李軍杰 唐蘭蘭 楊鎮(zhèn)源 鄧強(qiáng) 張彥軍 劉宴東

1甘肅省中醫(yī)院（蘭州 730050）；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（蘭州 730000）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）作為脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)經(jīng)典技術(shù)之一，早在1997 年由YENNG 等研發(fā)出第三代經(jīng)皮內(nèi)窺鏡系統(tǒng)并廣泛臨床應(yīng)用，從YESS 技術(shù)到TESSYS 技術(shù)的革新發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)趨向成熟［1-2］。TESSYS 技術(shù)能夠適用絕大多數(shù)頸、胸腰椎間盤(pán)突出的摘除，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，同時(shí)采用局部麻醉方式等特點(diǎn)，受到廣大患者及脊柱外科醫(yī)生的青睞。然而，在PTED 技術(shù)開(kāi)展初期具有較為陡峭的學(xué)習(xí)曲線，往往在術(shù)中增加輻射量、特別是穿刺角度和位置偏差、誤傷重要臟器、神經(jīng)或血管，從而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至帶來(lái)災(zāi)難性后果，既往文獻(xiàn)報(bào)道［3］，同時(shí)延長(zhǎng)了患者的俯臥和手術(shù)時(shí)間，增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)［4-7］。傳統(tǒng)方式術(shù)中通常借助C 臂反復(fù)透視進(jìn)行導(dǎo)引穿刺角度調(diào)整，經(jīng)過(guò)2D 透視平面圖，由脊柱外科醫(yī)生大腦中繪構(gòu)3D 結(jié)構(gòu)空間解剖關(guān)系轉(zhuǎn)換，到達(dá)穿刺靶點(diǎn)后再進(jìn)行椎間孔區(qū)域成型，再連接光源、內(nèi)鏡系統(tǒng)后，實(shí)施椎間盤(pán)切除和神經(jīng)根的鏡下減壓操作。PTED 技術(shù)中定位穿刺、椎間孔關(guān)節(jié)突精準(zhǔn)成型及工作道通的快速安全置入是實(shí)施該項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵核心步驟，但也是阻礙技術(shù)開(kāi)展的難點(diǎn)［8-9］。近年來(lái)，隨著各類(lèi)外科導(dǎo)航技術(shù)的研發(fā)，導(dǎo)航技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域中應(yīng)用，導(dǎo)航輔助可減少輻射量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，降低初學(xué)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)符合脊柱外科精準(zhǔn)和安全的理念［10-12］。本脊柱外科手術(shù)機(jī)器人團(tuán)隊(duì)在2020 年6 月至2022 年8 月，完成天璣機(jī)器人改良二維導(dǎo)航輔助下PTED 手術(shù)操作32 例（改良導(dǎo)航組），與同期在C 臂引導(dǎo)下完成35 例PTED術(shù)，進(jìn)行回顧性研究比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取了甘肅省中醫(yī)院腰椎間盤(pán)突出癥患者，2020 年6 月至2022 年8 月入院接受經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)的67 例患者，根據(jù)是否接受機(jī)器人導(dǎo)航輔助分為改良導(dǎo)航組（n= 32）和C 臂透視組（n= 35），年齡21～77 歲，平均（47.4 ± 12.5）歲。病程3～49 個(gè)月，平均（20.4 ± 3.7）個(gè)月；納入研究患者中男42 例，女25 例；腰椎間盤(pán)突出類(lèi)型、病變腰椎節(jié)段等兩組的一般資料均具有可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two groups of patients例

