陳偉業(yè)，謝雪姣，楊曼芩 ，趙亭亭，指導(dǎo)：熊繼柏

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

國醫(yī)大師熊繼柏教授精通中醫(yī)典籍，長于辨證論治，具有深厚的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗，擅治內(nèi)、婦、兒科常見疾病及疑難雜癥，辨證絲絲入扣，選方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥縝密，屢起沉疴[1-3]。筆者有幸侍診左右，獲益匪淺。茲結(jié)合案例介紹熊老辨治發(fā)熱經(jīng)驗，以期同道交流。

1 典型病例

1.1 寒熱往來

患者，男，88歲，2020年9月4日初診。5 d前無明顯誘因惡寒發(fā)熱，體溫最高40 ℃，伴喘促，手腳冰涼，每次持續(xù)1 h后可自行汗出熱退，每日發(fā)作2次，頸胸部皮膚紅腫，面部及上肢水腫，腿腫不甚，偶咳有痰，尿黃、量少，大便溏泄，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。肺部CT示“胸腔積液”。辨證為暑濕，治以清暑解表、利水滲濕。方選新加香薷飲、四苓散、桑貝散加減：香薷5 g，白扁豆10 g，厚樸20 g，滑石（包煎）20 g，茯苓30 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，金銀花30 g，連翹30 g，川貝母10 g，大青葉10 g，桑白皮15 g。5劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2020年9月9日二診：近日已抽胸腔積液，咳痰減少，頸胸部皮疹好轉(zhuǎn)，仍寒熱往來，陣發(fā)潮熱，時嘔逆，汗出喘促，顏面浮腫，尿黃、量少，舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。改用小柴胡湯加味：柴胡30 g，黨參10 g，黃芩15 g，羚羊角粉（沖）1 g，法半夏10 g，青蒿15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，知母15 g，赤芍10 g。繼服10劑后回訪，未再發(fā)熱。

按：本案病發(fā)于夏季，正值處暑，《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》有“長夏濕令，暑必兼濕”。湖南氣候潮濕，天暑下迫，地濕上蒸，暑熱與濕氣相合而成暑濕。夏月炎熱，酷暑難耐，外受寒邪，內(nèi)傷脾胃，痰濕內(nèi)生。加之腠理疏松，外邪乘襲，遂為陰暑。本案患者因夏月感寒而發(fā)熱，陣發(fā)寒戰(zhàn)乃表證；顏面、上肢水腫，尿黃、量少，大便溏泄為濕熱內(nèi)盛，故方用新加香薷飲祛暑解表、散寒化濕，合四苓散加滑石以增利水滲濕之效；伴喘促，乃水凌心肺之象，遂合桑貝散瀉肺平喘。桑貝散中桑白皮長于清瀉肺熱、止咳平喘，川貝母長于清熱化痰，二者配伍適用于痰熱壅肺型咳喘，乃熊老臨床常用方。又皮膚紅腫，故佐大青葉與金銀花、連翹相伍以加強(qiáng)清熱解毒。二診時，患者咳喘、皮膚紅腫均有所好轉(zhuǎn)，但仍寒熱往來，又增嘔逆，此時主要矛盾仍為發(fā)熱，但證候變化明顯，故治亦有所不同?！秱摗け嫣柌∶}證并治》“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，故二診選用小柴胡湯調(diào)和少陽，暢利樞機(jī)，復(fù)其開闔。皮膚紅腫、脈滑數(shù)，為邪熱內(nèi)伏，非清涼宣透之品不能透發(fā)，故加青蒿芳香宣透、辟穢化濁，引邪出表，知母、地骨皮清熱瀉火、涼血除蒸；牡丹皮、赤芍主入血分，清熱涼血、活血化瘀，使邪熱自退，陰液得生；佐羚羊角粉更增清熱之力，截斷病邪，以防他變。

