郝昆 孫宇光 信建峰 劉璇 張麗 李濱 王仁貴 沈文彬

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院1淋巴外科，2輸血科，3核醫(yī)學科，4磁共振室，5普通放射科（北京 100038）

淋巴水腫是由多種因素引起的淋巴系統(tǒng)回流障礙，導致皮下組織中富含蛋白質的淋巴液積聚，皮下脂肪組織異常增生［1-2］。淋巴水腫抽吸術用于改善嚴重腫脹患者的肢體外形和生活質量［3］。此手術涉及整個肢體，創(chuàng)傷范圍廣，術中失血量多?，F(xiàn)有為了減少失血量及其并發(fā)癥的舉措包括自體輸血（術前儲備自體血和術前急性等容血液稀釋）、傳統(tǒng)氣壓止血帶、術中/術后血液回收及回輸。然而，都存在一定的缺陷和不足。最近，我們首次采用了一種新型窄型無菌驅血止血套環(huán)用于上肢淋巴水腫抽吸術，可以有效控制失血，提高手術安全。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧分析2017年1月至2022年6月收治的150 例乳腺癌相關的上肢淋巴水腫患者，搜集患者的基本數(shù)據(jù)，如年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、手術時間、注入膨脹液量、吸出脂肪混合物量、吸出脂肪量、失血量、輸自體血量、輸異體血量、術前血紅蛋白值、術后血紅蛋白值、血紅蛋白下降值，術后第1 天引流量、第2 天引流量，第3 天引流量和總引流量。納入標準：（1）依據(jù)2020 年國際淋巴學會關于淋巴水腫分期［4］中Ⅱ期或Ⅲ期的單側上肢淋巴水腫；（2）擬行淋巴水腫抽吸術；（3）術后穿彈性袖套至少3 個月。排除標準：（1）既往淋巴水腫手術史；（2）同時采用抽吸術和其他手術治療；（3）具有周圍血管疾病或人工血管移植物；（4）患有鐮狀細胞病以及凝血障礙性疾??；（5）患有感染性病變。這項研究得到北京世紀壇醫(yī)院科學研究倫理委員會的批準［sjtkyll-lx-2022（058）］。

隨著診療技術的發(fā)展和手術器械的開發(fā)，淋巴水腫患者的治療過程經歷了不同的階段，患者按照不同的時間段被分為4 組。第1 組（n= 39）采用驅血止血套環(huán)和自體輸血的情況下進行手術。第2 組（n= 88）未采用驅血止血套環(huán)和未采用自體輸血的情況下進行手術。第3 組（n= 12）采用驅血止血套環(huán)和未采用自體輸血的情況下進行手術。第4 組（n= 11）未采用驅血止血套環(huán)和采用自體輸血的情況下進行手術。

1.2 手術操作在全身麻醉和氣管插管下進行手術，將膨脹液（生理鹽水注射液1 000 mL 加入2 %鹽酸利多卡因注射液10 mL，0.1 %鹽酸腎上腺素注射液1 mL，5%碳酸氫鈉注射液10 mL）注入脂肪組織層，采用吸脂設備（GZXZ 共振吸脂系統(tǒng)，大同陽光中天醫(yī)療器械有限公司）環(huán)狀抽吸皮下脂肪和間質液。手術結束后將引流管由皮膚切口引出，并接負壓引流瓶，采用彈性繃帶包裹手術肢體。術后第3 天換藥和移除引流管，采用彈力袖套以維持治療效果，術后第4 天出院并指導患肢的康復訓練［5］。

窄型無菌驅血止血套環(huán)（HemaClear，OHK Medical Devices，Haifa，Israel）由彈性環(huán)、彈性套、拉伸繩和拉伸手柄以及切割防護卡組成，彈性環(huán)由硅橡膠制成，彈性套、拉伸繩由聚酯纖維制成，拉伸手柄、切割手柄、切割防護卡由PVC 材料制成（圖1）。對于采用驅血止血套環(huán)和自體輸血組，術前根據(jù)患者血壓、患肢長度和上臂中上1/3 周徑選擇適當?shù)闹寡篆h(huán)。麻醉成功后，通過拉動拉伸繩將彈性套向上滾動并固定至上臂中上1/3 處。緩慢拉動彈性套時，彈性環(huán)將血液擠壓回中央循環(huán)，并阻斷動脈防止血液重新進入肢體（圖2）。手術后，在傷口閉合之前，用手術刀切斷彈性環(huán)，取出止血套環(huán)。