C 臂透視組為C 臂引導(dǎo)下PTED 術(shù)，改良導(dǎo)航組為天璣骨科機(jī)器人二維導(dǎo)航下PTED 術(shù)。術(shù)前對(duì)患者影像資料進(jìn)行分析，按經(jīng)典椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)TESSYS 技術(shù)確定穿刺點(diǎn)，穿刺達(dá)到靶點(diǎn)位置為穿刺成功，并行椎間孔關(guān)節(jié)突成型。本研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，研究方案均告知患者及其家屬，取得患者的知情同意。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥，單側(cè)下肢放射性疼痛、麻木伴或不伴腰痛，脊神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感覺(jué)、肌力減退；（2）經(jīng)CT及MRI 檢查證實(shí)單節(jié)段的椎間盤(pán)退變突出，或髓核游離，神經(jīng)根受壓，并癥狀體征與影像學(xué)符合；（3）經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的3 個(gè)月以上的保守癥狀不緩解或癥狀加重者；（4）年齡＞16 歲；（5）患者資料完整，同意納入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎動(dòng)力位X 線片，存在明顯腰椎失穩(wěn)或椎體滑移患者；（2）間歇性跛行或CT/MRI 影像學(xué)提示有嚴(yán)重腰椎管狹窄患者；（3）既往有腰椎手術(shù)需要再次接受手術(shù)患者；（4）合并脊柱感染或腫瘤患者；（5）伴有嚴(yán)重精神心理疾病、內(nèi)科疾病，如糖尿病控制不佳，合并冠心病、慢性阻塞性肺炎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受麻醉及手術(shù)者。

1.2 方法67 例患者均為同一治療組手術(shù)醫(yī)師主刀，所有患者均由專(zhuān)科護(hù)士配合完成手術(shù)。

1.2.1 器械及設(shè)備椎間孔鏡系統(tǒng)使用德國(guó)原裝進(jìn)口SPINENDOS 椎間孔鏡系統(tǒng)操作，德國(guó)西門(mén)子C 型臂透視，天璣?骨科手術(shù)機(jī)器人，一次性雙極射頻手術(shù)刀頭（滬械注準(zhǔn)20172250120）。

1.2.2 手術(shù)方法術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者完善腰椎X線、CT、MRI 檢查或神經(jīng)跟阻滯明確責(zé)任間隙；術(shù)前12 h 口服依托考昔120 mg 超前鎮(zhèn)痛。

兩組患者均采用基礎(chǔ)麻醉（右美托咪定+舒芬太尼）+局部浸潤(rùn)麻醉（0.75% 利多卡因注射液）下行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（TESSYS 技術(shù)），患者取俯臥位，腹部懸空，保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲。手術(shù)操作區(qū)域內(nèi)做好防水貼膜，沿患者脊突標(biāo)記后正中線及髂棘線，透視確認(rèn)責(zé)任椎間盤(pán)，C 臂透視組在C 型臂引導(dǎo)下設(shè)計(jì)手術(shù)穿刺路徑并做標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾；用0.75%利多卡因15～20 mL依次從穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉，18G 穿刺針按TESSYS 技術(shù)要求徒手穿刺，穿刺針到達(dá)Kambin 安全三角區(qū)后，拔出針芯，置入導(dǎo)絲，沿穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚及筋膜約0.7 cm，依次置入導(dǎo)桿、逐級(jí)軟組織擴(kuò)張管，環(huán)鋸保護(hù)套管，置入環(huán)鋸，透視位置滿(mǎn)意后椎間孔區(qū)域關(guān)節(jié)突成型，成型滿(mǎn)意后，再置入鉛筆芯和內(nèi)鏡工作外套管，再次透視定位，確認(rèn)責(zé)任節(jié)段及位置無(wú)誤開(kāi)始髓核摘除及神經(jīng)根減壓手術(shù)步驟。

