 歲和55 ~64 歲的婦女發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高；飲酒，每天睡眠不足7 h，且有先前骨折史， 被確定是男性創(chuàng)傷性骨折的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素；對(duì)于老年女性來說，每天睡眠不足7 h，既往有骨折史，有兩個(gè)或兩個(gè)以上孩子是創(chuàng)傷性骨折的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素。此外，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與男女創(chuàng)傷后發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)增加之間也具有潛在聯(lián)系， 低BMI 是青年和中年男子骨折的危險(xiǎn)因素，而高BMI 可能會(huì)增加15 歲及以上婦女骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 創(chuàng)傷性骨折后心理問題的流行病學(xué)特點(diǎn) 創(chuàng)傷性骨折幸存患者在以后長(zhǎng)期的身體康復(fù)過程中會(huì)伴隨有不同程度的心理問題，最常見的有焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，創(chuàng)傷性骨折后出現(xiàn)焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概率分別在5%至35%、13%至56%和15%至51%之間［9］。這些數(shù)字不僅代表短期的心理狀況，也代表幾個(gè)月甚至幾年的患者心理狀況。

在英國(guó)的一項(xiàng)薈萃分析中提到，在創(chuàng)傷性骨折后，有超過50%的幸存者在身體損傷的同時(shí)會(huì)伴隨持續(xù)數(shù)十年的心理困擾， 其中發(fā)生急性創(chuàng)傷后抑郁癥的患病率可達(dá)到32.6%［10］。Nota 等［11］對(duì)荷蘭創(chuàng)傷性骨折患者進(jìn)行研究顯示，創(chuàng)傷后的1 ~ 2 個(gè)月，抑郁癥的患者20%，5 ~ 8 個(gè)月后，抑郁癥患者增加到34%，并發(fā)現(xiàn)這些負(fù)面心理因素是以后隨訪中殘疾率增高的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素。荷蘭一項(xiàng)多中心研究也顯示，心理困擾是創(chuàng)傷后第1 年常見的健康問題［12］。焦慮和抑郁癥狀的發(fā)生率在傷后1 周分別為10%和12%，1年后均還能達(dá)到7%。

van der Vlegel 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷事件后五分之一的患者存在至少一種可能的精神障礙，其中近一半的患者同時(shí)存在兩種及以上的精神障礙，其中焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）更常見。對(duì)于心理應(yīng)激障礙，有調(diào)查顯示，各類損傷患者創(chuàng)傷事件發(fā)生后1 個(gè)月內(nèi)急性心理應(yīng)激障礙（Acute Stress disorder，ASD）的發(fā)生率為30% ~ 67.9%［14］。Muscatelli 等［15］總結(jié)評(píng)估了闌尾骨骼或骨盆急性骨科創(chuàng)傷患者中PTSD 的患病率，27 項(xiàng)研究和7 109 名受試者被納入分析，發(fā)現(xiàn)PTSD 的加權(quán)匯總患病率為26.6%，也就是超過四分之一的患者在急性骨科損傷后患有PTSD。在我國(guó)現(xiàn)有調(diào)查， 分析骨折患者PTSD 癥狀的發(fā)生率為27.5%，其中再體驗(yàn)癥狀發(fā)生率最高，為69.5%［16］。

2 創(chuàng)傷性骨折患者心理狀況對(duì)康復(fù)的影響

不同的心理因素對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者康復(fù)進(jìn)程有著不同的影響結(jié)果，消極的心理因素（焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等）會(huì)降低患者生活質(zhì)量，延緩患者重返工作和社會(huì)的能力；積極的心理因素（樂觀、自信、自尊等）則會(huì)加速患者恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間。