圖1 窄型無菌驅血止血套環(huán)的組成及使用效果Fig.1 Composition and application effect of a narrow sterile hemostatic ring

圖2 上肢淋巴水腫抽吸術中應用窄型無菌驅血止血套環(huán)Fig.2 Application of a narrow sterile hemostatic ring during aspiration for upper limb lymphedema

1.3 輸血策略自體血回輸?shù)臅r機根據(jù)失血量及預測的HCT 值決定，輸完自體血后再根據(jù)失血量決定是否需要輸注異體血。如果患者術前血紅蛋白水平和凝血功能正常，術中出血量超過600 mL時開始輸注自體血。手術期間，當輸注紅細胞超過4 U 時開始輸注血漿。對于術后患者，紅細胞輸注的適應證是血紅蛋白低于80 g/L，引流液中紅細胞含量高，或患者出現(xiàn)低氧血癥。血漿輸注的適應證為：大出血（已在24 h 內輸注40～80 mL/kg 紅細胞）、出血（傷口表面出血、引流量大、PT 延長3 s以上、APTT 延長1.5 倍以上或INR＞1.7）、DIC、合并肝病等［6］。

1.4 術后隨訪淋巴水腫抽吸術后至少需要3 個月肢體塑形期［7］，患者出院前及術后3 個月進行隨訪，包括患肢深靜脈血栓形成、感覺和運動幅度、皮膚狀況、切口愈合等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法采用IBM SPSS 26.0 軟件（IBM，Armonk，NY，USA）分析，計量資料采用方差分析對4 組患者臨床特征進行統(tǒng)計學分析。方差齊性選擇LSD 法，方差不齊性選擇Tamhane＇s T2 法。計數(shù)資料采用χ2檢驗對4 組患者隨訪資料進行統(tǒng)計學分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者特征150 例接受上肢淋巴水腫抽吸術的患者均為女性，年齡18～81 歲，平均（57.87 ±8.65）歲，術前血紅蛋白平均值（135.65±10.37）g/L，BMI（26.57 ± 3.57）kg/m2。4 組患者的年齡、術前血紅蛋白值和BMI 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4 組患者基本特征比較Tab.1 Comparison of basic characteristics of the four groups ±s

表1 4 組患者基本特征比較Tab.1 Comparison of basic characteristics of the four groups ±s

項目年齡（歲）術前血紅蛋白值（g/L）BMI（kg/m2）第1 組57.23 ± 8.85 133.41 ± 9.32 26.69 ± 3.26第2 組57.60 ± 8.85 136.40 ± 10.07 26.34 ± 3.63第3 組58.25 ± 8.37 133.00 ± 14.56 27.15 ± 3.58第4 組61.82 ± 6.23 140.55 ± 9.91 27.33 ± 4.35 F 值0.869 1.870 0.409 P 值0.459 0.137 0.747

2.2 失血和輸血相關指標的比較止血套環(huán)抽吸組（第1 組和第3 組）血紅蛋白下降值（16.90 ±8.45）g/L，失血量（328.43 ± 171.54）mL，脂肪組織呈淡黃色，無血痕，抽吸孔無滲血。引流瓶的顏色淺，整個手術過程中失血少（圖1）。而常規(guī)抽吸組（第2 組和第4 組）血紅蛋白下降值（20.95 ± 9.55）g/L，失血量（442.42 ± 172.08）mL，抽吸孔滲血，脂肪組織和血液混合，引流瓶顏色較深，整個手術過程中失血較多。止血套環(huán)抽吸組和常規(guī)抽吸組中的血紅蛋白下降值和失血量指標相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

自體血組（第1 組和第4 組）血紅蛋白下降值（18.42 ± 8.75）g/L，失血量（381.00 ± 194.02）mL，非自體血組（第2 組和第3 組）血紅蛋白下降值（20.15 ± 9.64）g/L，失血量（415.00 ± 171.96）mL，兩組的血紅蛋白下降值和失血量指標相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