改良導(dǎo)航組：消毒鋪巾及防水貼膜工作準(zhǔn)備完成后，將示蹤器在體表無(wú)菌條裝貼膜交叉固定，啟動(dòng)C 臂采集帶有“酒杯”標(biāo)尺的腰椎A(chǔ)/P 位，完成天璣機(jī)器人連接及啟動(dòng)，機(jī)械臂、示蹤器、卡尺的數(shù)據(jù)匹配，啟動(dòng)“天璣”自帶創(chuàng)傷模塊定位系統(tǒng)（即二維定位系統(tǒng)），并將采集數(shù)據(jù)上傳天璣機(jī)器人主機(jī)，按照TESSYS 技術(shù)穿刺要求規(guī)劃穿刺路徑，即從腰椎側(cè)位穿刺路徑通過(guò)椎體關(guān)節(jié)突尖，到達(dá)下節(jié)后上角，通過(guò)上節(jié)突尖的正位到達(dá)下節(jié)終板正中點(diǎn)的椎間隙。運(yùn)行機(jī)械臂向規(guī)劃進(jìn)針點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，安裝工作套筒，沿穿刺點(diǎn)0.75%利多卡因依次浸潤(rùn)麻醉，沿套筒經(jīng)皮刺入導(dǎo)針，觸及關(guān)節(jié)突骨皮質(zhì)后快速旋轉(zhuǎn)電置入導(dǎo)絲，術(shù)中C 臂透視驗(yàn)證位置及節(jié)段無(wú)誤后，經(jīng)穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚、筋膜約0.7 cm，沿導(dǎo)絲置入逐級(jí)擴(kuò)張器、環(huán)鋸保護(hù)套管、椎間孔成型，完成工作套筒的置入，再次透視驗(yàn)證通道位置無(wú)誤后，開(kāi)始髓核摘除手術(shù)步驟。鏡下術(shù)野如有關(guān)節(jié)突成型不夠滿(mǎn)意時(shí)，鏡下環(huán)鋸進(jìn)行2 次關(guān)節(jié)突成型。

1.3 術(shù)后處理患者術(shù)后平臥24～48 h 內(nèi)，可在床上踝泵訓(xùn)練活動(dòng)，直腿抬高下肢肌肉訓(xùn)練，監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后24～72 h 內(nèi)常規(guī)予脫水，B 族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。術(shù)后48～72 h 后佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后2 周后開(kāi)始適當(dāng)腰背肌康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3、6 個(gè)月、1 年復(fù)查。術(shù)后隨訪，末次隨訪時(shí)間范圍6～18 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）VAS 評(píng)分及腰椎ODI 評(píng)分：應(yīng)用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛程度（0～10 分）。術(shù)前、術(shù)后均對(duì)所有患者進(jìn)行VAS 評(píng)分。腰椎ODI（Japanese orthopaedic association scores）評(píng)分：用于評(píng)價(jià)人體功能性障礙，數(shù)值介于0～29 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯，所有患者術(shù)前、術(shù)后3 d、1、3 個(gè)月、末次隨訪均進(jìn)行ODI 評(píng)分。（2）手術(shù)情況：記錄兩組患者X 線透視次數(shù)，工作通道置入時(shí)間（包括完成椎間孔成型）、手術(shù)總時(shí)間。（3）兩組患者采用改良MacNab 評(píng)分評(píng)估療效，末次隨訪時(shí)間大于6 個(gè)月，末次隨訪時(shí)間范圍9～18 個(gè)月。（4）兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況：術(shù)中腦脊液漏、感染、穿刺損傷重要臟器、神經(jīng)根損傷等，記錄兩組患者術(shù)后住院時(shí)間；（5）兩組技術(shù)學(xué)習(xí)曲線：分別將兩組患者以橫坐標(biāo)為手術(shù)臺(tái)次，縱坐標(biāo)為透視次數(shù)、工作通道置入時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間，描繪兩組患者PTED 穿刺定位學(xué)習(xí)曲線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料（符合正態(tài)分布）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；改良MacNab 評(píng)分等計(jì)數(shù)資料均應(yīng)用 例（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)改良導(dǎo)航組透視次數(shù)、輻射量和工作通道置入時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間均少于C 臂透視組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較Tab.2 Comparison of surgical indicators between the two groups ±s

指標(biāo)透視次數(shù)（次）輻射劑量（mGy）工作通道置入時(shí)間（min）手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)（min）椎間孔成型情況（1 次/2 次成型,例）術(shù)后住院時(shí)間（d）改良導(dǎo)航組（n = 32）6.38 ± 0.55 84.11 ± 6.28 8.33 ± 3.41 62.13 ± 17.32 31/1 4.11 ± 0.40 C 臂透視組（n = 35）15.13 ± 2.32 183.42 ± 17.81 19.14 ± 6.75 97.61 ± 17.64 29/6 4.50 ± 1.60 χ2/t 值13.981-1.18 8.228 5.123 2.341-7.461 P 值0.021 0.017 0.001 0.031 0.671 0.341