2.1 焦慮、 抑郁對(duì)康復(fù)的影響 世界衛(wèi)生組織曾有報(bào)道顯示，抑郁癥是15 ~ 44 歲人群致殘的主要原因［17］。調(diào)查研究顯示，在骨折后不久，心理因素可以預(yù)測(cè)受傷數(shù)月后的疼痛和殘疾，即使是在控制了傷情之后，肌肉骨骼功能與焦慮、抑郁評(píng)分之間也存在很大的負(fù)相關(guān)性［18-19］。Giummarra 等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性骨折損傷后伴有焦慮、抑郁、PTSD 痛苦的比沒有相關(guān)癥狀的人重返工作崗位的能力下降2 ~ 7 倍。Vincent等［21］在一級(jí)創(chuàng)傷中心進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究二次觀察分析，探討創(chuàng)傷性骨折后早期治療和后期恢復(fù)期間的抑郁和焦慮、身體/功能狀態(tài)和情緒健康之間的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)在傷后第12 周，20.9% 和35.3% 的患者分別有中度至重度抑郁癥和焦慮癥，與沒有抑郁癥的患者相比，抑郁癥患者的損傷更復(fù)雜、住院時(shí)間更長(zhǎng)、再入院次數(shù)更多。此外，Vincent 等［21］發(fā)現(xiàn)抑郁可以作為術(shù)后更大并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

損傷的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮評(píng)分直接相關(guān)。有學(xué)者推測(cè)，損傷類型和嚴(yán)重程度可能代表?yè)p傷或治療過程后的疼痛程度和功能障礙程度［22-23］。難以控制的疼痛會(huì)干擾早期康復(fù)療效，并可能導(dǎo)致功能障礙的持續(xù)性存在，進(jìn)而導(dǎo)致慢性殘疾和心理疾病的發(fā)生［24］。與單肢骨折或上肢骨折相比，下肢骨折或多肢骨折患者由于負(fù)重受限而導(dǎo)致功能障礙的時(shí)間更長(zhǎng)［25］。據(jù)Holbrook 等［26］報(bào)道，這種長(zhǎng)期的殘疾會(huì)導(dǎo)致更高的精神疾病（包括：焦慮、抑郁等）發(fā)病率，而這些精神疾病的發(fā)生則更不利于機(jī)體的康復(fù)。

2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）對(duì)康復(fù)的影響 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是經(jīng)歷重大創(chuàng)傷事件之后，所導(dǎo)致的個(gè)體延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙［27］。PTSD 的表現(xiàn)包括：闖入（如闖入性思維、噩夢(mèng)等）、認(rèn)知和情緒的負(fù)性改變（如持續(xù)的負(fù)性情緒狀態(tài)、喪失興趣等）、主動(dòng)回避（回避創(chuàng)傷相關(guān)的思想和可以提示創(chuàng)傷的線索）和高喚起（如過度警覺、睡眠問題）。這種情況在創(chuàng)傷發(fā)生后可以持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。PTSD 已被證明是創(chuàng)傷性骨折預(yù)后的有力預(yù)測(cè)因子，原因是PTSD 患者進(jìn)行創(chuàng)傷后康復(fù)的能力下降［28］。魯海蜃等［29］指出有PTSD 癥狀的患者心理韌性較差，容易出現(xiàn)對(duì)自身的否認(rèn)、對(duì)創(chuàng)傷事件的反復(fù)體驗(yàn)和回避、 警覺性增高等異?，F(xiàn)象， 從而降低軀體康復(fù)速度。Richardson 等［30］研究表明，一個(gè)人在創(chuàng)傷性骨折后心理傾向可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)身體恢復(fù)速度、慢性疼痛時(shí)長(zhǎng)、后期生活質(zhì)量的高低。因此，對(duì)顯示PTSD 跡象的骨科創(chuàng)傷患者進(jìn)行早期心理干預(yù)可能有助于減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的長(zhǎng)期影響。另外，研究發(fā)現(xiàn)PTSD 與疼痛密切相關(guān)。Langford 等［31］研究發(fā)現(xiàn)，PTSD 通常伴隨復(fù)雜的慢性疼痛， 尤其是麻木感或與他人分離的感覺。與沒有PTSD 癥狀的患者相比，PTSD 篩查陽(yáng)性的慢性疼痛患者報(bào)告的疼痛嚴(yán)重程度更高， 而且年齡更?。?2］。創(chuàng)傷骨折患者的疼痛感受影響了患者正常的生活和日常的康復(fù)鍛煉，而患有PTSD 的會(huì)加重患者的疼痛感受，從而增加了患者的消極情緒和心理壓力，更加影響軀體康復(fù)的進(jìn)程。

