張 婷 齊 婧 劉 侃 王 玥

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一科,長(zhǎng)沙,410007; 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,長(zhǎng)沙,410007; 3 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛康復(fù)科,長(zhǎng)沙,410007)

腦梗死是威脅中老年人健康和生命的常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一,其病理學(xué)為腦部血液循環(huán)障礙所致的腦組織缺血、缺氧,進(jìn)而局限性壞死、軟化,并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀[1-2]。近年來(lái)。隨著腦血管疾病救治水平的提高,腦梗死的臨床死亡率顯著下降,但生存患者遺留的不同程度身體殘疾,對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。腦梗死發(fā)生后2周至6個(gè)月為恢復(fù)期,也是腦梗死病理變化的重要階段,這個(gè)階段是促進(jìn)腦組織恢復(fù)、改善神經(jīng)功能的關(guān)鍵階段,該階段的治療效果對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義[4]。西醫(yī)對(duì)于腦梗死恢復(fù)期的治療主要以康復(fù)治療為主,并積極予以控制血糖、血壓、血脂治療及抗血小板聚集等,但仍有部分患者不能獲得滿意的臨床療效[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病多為中老年人,該人群多正氣已虛,且久病多瘀,加之疾病的影響,進(jìn)一步損傷正氣,造成氣虛血瘀[6]。針對(duì)上述中醫(yī)病機(jī),本研究觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用溫針灸聯(lián)合逐瘀活血湯治療腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者48例,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腦梗死恢復(fù)期氣虛血瘀證患者96例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組48例。觀察組中男28例,女20例;年齡38～74歲,平均年齡(58.8±11.2)歲;病程16～131 d,平均病程(49.3±7.2)d;基礎(chǔ)疾?。涸l(fā)性高血壓12例,高脂血癥15例,冠狀動(dòng)脈硬化心臟病6例,糖尿病7例;梗死發(fā)生部位：基底節(jié)區(qū)23例,額葉7例,頂葉11例、枕葉7例。對(duì)照組中男26例,女22例;年齡36～75歲,平均年齡(59.5±10.8)歲;病程18～135 d,平均病程(48.8±7.5)d;基礎(chǔ)疾病：原發(fā)性高血壓16例,高脂血癥14例,冠狀動(dòng)脈硬化心臟病5例,糖尿病9例;梗死發(fā)生部位：基底節(jié)區(qū)26例,額葉6例,頂葉9例、枕葉7例。2組年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病、梗死部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本臨床研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則,并獲得醫(yī)院倫理批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：2017LS-0524)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死的診斷參照《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),氣虛血瘀證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]相關(guān)內(nèi)容。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT或MRI證實(shí);2)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證;3)年齡>25歲,<75歲;4)發(fā)病時(shí)間為2周至6個(gè)月;5)生命體征穩(wěn)定;6)初次發(fā)病,并自愿參加本研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死;2)發(fā)病時(shí)間<2周,處于急性期;3)入院后接受介入或溶栓治療;4)合并顱內(nèi)出血性疾病、腦血管畸形、良惡性腫瘤等;5)既往有顱腦創(chuàng)傷或顱腦手術(shù)史;6)合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病或血液病、精神類疾病等;7)既往存在肢體功能障礙。

1.5 治療方法

2組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療,包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)、改善腦組織代謝抗血小板聚集等,并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)脂、降壓、調(diào)節(jié)血糖治療,并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容包括被動(dòng)活動(dòng)、翻身坐起、上肢俯臥支撐、四肢跪位支撐、橋式運(yùn)動(dòng)、床旁站起、坐下訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、穿脫衣服訓(xùn)練,每日根據(jù)患者的具體情況選擇5個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練10 min,訓(xùn)練6 d/周,休息1 d。

1.5.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以中藥逐瘀活血湯口服,藥物組成：黃芪50 g、丹參15 g、桃仁15 g、紅花15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、地龍10 g、僵蠶10 g、雞血藤10 g、全蝎3 g。上述中藥由本院中藥房統(tǒng)一煎煮,每劑加水1 000 mL,煎取藥液300 mL,分2袋真空包裝,服用方法：每日1劑,早晚分2次溫服,療程為4周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以溫針灸治療,主穴：曲池、足三里、百會(huì)、血海。氣海。配穴：頭部選擇風(fēng)池、頭維;上肢偏癱選擇肩髃、外關(guān)、肩髎;下肢偏癱選擇委中、陽(yáng)陵泉和環(huán)跳。上述穴位均取患側(cè)。操作方法：針具選擇0.30 mm×40 mm一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),曲池、足三里、血海、氣海采用斜刺法,百會(huì)穴采用直刺法,平補(bǔ)平瀉法使之得氣,之后取長(zhǎng)度為2 cm的艾條置于針柄,將艾條點(diǎn)燃,灸2壯/穴。溫針灸治療1次/d,6次/周,共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8],將患者中醫(yī)證候半身不遂、言語(yǔ)謇澀、少言不語(yǔ)、口舌歪斜、氣短乏力按照程度分為無(wú)、輕度、中度、重度,分別計(jì)0、2、4、6分。