2.2 疼痛及腰椎功能改善指標(biāo)兩組患者VAS 評(píng)分較術(shù)前均降低，術(shù)前和術(shù)后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者腰椎ODI 評(píng)分較術(shù)前改善（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分情況比較Tab.3 Comparison of VAS score and ODI score between the two groups ±s，分

表3 兩組患者VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分情況比較Tab.3 Comparison of VAS score and ODI score between the two groups ±s，分

指標(biāo)VAS術(shù)前8.12 ± 1.11 7.48 ± 0.82組間：F = 0.046，P = 0.731；時(shí)間：F = 1 656.712，P＜0.001；組間*時(shí)間：F = 0.413，P = 0.878 16.32 ± 3.57 16.85 ± 4.12組間：F = 0.324，P = 0.635；時(shí)間：F = 853.287，P＜0.001；組間*時(shí)間：F = 0.344，P = 0.674組別C 臂透視組（n = 35）改良導(dǎo)航組（n = 32）F/P 值C 臂透視組（n = 35）改良導(dǎo)航組（n = 32）F/P 值術(shù)后3 d 2.37 ± 0.63 2.12 ± 1.16術(shù)后1 個(gè)月1.25 ± 0.11 1.22 ± 0.26術(shù)后3 個(gè)月0.81 ± 0.37 0.73 ± 0.23末次隨訪0.62 ± 0.11 0.75 ± 0.23 ODI 24.49 ± 5.36 26.27 ± 4.35 26.31 ± 2.20 27.22 ± 2.32 32.71 ± 1.12 30.93 ± 1.51 34.78 ± 1.78 32.71 ± 2.80

2.3 兩組患者療效兩組術(shù)后末次隨訪時(shí)改良MacNab 評(píng)分比較，兩組患者在術(shù)后末次隨訪時(shí)優(yōu)良率，改良導(dǎo)航組為96.87%與C臂透視組的94.28%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.452，P= 0.889）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后末次隨訪改良MacNab 評(píng)分比較Tab.4 Comparison of modified MacNab scores between the two groups at the last follow-up 例（%）

2.4 兩組手術(shù)操作學(xué)習(xí)曲線天璣骨科機(jī)器人導(dǎo)航定位方法的學(xué)習(xí)曲線較傳統(tǒng)方法低平，隨患者例數(shù)的增加，工作通道置入時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間及透視次數(shù)呈遞減趨勢(shì)，而C 臂透視組的總穿刺定位時(shí)間雖有隨穿刺次數(shù)減少而下降的趨勢(shì)，但存在明顯波動(dòng)（圖1）。

圖1 兩組患者不同椎間孔成型方法的學(xué)習(xí)曲線Fig.1 Learning curve of two groups of patients with different foraminal molding methods

2.5 不良并發(fā)癥及隨訪兩組患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)感染、穿刺損傷重要臟器、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C 臂透視組1 例患者神經(jīng)根水腫加重，術(shù)后疼痛加重，予脫水消腫、非甾體口服藥物對(duì)癥處理后48 h 疼痛消失；C 臂透視組1 例患者術(shù)中出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征，表現(xiàn)癥狀頸項(xiàng)部疼痛，予調(diào)整手術(shù)至頭高腳低體位，降低水壓后癥狀緩解，術(shù)后嚴(yán)密觀察無(wú)特殊不適。以上患者3 個(gè)月隨訪均無(wú)不適癥狀及體征。典型病 例（圖2）。

圖2 典型手術(shù)病 例（改良導(dǎo)航組）Fig.2 Typical surgical cases（Tianji robot navigation group）