進一步分析4 組的失血量有明顯的差異（P＜0.01），其中第1 組與第2 組、第1 組與第4 組、第2組與第3 組、第3 組與第4 組之間均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。而4 組的血紅蛋白下降值和輸異體血量之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。4 組輸異體血患者例數(shù)分別為第1 組1 例，第2 組4 例，第3 組1 例，第4 組0 例，之間無明顯差異。

表2 4 組指標的兩兩比較Tab.2 Pairwise comparison of four groups ±s，mL

表2 4 組指標的兩兩比較Tab.2 Pairwise comparison of four groups ±s，mL

項目失血量注入膨脹液量吸出脂肪量術后第2 天引流量術后第3 天引流量第1 組337.18 ± 165.32 2 010.26 ± 755.26 1 380.77 ± 482.81 66.44 ± 42.28 39.23 ± 37.35第2 組430.68 ± 163.55 1 492.05 ± 504.06 1 122.95 ± 382.43 40.97 ± 30.72 18.78 ± 19.39第3 組300.00 ± 195.40第4 組536.36 ± 215.74 t 值--------3.916 2.950 3.387 3.231 P 值0.004 0.000 0.005 0.001 0.002

表3 4 組失血和輸血指標的比較Tab.3 Comparison of blood loss and transfusion indicators among the four groups ±s

表3 4 組失血和輸血指標的比較Tab.3 Comparison of blood loss and transfusion indicators among the four groups ±s

項目血紅蛋白下降值（g/L）失血量（mL）第1 組16.82 ± 8.43 337.18 ± 165.32第2 組20.56 ± 9.71 430.68 ± 163.55第3 組17.17 ± 8.89 300.00 ± 195.40第4 組24.09 ± 7.75 536.36 ± 215.74 F/H 值2.653 6.402 P 值0.051 0.000

2.3 其他臨床指標比較4 組注入膨脹液量，吸出脂肪量，術后第2 天引流量和第3 天引流量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4），進一步組內分析發(fā)現(xiàn)，均為第1 組和第2 組有明顯的差異（P＜0.05）（表2）。而4 組的手術時間、吸出脂肪混合物量、術后第1 天引流量和總引流量之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 4 組臨床指標比較Tab.4 Comparison of four groups of clinical indicators ±s，mL

表4 4 組臨床指標比較Tab.4 Comparison of four groups of clinical indicators ±s，mL

項目手術時間注入膨脹液量吸出脂肪混合物量吸出脂肪量術后第1 天引流量術后第2 天引流量術后第3 天引流量總引流量第1 組97.82 ± 24.90 2 010.26 ± 755.26 2 691.03 ± 1 063.87 1 380.77 ± 482.81 224.74 ± 114.24 66.44 ± 42.28 39.23 ± 37.35 330.41 ± 165.16第2 組97.74 ± 22.48 1 492.05 ± 504.06 2 493.41 ± 749.69 1 122.95 ± 382.43 206.56 ± 90.38 40.97 ± 30.72 18.78 ± 19.39 266.31 ± 115.37第3 組88.83 ± 21.06 1 650.00 ± 615.70 2 158.33 ± 746.15 1 275.00 ± 478.87 206.67 ± 93.62 52.92 ± 33.06 35.33 ± 29.71 294.92 ± 132.81第4 組104.82 ± 6.25 1 590.91 ± 550.37 2 722.73 ± 1 071.30 1 272.73 ± 610.07 247.73 ± 102.50 47.91 ± 28.23 22.27 ± 15.09 317.91 ± 132.25 F 值0.972 6.963 1.418 3.317 0.778 5.077 6.272 2.313 P 值0.408 0.000 0.240 0.022 0.508 0.002 0.000 0.079

2.4 術后并發(fā)癥及隨訪所有患者均完成出院前和術后3 個月隨訪（圖3），150 例上肢淋巴水腫抽吸術的患者存在不同程度的感覺異常（針刺感、感覺減退、麻木感）和運動幅度受限（屈、伸、內收、外展、旋內、旋外），組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。所有患肢均未出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成、皮膚破潰壞死、切口愈合不良，皮下血腫等情況。