2.3 心理彈性對(duì)康復(fù)的影響 心理彈性又稱恢復(fù)能力、復(fù)原力。美國(guó)心理學(xué)會(huì)認(rèn)為心理彈性指：在面對(duì)困境、創(chuàng)傷、災(zāi)難、悲劇、 威脅等刺激時(shí)個(gè)體能夠良好適應(yīng)的心理反彈能力［33］。心理彈性可作為個(gè)體的心理“免疫保護(hù)”，良好的心理彈性能夠減輕危險(xiǎn)帶來的影響及負(fù)反應(yīng)， 有助于增強(qiáng)機(jī)體自信心，利于患者產(chǎn)生正面心理狀態(tài)，積極面對(duì)突發(fā)事件。

Stewart 等［34］曾系統(tǒng)地總結(jié)了有關(guān)心理彈性的文獻(xiàn)，指出心理彈性能直接地影響個(gè)體對(duì)于醫(yī)療配合的依從、疾病的認(rèn)知、對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)及應(yīng)對(duì)方式、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等，提升心理彈性可從積極的角度來改善生活滿意度， 提高患者生活質(zhì)量。Resnick 等［35］研究了遺傳與心理彈性的關(guān)系，以及心理彈性對(duì)老年人髖部骨折后功能運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響， 結(jié)果為心理彈性、康復(fù)和軀體功能恢復(fù)之間的關(guān)系提供了證據(jù)，證明心理彈性好的患者康復(fù)速度快，軀體功能恢復(fù)效果好，表明需要實(shí)施干預(yù)措施以增強(qiáng)髖部骨折后老年人的心理彈性。一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷患者心理彈性康復(fù)項(xiàng)目的系統(tǒng)分析顯示，對(duì)于創(chuàng)傷性骨折的患者，較高的心理彈性預(yù)示著重返工作崗位的可能性增加［36］。相反，心理彈性較低預(yù)示著重返工作時(shí)間較長(zhǎng)［37］。

究其原因，心理彈性水平越低，則患者的適應(yīng)能力越差，會(huì)使患者產(chǎn)生消極、無責(zé)任感等表現(xiàn)和情緒，當(dāng)患者在面對(duì)突發(fā)事件時(shí)，無法以較好的心理狀態(tài)去承擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致患者在受到一定刺激后出現(xiàn)回避、否認(rèn)等情況，會(huì)嚴(yán)重影響康復(fù)治療配合度，而且負(fù)面情緒會(huì)刺激疼痛因子分泌，繼而導(dǎo)致急性疼痛發(fā)生。而高水平的心理彈性能夠使個(gè)體在較短時(shí)間內(nèi)調(diào)整心理情緒， 通過積極向上的心理狀態(tài)去面對(duì)疾病，對(duì)康復(fù)治療配合度好，并且能減少疼痛的發(fā)生［38］。

3 心理干預(yù)措施

進(jìn)行心理干預(yù)早已被證明可以改善創(chuàng)傷性骨折患者的康復(fù)結(jié)果，遺憾的是，無論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，心理干預(yù)尚未作為常規(guī)的護(hù)理或康復(fù)項(xiàng)目。在國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查中顯示，外科醫(yī)生對(duì)骨折患者進(jìn)行心理因素篩查和心理治療的態(tài)度是中立的，大多數(shù)外科醫(yī)生依靠圖表或者和患者交談來發(fā)現(xiàn)心理問題，只有25%的醫(yī)生會(huì)使用標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查問卷來篩查心理疾病，并且他們不太可能將患者轉(zhuǎn)診進(jìn)行心理治療［39］。

現(xiàn)在形成的心理治療方法，如：認(rèn)知行為療法（Cognitive behavior therapy，CBT）、放松訓(xùn)練、正念訓(xùn)練療法、暴露療法等，都已證實(shí)是治療焦慮、抑郁、PTSD、災(zāi)難性思維的有效方法。Vranceanu 等［40］將遭受急性骨科創(chuàng)傷的患者隨機(jī)分為接受CBT 和RRT 的治療組和只接受標(biāo)準(zhǔn)治療的對(duì)照組， 在治療后的4 ~ 6 周， 治療組的殘疾率、 活動(dòng)性疼痛顯著減少，86%的治療組患者完成了全部的干預(yù)措施，證明治療組的干預(yù)措施的有效性和較高的患者依從性。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)暴露療法（Prolonged exposure，PE）無論創(chuàng)傷事件性質(zhì)如何、發(fā)生時(shí)長(zhǎng)和次數(shù)多少，文化背景如何都較放松療法和一般的心理支持等干預(yù)手段效果更明顯，對(duì)患者更有幫助［41］。同時(shí)，PE 療法對(duì)合并抑郁的PTSD 患者也有效果。