3 討論

PTED 經(jīng)大量的臨床實(shí)踐證明，該術(shù)式不僅保留人體脊柱穩(wěn)定性骨性及肌肉結(jié)構(gòu)，更有利于術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)，有切口小、出血少、安全性高等特點(diǎn)，有效促進(jìn)患者的快速康復(fù)［13］，然而，在TESSYS 具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線，椎間孔區(qū)穿刺及成型是核心技術(shù)步驟，但常依賴(lài)于外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)［2，14］，在傳統(tǒng)PTED 術(shù)中，通過(guò)反復(fù)X 線透視以對(duì)椎間孔局部解剖空間結(jié)構(gòu)的熟練掌握及轉(zhuǎn)換能力。尤其在缺少脊柱內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，不得不多次輻射曝光引導(dǎo)穿刺及關(guān)節(jié)突成型，盡管一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但輻射損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視，初學(xué)醫(yī)生或因術(shù)中判斷不足，在關(guān)節(jié)突成型時(shí)去除骨質(zhì)不足直接導(dǎo)致內(nèi)鏡下視野受限，從而影響神經(jīng)根減壓，或過(guò)多破壞關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，繼發(fā)醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)，甚至手術(shù)操作直接導(dǎo)致神經(jīng)損傷、重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［15-17］。如何在術(shù)中減少輻射，提高手術(shù)安全及效率，降低學(xué)習(xí)曲線是開(kāi)展該技術(shù)需要探索及克服的難題。

隨著人工智能導(dǎo)航技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛，目前已有研究，機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)在人工膝關(guān)節(jié)置換、寰樞椎手術(shù)、骨盆創(chuàng)傷等骨科手術(shù)開(kāi)展應(yīng)用［18-21］。SOLIMAN 等［20］研究報(bào)道的機(jī)器人機(jī)械手操作代替術(shù)者徒手操作，提高了操作的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，降低了成本和提高手術(shù)效率，有利于患者和脊柱外科醫(yī)師。但針對(duì)脊柱手術(shù)導(dǎo)航三維導(dǎo)航，常應(yīng)用在脊柱椎弓根螺釘、骶髂螺釘置入等術(shù)式場(chǎng)景中應(yīng)用，天璣骨科機(jī)器人三維導(dǎo)航技術(shù)需要術(shù)中C 臂采集256 次曝光，盡管收集了三維數(shù)據(jù)圖象，但這并未有效減少患者及醫(yī)護(hù)人員的術(shù)中輻射量。故筆者在本研究中將天璣機(jī)器人改良二位導(dǎo)航系統(tǒng)創(chuàng)新性應(yīng)用在脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡術(shù)中，借鑒TESSYS 技術(shù)常規(guī)C 臂平面X 線片位點(diǎn)，通過(guò)二維規(guī)劃導(dǎo)航路徑，從而實(shí)現(xiàn)了穿刺、成型的精準(zhǔn)和安全。與傳統(tǒng)“三維脊柱導(dǎo)航”機(jī)器人輔助技術(shù)比較，改良導(dǎo)航技術(shù)將術(shù)中數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集的256 次輻射曝光降低為2 次，顯著減少了術(shù)中輻射量。同時(shí)，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作步驟，在數(shù)據(jù)采集并上傳成功后，在計(jì)算機(jī)主機(jī)上規(guī)劃簡(jiǎn)單，精準(zhǔn)安全完成椎間孔區(qū)域成型及通道的置入。改良導(dǎo)航系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)在導(dǎo)航穿刺標(biāo)尺所在位置的X 線正側(cè)位圖像，通過(guò)規(guī)劃后運(yùn)行機(jī)械臂直至穿刺到標(biāo)準(zhǔn)的穿刺靶點(diǎn)，減少了初學(xué)脊柱內(nèi)鏡醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及空間想象力對(duì)PTED 穿刺定位的限制，降低了傳統(tǒng)穿刺憑靠手感及經(jīng)驗(yàn)影響。此外，使用示蹤器體表固定法，改良既往切開(kāi)皮膚后夾持棘突固定，有效避免了皮膚切口顯露創(chuàng)傷［22］。既往報(bào)道，電磁導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡術(shù)中，但若患者體內(nèi)有鐵金屬材質(zhì)，導(dǎo)航精度受到影響，而改良二維導(dǎo)航技術(shù)不會(huì)受到此類(lèi)因素的影響［23］。