表5 4 組患者隨訪資料Tab.5 Follow-up data of the four groups 例（%）

圖3 上肢淋巴水腫抽吸術患者術前和術后隨訪Fig.3 Preoperative and postoperative follow-up of patients with upper limb lymphedema aspiration

3 討論

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥，許多因素與疾病的發(fā)生和發(fā)展相關［8-11］。早期上肢淋巴水腫患者可通過手動淋巴引流、壓迫療法、治療性鍛煉和皮膚護理等進行干預［12-14］。晚期脂肪組織明顯增生的淋巴水腫對保守治療無效，應進行淋巴水腫抽吸治療。抽吸術可以將多余的體積減少100%以上，是一種持久的方法，可以顯著提高生活質量以及改善肩部和手臂的運動范圍［3］。本組患者抽吸術中采用一種窄型無菌驅血止血套環(huán)可以通過血液排出效應從手臂靜脈清除血液，阻斷動脈血液，維持術中上肢無血的狀態(tài)，具有優(yōu)良的驅血和止血性能，不影響手術時間，可以明顯減少失血量，有助于手術期間的血液管理。和傳統(tǒng)寬大非無菌氣囊止血帶相比，避免了感染的風險［15-16］，節(jié)省麻醉時間和手術時間［17］，而且安全性更高［16，18］。采用自體輸血對失血量沒有顯著影響，異體血輸血量亦無顯著差異。一種可能的解釋是，異體輸血的適應證相對嚴格，與下肢淋巴水腫相比，上肢淋巴水腫的肢體腫脹程度較輕，只有少數(shù)Ⅲ期上肢淋巴水腫抽吸手術需要異體輸血。此外，通過術前采集自體血可以在一定程度上促進患者機體造血速度［19］，減少異體輸血和輸血不良反應［20］。

在手術效果方面，雖然淋巴水腫抽吸治療主要取決于醫(yī)生的手術技巧和經驗，但良好的止血效果有助于提高手術效率。這項研究發(fā)現(xiàn)使用窄型無菌止血套環(huán)和自體輸血對手術時間沒有影響。然而，止血套環(huán)和自體輸血的使用對抽脂量有一定的影響。分析可能的原因，止血套環(huán)可以達到穩(wěn)定的止血效果，通過注入更多的含鹽酸腎上腺素及鹽酸利多卡因的膨脹液，可以使皮下小血管收縮，減少出血，同時使脂肪層與周圍組織分離，并壓迫微小血管使之閉塞，有利于止血和脂肪組織的抽吸。

本組患者采用腫脹抽吸技術治療上肢淋巴水腫［21］，注入膨脹液量遠低于患者血容量的85%，最大限度地降低稀釋性貧血或高血容量的風險［22］。通過膨脹液中添加鹽酸利多卡因注射液，鹽酸腎上腺素注射液和碳酸氫鈉注射液，以及采用窄型無菌驅血止血套環(huán)和自體輸血技術可以控制出血和避免影響皮膚血供，通過抽脂術后以及術后3 個月的隨訪分析，淋巴水腫抽吸患者未發(fā)生慢性疼痛、皮膚破潰、愈合不良、延遲愈合或深靜脈血栓等并發(fā)癥，說明這類新型的窄型無菌驅血止血套環(huán)在淋巴水腫抽吸中的安全性。

本研究作為一項回顧性研究，具有一定局限性：研究涉及的4 個組例數(shù)差別較大，統(tǒng)計結果的說服力受到一定影響，需在臨床工作中增大病例數(shù)量，讓組間例數(shù)更為均衡以提高統(tǒng)計結果的說服力。此外，后續(xù)尚需分析窄型無菌驅血止血套環(huán)和傳統(tǒng)氣囊止血帶在淋巴水腫抽吸術中的優(yōu)劣。

綜上所述，采用新型的窄型無菌驅血止血套環(huán)聯(lián)合自體輸血在乳腺癌相關淋巴水腫的抽吸術中不僅可以減少手術期間的失血，而且可以提供良好的血流動力學穩(wěn)定，提高手術效率。