1.6.2 神經(jīng)功能改善情況 治療前后應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)價(jià)2組神經(jīng)功能缺損狀況,該量表共包括意識(shí)水平、凝視、視野、肢體運(yùn)動(dòng)共8個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分范圍0～45分,評(píng)分越高表示神經(jīng)功能缺損狀況越嚴(yán)重;應(yīng)用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)價(jià)2組運(yùn)動(dòng)功能,共包括上肢(66分)、下肢(34分)2個(gè)部分,評(píng)分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6.3 腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前后應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司,型號(hào)：KJ-2V7M型)測(cè)定2組患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流狀況,記錄靜息時(shí)平均血流速度(Vm1)、高濃度吸氧時(shí)平均血流速度(Vm2),計(jì)算腦血管儲(chǔ)備功能(Cerebro Vascular Reserve,CVR),CVR=[(Vm2-Vm1)/Vm1]×100%,記錄2組最大峰值流速(Vs)、血管搏動(dòng)指數(shù)(Pulse Pressure Index,PI)、阻力指數(shù)(Resistance Index,RI)。

1.6.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前后采集2組清晨空腹靜脈血4 mL,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為12 cm,室溫下靜置60 min,收集上清液置于-70 ℃冰箱內(nèi)待測(cè),應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(Insulin-like Growth Factors-1,IGF-1)、腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Brain-derived Neuotrophyic Factor,BDNF)、一氧化氮(Nitric Oxide,NO)、內(nèi)皮素-1(Endothelin 1,ET-1)、血管性假血友病因子(von Willebrand Factor,vWF),試劑盒購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司(批號(hào)分別為：180429、D17-1225、20171121、20180303B、180503F),操作過(guò)程均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前2組中醫(yī)證候半身不遂、言語(yǔ)謇澀、少言不語(yǔ)、口舌歪斜、氣短乏力評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后2組上述中醫(yī)證候評(píng)分均顯著下降(P<0.05),且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.2 2組患者治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較 治療前2組NIHSS、FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2組NIHSS評(píng)分降低(P<0.05),FMA評(píng)分升高(P<0.05),且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),FMA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后NIHSS、FMA評(píng)分比較分)

2.3 2組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組后CVR、Vs、PI、RI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),與治療前比較,治療后2組CVR、Vs升高(P<0.05),PI、RI降低(P<0.05),且觀察組CVR、Vs高于對(duì)照組(P<0.05),PI、RI低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后CVR、Vs、PI、RI比較

2.4 2組患者治療前后血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比較 治療前2組血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2組血清ET-1、vWF水平下降(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平升高(P<0.05),且觀察組血清ET-1、vWF水平低于對(duì)照組(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比較

3 討論

近年來(lái),隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化及工作、生活節(jié)奏的加快,以腦梗死為代表的腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢(shì),發(fā)病年齡也趨向年輕化。多數(shù)存活的腦梗死患者會(huì)發(fā)生偏癱、肢體麻木、語(yǔ)言障礙等后遺癥,生命質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[7,9-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死屬“卒中”“中風(fēng)”等范疇,《景岳全書》記載“凡非風(fēng)卒倒等證,無(wú)非氣脫而然”,認(rèn)為氣虛是導(dǎo)致中風(fēng)的重要因素;《醫(yī)林改錯(cuò)》中也有“無(wú)論外感、內(nèi)傷,……所傷者無(wú)非氣血”的記載,認(rèn)為氣虛血瘀是中風(fēng)發(fā)病的根本?；颊邭馓搫t無(wú)力推血運(yùn)行,致血行不暢,久而生瘀,瘀血瘀阻腦絡(luò)而發(fā)為中風(fēng)、偏癱等癥狀,治以益氣活血、祛瘀通絡(luò)為主[12]。逐瘀活血湯是我院在缺血性腦血管疾病的長(zhǎng)期臨床治療中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方,由黃芪、丹參、桃仁、紅花等11味中藥組成,本方重用黃芪旨在補(bǔ)益元?dú)?使氣旺而血行,丹參、桃仁、紅花、赤芍可活血化瘀通絡(luò),川芎為血中之氣藥,行氣開(kāi)郁,活血化瘀,以達(dá)到氣行則血行的治療目的,當(dāng)歸可補(bǔ)血活血,使活血而不傷血;地龍、雞血藤可通經(jīng)活絡(luò),使氣血周行全身,僵蠶可散結(jié)化瘀,全蝎可祛風(fēng)止痛。全方配伍,可益氣升陽(yáng),活血化瘀通絡(luò),標(biāo)本兼治,治療腦梗死氣虛血瘀證具有較好療效。

溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的中醫(yī)外治方法,這種治療方法由表及里,溫經(jīng)通絡(luò),調(diào)理氣血,可大大增強(qiáng)針刺的強(qiáng)度,具有操作簡(jiǎn)單、安全高效、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì),成為醫(yī)患雙方均樂(lè)意接受的治療方法[13-14]。溫針灸治療將針刺和熱傳導(dǎo)作用有機(jī)地結(jié)合起來(lái),更有利于改善局部微循環(huán),促進(jìn)機(jī)體康復(fù),文獻(xiàn)研究表明溫針灸應(yīng)用于腦梗死的治療,可有效促進(jìn)肢體功能恢復(fù),操作簡(jiǎn)便,無(wú)不良反應(yīng),尤其適于基層醫(yī)院應(yīng)用[15-16]。本研究所選百會(huì)穴位于巔頂部,為手足之陽(yáng)經(jīng)、督脈及足厥陰肝經(jīng)交匯之穴,針刺該穴可調(diào)和腦部陰陽(yáng),平衡腦內(nèi)氣血,開(kāi)竅醒神,在神志疾病、頭部病變的治療中廣泛應(yīng)用;血海為十二經(jīng)之海,針刺該穴可調(diào)節(jié)全身氣血和臟腑功能,化瘀通絡(luò),與關(guān)元穴配伍可通調(diào)氣血,以使患者周身氣血充足;曲池屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),具有祛風(fēng)、化痰、熄風(fēng)作用,對(duì)于外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)所致的各種疾病均有較好的療效;足三里穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng),具有健脾益氣扶正之功效,脾胃健則氣血生化有源,對(duì)氣虛血瘀證中風(fēng)標(biāo)本兼治。針刺與具有溫經(jīng)通絡(luò)作用的艾灸完美結(jié)合進(jìn)一步增強(qiáng)了益氣活血通絡(luò)的療效。本研究結(jié)果表明,治療后觀察組中醫(yī)證候評(píng)分、NIHSS評(píng)分、FMA評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腦血管儲(chǔ)備改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明溫針灸聯(lián)合中藥逐瘀活血湯通過(guò)不同機(jī)制共同促進(jìn)腦梗死恢復(fù)期患者腦部微循環(huán)的改善和神經(jīng)功能的恢復(fù),改善腦血管的儲(chǔ)備功能,有效緩解患者的中醫(yī)證候。

研究表明,血管內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死發(fā)生的重要因素,NO和ET表達(dá)失衡是血管內(nèi)皮功能障礙發(fā)生重要原因[17-18]。ET主要表達(dá)與血管內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)的多肽類物質(zhì),是目前發(fā)現(xiàn)作用最強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間最久的縮血管物質(zhì);NO是一種血管舒張因子,可抑制白細(xì)胞和血小板聚集,促進(jìn)血管舒張,維持血管張力[19]。vWF可促進(jìn)血小板黏附,并可加重腦梗死患者神經(jīng)細(xì)胞損失,其血液含量與血管內(nèi)皮功能障礙正相關(guān)[20]。IGF-1是一種神經(jīng)生長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)因子,可保護(hù)缺血的神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)血管再生,對(duì)神經(jīng)組織的再生、分化、功能具有有益的調(diào)節(jié)作用[21]。BDNF也是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,可刺激神經(jīng)元和神經(jīng)纖維存活,誘導(dǎo)神經(jīng)組織再生,改善神經(jīng)組織的可塑性[22]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組血清ET-1、vWF水平低于對(duì)照組(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平高于對(duì)照組(P<0.05),表明溫針灸聯(lián)合中藥逐瘀活血湯有利于改善血管內(nèi)皮功能障礙,促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌,這也可能是聯(lián)合治療方案緩解中醫(yī)證候、改善腦組織血液循環(huán)、提高神經(jīng)功能的重要機(jī)制。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合逐瘀活血湯可改善血管內(nèi)皮功能障礙,促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌,有效緩解中醫(yī)證候、改善腦組織血液循環(huán),提高神經(jīng)功能,治療腦梗死恢復(fù)期效果顯著。本研究不足之處在于納入病例數(shù)量較少,所得結(jié)果需要增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證,其具體治療機(jī)制和作用靶點(diǎn)也需要進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：無(wú)。