1.2 小兒高熱驚厥

患兒，女，2歲，2019年10月9日初診。時發(fā)高熱，伴四肢抽搐、牙關(guān)緊咬、雙目上視，發(fā)作后精神疲乏，神志遲滯，口渴，舌紅，苔少薄白，指紋淡紫。辨證為肝熱生風(fēng)，治以涼肝熄風(fēng)、緩急解痙、增液養(yǎng)陰。方選俞氏羚角鉤藤湯合益胃湯加減：羚羊角粉（沖）1 g，鉤藤20 g，桑葉10 g，菊花6 g，茯神8 g，生地黃6 g，川貝母6 g，竹茹10 g，白芍10 g，沙參8 g，麥冬10 g，玉竹6 g，甘草5 g。10劑，每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2019年11月1日復(fù)診：發(fā)熱抽搐已止，舌淡，苔薄白，指紋淡。改用保和丸加味：陳皮6 g，法半夏4 g，茯苓6 g，厚樸10 g，枳殼10 g，焦神曲6 g，焦山楂6 g，焦麥芽6 g，炒萊菔子10 g，雞內(nèi)金10 g，鉤藤20 g，甘草5 g。繼服5劑善后。

按：高熱驚厥多見于小兒，屬中醫(yī)學(xué)“急驚風(fēng)”范疇。蓋小兒為純陽之體，肝陽易亢，加之小兒中焦虛弱，土納失度，運(yùn)化不及而致食積，感邪后易從熱化，土虛木賊，引動肝風(fēng)，發(fā)為高熱驚厥，來勢迅速，發(fā)病急暴?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。本案患兒高熱、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻、指紋淡紫，顯為肝熱生風(fēng)之象，故選用羚角鉤藤湯平肝熄風(fēng)、清熱止痙；又高熱驚厥，耗傷津液，故合益胃湯滋養(yǎng)胃陰，所謂“存得一分津液，留得一分生機(jī)”。復(fù)診時患兒高熱驚厥已止，慮其“脾常不足，肝常有余”特點(diǎn)，遂予保和丸消食和胃、導(dǎo)滯化積，佐以枳殼、厚樸加強(qiáng)行氣之力，焦三仙以加強(qiáng)化積之功，羚羊角粉、鉤藤涼肝熄風(fēng)，以防復(fù)發(fā)。

1.3 反復(fù)發(fā)熱伴全身關(guān)節(jié)疼痛

患者，男，30歲，2019年11月29日初診。反復(fù)發(fā)熱16 d，受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等癥，自服中成藥（具體不詳）未緩解，反復(fù)發(fā)熱，曾于外院就診，完善多項檢查仍無法明確診斷，予抗生素治療效果欠佳。刻下：惡寒發(fā)熱、伴有紅疹，汗出不暢，全身多處關(guān)節(jié)疼痛，扁桃體及頸部淋巴結(jié)腫大，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。辨證為外感風(fēng)熱，濕熱相合，阻滯經(jīng)絡(luò)。治以辛涼透表、清熱除濕、蠲痹通絡(luò)。方選宣痹湯合銀翹散加減：金銀花10 g，連翹10 g，薄荷（后下）10 g，牛蒡子10 g，淡竹葉6 g，板藍(lán)根15 g，荊芥10 g，防己6 g，滑石（包煎）15 g，片姜黃15 g，梔子8 g，薏苡仁15 g，蠶砂（后下）10 g，赤小豆15 g，秦艽10 g，紫草10 g，浮萍10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，羚羊角粉（沖）0.8 g，甘草6 g，浙貝母30 g。每日1劑，水煎，分早晚溫服。服15劑藥后隨訪，發(fā)熱已退，關(guān)節(jié)疼痛減輕。