本研究表明，與傳統(tǒng)C 臂透視方法相比，導(dǎo)航的運(yùn)用顯著降低PTED 的學(xué)習(xí)曲線、縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，且手術(shù)穩(wěn)定性良好，恒定的穿刺定位時(shí)間和較小的波動(dòng)，而傳統(tǒng)定位方法雖有下降趨勢(shì)，但波動(dòng)明顯；改良導(dǎo)航組的透視次數(shù)與時(shí)間，穿刺次數(shù)與時(shí)間，穿刺定位總時(shí)間均少于C 臂透視組（P＜0.05），實(shí)現(xiàn)了安全、精確的減壓，這與已報(bào)道的文獻(xiàn)大致相符［24-26］。本研究納入研究患者，通過(guò)6～30 個(gè)月，平均21 個(gè)月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及翻修的病例，總體改良MacNab 評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到95.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相當(dāng)［27］，末次隨訪評(píng)分顯著降低，早中期療效滿(mǎn)意。

天璣骨科手術(shù)機(jī)器人輔助下PTED 降低內(nèi)鏡手術(shù)初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，解決了術(shù)者反復(fù)穿刺的弊端。但機(jī)器人導(dǎo)航的術(shù)前準(zhǔn)備仍較為繁瑣，包括機(jī)器人調(diào)試、擺放和機(jī)器人無(wú)菌區(qū)的建立和保護(hù)［28］。改良天璣機(jī)器人導(dǎo)航技術(shù)，本身作為一項(xiàng)新型技術(shù)，仍有一定學(xué)習(xí)曲線，需要做到“人機(jī)”完美配合。術(shù)中患者示蹤器的絕對(duì)位置不能發(fā)生位移，否則各種對(duì)應(yīng)參數(shù)發(fā)生變化，導(dǎo)致定位角度和穿刺點(diǎn)出現(xiàn)偏差，這是造成機(jī)器人定位偏差的主要原因［29］。需警惕手術(shù)機(jī)器人安全漏洞，術(shù)中關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)需要醫(yī)生親自把關(guān)，尤其在技術(shù)開(kāi)展的早期，術(shù)中關(guān)鍵的步驟進(jìn)行X 線透視驗(yàn)證安全性，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，將導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療事故和糾紛［30-31］。以筆者的經(jīng)驗(yàn)，在骨科機(jī)器人導(dǎo)航輔助腰椎間孔鏡穿刺定位時(shí)，需要患者保持在相對(duì)固定的位置，尤其患者為局麻清醒狀態(tài)下手術(shù)，在術(shù)前及術(shù)中需與患者做好溝通交流，保證體位的穩(wěn)定，此外，在導(dǎo)針的置入時(shí)，不能受到皮膚牽拉等因素影響，否則引起導(dǎo)針飄移發(fā)生誤差，導(dǎo)針在觸及關(guān)節(jié)突骨面時(shí)，或?qū)п樛黄戚^為堅(jiān)韌且有阻力椎間孔區(qū)黃韌帶后再到骨皮質(zhì)，應(yīng)注重“手感”，如導(dǎo)針在術(shù)前MRI 測(cè)量深度后，仍無(wú)骨性結(jié)構(gòu)阻擋，應(yīng)立刻停止穿刺透視，不可過(guò)度依賴(lài)導(dǎo)航，謹(jǐn)防穿刺偏差后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

但本研究存在局限性：本研究為回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，臨床隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在偏倚，今后需多中心、前瞻性對(duì)照研究，進(jìn)一步評(píng)估改良天璣二維導(dǎo)航技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足。

綜上所述，應(yīng)用天璣骨科機(jī)器人改良二維導(dǎo)航系統(tǒng)椎間孔鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，可進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，規(guī)劃等，全程可控性操作，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少了人為失誤，有效減少TESSYS 的穿刺和透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少長(zhǎng)時(shí)間俯臥產(chǎn)生的不適及穿刺過(guò)程的痛苦，減少醫(yī)患人員輻射暴露劑量，并降低脊柱內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線，平均21 個(gè)月隨訪結(jié)果滿(mǎn)意，是值得在臨床應(yīng)用和推廣一項(xiàng)技術(shù)，可能將會(huì)進(jìn)一步發(fā)揮脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)數(shù)字化、智能化優(yōu)勢(shì)，造?；颊摺?/p>