因?yàn)橐驯砻髟缙谔弁醇奥蕴弁纯蓪?dǎo)致殘疾以及焦慮、抑郁、PTSD 的發(fā)生，因此早期干預(yù)工作包括對(duì)急、慢性疼痛的管理。Wang 等［42］一項(xiàng)對(duì)15 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（2 220 名患者）的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，有中度證據(jù)表明，圍手術(shù)期心理治療（認(rèn)知行為治療和放松療法） 能夠顯著降低持續(xù)性疼痛和身體損傷。一些干預(yù)措施也被發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)防或減輕PTSD 的嚴(yán)重程度有顯著療效，包括CBT 和長(zhǎng)期暴露［43］。即使是簡(jiǎn)短的正念訓(xùn)練練習(xí)也是有益的，Westenberg 等［44］進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行了證實(shí)：一個(gè)60 s 的簡(jiǎn)短正念練習(xí)可能會(huì)改善抑郁、憤怒、焦慮和疼痛的程度。

4 未來展望

已經(jīng)證明，創(chuàng)傷性骨折的患者在康復(fù)恢復(fù)過程中都會(huì)遇到身體或心理的問題，雖然對(duì)這些問題對(duì)大多數(shù)創(chuàng)傷后患者來說可能是正常的反應(yīng)，但是也有相當(dāng)一部分患者因?yàn)楦鞣N原因可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這些不良后果，我們?cè)谖磥響?yīng)該：

（1） 早期發(fā)現(xiàn)問題。目前針對(duì)影響康復(fù)的心理問題的早期識(shí)別、早期預(yù)防還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。美國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究，讓創(chuàng)傷性骨折患者出院后6 周完成5 個(gè)危險(xiǎn)因素（疼痛強(qiáng)度、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、酗酒和吸煙）和4 個(gè)保護(hù)因素（恢復(fù)力、社會(huì)支持、恢復(fù)正常活動(dòng)的自我效能、和管理復(fù)蘇的財(cái)務(wù)需求的自我效能）的測(cè)定［45］。潛在類別分析用于將參與者分類為集群，根據(jù)12 個(gè)月時(shí)收集的功能、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和自評(píng)健康的測(cè)量值對(duì)這些集群進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期篩查和分類可以實(shí)現(xiàn)患者個(gè)性化的術(shù)后護(hù)理方法，從而節(jié)省資源并針對(duì)更多患者提供適當(dāng)水平的護(hù)理。因此，未來有必要對(duì)住院患者及出院一段時(shí)間患者進(jìn)行常規(guī)的心理疾病的篩查，以便讓高風(fēng)險(xiǎn)心理疾病患者接受早期的心理健康服務(wù)。

（2） 研究心理問題作用機(jī)制。從回顧的內(nèi)容來看，未來的研究我們需要闡明心理因素對(duì)軀體康復(fù)影響的機(jī)制，大型的前瞻性的研究應(yīng)該進(jìn)一步說明焦慮、抑郁、PTSD 等心理因素與不同部位創(chuàng)傷性骨折的相關(guān)性，以盡可能具體的、準(zhǔn)確的實(shí)施干預(yù)措施。

（3） 加強(qiáng)干預(yù)措施的針對(duì)性、系統(tǒng)性。目前的研究顯示，有一些治療方案對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者心理問題的解決有幫助，但是干預(yù)措施系統(tǒng)性不夠，且沒有專門的針對(duì)創(chuàng)傷性骨折的特定的干預(yù)措施，未來需要對(duì)現(xiàn)有心理干預(yù)措施方法進(jìn)行對(duì)比研究，并開發(fā)針對(duì)性的心理干預(yù)方法，以更好的解決創(chuàng)傷性骨折患者各種心理問題。