按：本案患者身處湖南，地域潮濕，易生濕熱，又復(fù)感外邪，致濕熱交蒸，不得外越而發(fā)熱；濕熱流滯于關(guān)節(jié)，故全身關(guān)節(jié)疼痛；肺合皮毛，濕熱上犯，郁阻肺衛(wèi)，故見紅疹；雖未顯膩苔，但脈滑數(shù)亦屬濕熱之象?！稖夭l辨·中焦篇·濕溫》有“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治當(dāng)清熱祛濕并舉，故選宣痹湯清熱祛濕、宣痹通絡(luò)。該方出自《溫病條辨·中焦篇·濕溫》，用于濕熱痹證，由防己、苦杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶砂、赤小豆組成。方中防己善除風(fēng)濕、消腫止痛；薏苡仁、赤小豆、滑石分消走泄，利濕于下；梔子、連翹功擅清熱，瀉火于內(nèi)；蠶砂除濕通痹；半夏燥濕化濁；苦杏仁開宣肺氣，提壺揭蓋，化濕于上。熊老考慮半夏、苦杏仁溫燥，恐加重濕熱，故易為浙貝母以清熱化痰，加羚羊角粉清熱解毒，片姜黃、秦艽行氣止痛，牡丹皮、赤芍涼血化瘀，紫草、浮萍清熱透疹；又因扁桃體及頸部淋巴結(jié)腫大，故合銀翹散以加強(qiáng)清熱解毒、消腫散結(jié)之功?！杜R證指南醫(yī)案·痹》有“經(jīng)熱則痹”?！稖夭l辨·中焦篇·濕溫》認(rèn)為“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復(fù)不少”，并提出濕熱痹證，指出“熱痹勢緩而治反難”。臨床濕易與熱相合而致濕熱膠結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，故而發(fā)熱，纏綿難愈，必乘勝追擊，清肅余邪，方能濕熱俱去，不致復(fù)發(fā)，故本案以清熱利濕為法善后。

1.4 發(fā)熱便秘

患者，男，72歲，2019年10月18日就診。反復(fù)發(fā)熱1月余，入院檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，體溫波動在38～39 ℃，每日下午2時至次日晨3時左右發(fā)熱，伴胸悶、氣促、口干、便秘、形體消瘦，舌紅、苔薄少而黃，脈細(xì)弦。辨證為肝腎陰虛，虛火內(nèi)擾，陰液不足。治以清熱除蒸、滋陰增液、瀉熱通便。方選增液承氣湯合清骨散加味：玄參30 g，麥冬30 g，生地黃30 g，大黃3 g，青蒿10 g，炒鱉甲（先煎）30 g，知母15 g，牡丹皮10 g，地骨皮10 g，銀柴胡15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，分早晚溫服。服15劑藥后隨訪，發(fā)熱已退。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“年六十，陰痿，氣大衰”，可見，老年人多有氣陰不足。本案患者年逾古稀，形體消瘦，口干，舌紅、苔薄少而黃，脈細(xì)弦，其陰虛內(nèi)熱之象已顯。發(fā)熱時間以午后至夜間為主，午后為陽明經(jīng)氣旺盛之時，兼便秘，可知熱結(jié)陰虧；又肺與大腸相表里，腸腑不通，肺熱難解，濁氣不降，上壅于肺，肺氣失宣，氣機(jī)不展，則見胸悶氣促諸多變證，故選增液承氣湯增水行舟，滋陰養(yǎng)液，瀉熱通便；發(fā)熱入夜不減，乃“陰血既傷，陽氣獨(dú)盛”，遂合清骨散治其陰虛內(nèi)熱。方中銀柴胡清熱除蒸；地骨皮、牡丹皮、知母滋陰潤燥、涼血退熱、活血化瘀；青蒿辛散，透熱出表；炒鱉甲主入肝腎，滋陰潛陽，引藥入里；甘草調(diào)中，顧護(hù)中焦，以防寒涼滋膩礙脾。全案病機(jī)相應(yīng)，方證合拍，故取佳效。

2 結(jié)語

發(fā)熱是臨床常見病，但有許多反復(fù)發(fā)熱或持續(xù)發(fā)熱不退的疑難病。熊老認(rèn)為，中醫(yī)治療發(fā)熱性疾病具有獨(dú)特優(yōu)勢，只要始終堅持辨證論治基本原則，以經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床，善抓主癥，明辨病機(jī)，確立治法，因法選方，隨方遣藥，則效如桴鼓。